LAPORAN ASUHAN PERSALINAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA
G1P0A0 STASE MATERNITAS DI RUANG VK BERSALIN RSUD Dr. H.
MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :

SRI HERVIATI

1614901110194

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN

BANJARMASIN, 2016
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PENGKAJIAN FASE INTRAPARTUM)

Tanggal masuk : 09-03-2017 Jam masuk : 22.00 WITA

Ruang/Kelas : VK Kamar No. :-
Pengkajian tanggal : 09-03-2017 Jam : 22.10 WITA

1. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.S Nama suami pasien : Tn. A
Umur : 28 tahun Umur : 25 tahun
Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pramuka Alamat : Jl. Pramuka
Status perkawinan : Kawin Lama menikah : 1 tahun
Diagnosa medis : G1P0A0, Aterm
impartum kala II
lama.
No. Register : 3383xx

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut/hari Lamanya : 7 hari
HPHT : 18-06-2016 Keluhan : mules, keluar lendir
bercampur darah
sejak sore tadi
 b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan KomplikasiNifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Peno Penyuli Laseras Infeksi Perdara Jenis BB Pj
Kehamilan Long t i han

- - - - - - - - - - - - -

c. Genogram:

= perempuan

= laki-laki

= pasien
----- = tinggal serumah
d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 38 minggu Taksiran persalinan: 23-03-2017,
klien rujukan dari klinik bersalin.
2) Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal 09-03-2017 jam 16.00 WITA(teratur)
Interval : 3x20 dalam 25 detik
Kekuatan sedang
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis :lendir bercampur darah
Jumlah: sedikit
4) Periksa dalam
Jam : 20.30 WITA
Oleh : Bidan
Hasil : pembukaan lengkap, selaput ketuban (+), presentasi
kepala, titik penunjang ubun-ubun kecil, bidang hodge III.
5) Kala Persalinan
a) Kala I
Klien mengatakan keluar air sejak jam 16.00 wita tanggal 09-
03-2017, VT : 2 cm, ketuban (-), lalu dibawa ke klinik bidan
 dan dilakukan lagi pemeriksaan pada jam 20.30 pembukaan
lengkap kepala hodge 3 + mengedan kurang lebih 45 menit
tidak ada kemajuan lalu dirujuk ke rumah sakit ansari saleh
Banjarmasin.
 Mulai persalinan : Tgl 09-03-2017
 Lama kala I : 8 jam
 Pengobatan yang didapat : infus RL drip MgSO4
28tpm
b) Kala II
 Mulai persalinan : Tgl 09-03-2017
 Lama pengeluaran janin : 10 menit
 Lama kala II : 3 jam dari jam 20.30-23.23 wita
 Pengobatan yang didapat: infus RL
 Penyulit : ibu tidak ada tenaga untuk
mengedan
 Cara mengatasi : memberikan teh hangat, motivasi.
 Keadaan bayi : baik
 Lahir tanggal : 09-03-2017 jam 23.23 WITA
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Apgar skor : 6, 7, 8
 Perinium : episiotomi
c) Kala III
 Mulai : 09-03-2017 jam 23.30 wita.
 TFU : 1 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : baik
 Lama kala III : 8 menit
 Cara kelahiran plasenta : spontan
 Kotiledon : lengkap
 Selaput : lengkap
 Perdarahan selama persalinan : 300 cc
 Pengobatan yang didapat : oksitosin 10 ui.
d) Kala IV :
 Keadaan umum : baik
 Tanda vital : TD: 110/90 mmHg, Suhu: 36,5𝑜 C,
N: 82 x/mnt R: 23x/menit
  TFU : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : lemah
 Perdarahan : tidak
 Perineum : episiotomi
6) KeadaanBayi
a) BB : 2800 gram
b) PB : 49 cm
c) Pusat : baik
d) Perawatan tali pusat
Tidak diberikan apa-apa, hanyar dibalut dengan kasa steril
e) Anus : berlubang
f) Suhu : 36,5𝑜 C
g) Lingkar kepala : 33 cm
e. Rencana Perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : ibu paham dan mengerti cara merawat payudara
 Perineal care : ibu mengerti dan paham cara merawat perineal
 Nutrisi : ibu mengerti tentang asupan nutrisi yang
dibutuhkan
 Senam nifas : ibu mengerti dan paham tentang senam nifas
 KB : ibu mengerti dan paham tentang KB
 Menyusui : ibu mengerti dan paham tentang menyusui bayi
2. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien tidak menggunakan pil KB
3. RiwayatKesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : hipertensi
 Pengobatan yang didapat : nifedifine
 Riwayat penyakit keluarga: hipertensi
4. Aspek Lingkungan
Lingkungan eksternal dan pengaruhnya :suasana yang terlalu banyak
pasien yang ingin melahirkan sedikit mengganggu ketenangan pasien
5. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual : tidak ada masalah di aspek
psikospiritual pasien dan pasien merasa ansietas karena ini adlah
persalinan anak pertamanya.
6. Aspek sosio cultural
Keluarga pasien hadir untuk mendampingi persalinan (ibu pasien),
tindak ada masalah dipembiayaan.
7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: 3x/hari
 Nafsu makan : baik
 Jenis makanan rumah : masakan banjar
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : 6-7x/hari
 Warna : jernih
 Keluhansaat BAK : tidak ada
BAB
 Frekuensi :1x/hari
 Warna : kuning kecoklatan
 Bau : normal
 Konsistensi : sedikit
 Keluhan : tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : 2x/hari
 Sabun : ya
Oral Higyene
 Frekuensi : 1x/hari
 Waktu : pagi setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : 3x dalam seminggu
 Shampo : ya
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur : 7-9jam/ hari, siang : kadang-kadang, malam: 7-
9jam
 Kebiasaan sebelum tidur: nonton tv
 Keluhan : tidak ada
 e. Pola aktifitas dan latihan
Pasien sering bersih-bersih rumah, jarang olahraga.
f. Pola KebiasaanYeng Mempengaruhi Kesehatan
Pasien tidak meroko, minuman keras, atau obat-obatan.
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaanumum : baik
Kesadaran : Composmentis 4, 5, 6
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 82x/menit,
Respirasi : 23x/menit
Suhu : 36,7oC
Berat badan : 42 kg TB : 150 cm

a. Kepala
 Bentuk : Normal
 Keluhan : tidak ada
b. Mata
Tidak ada masalah yang berarti dalam keadaan mata pasien.
c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada cuping hidung
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi lengkap, tidak ada gangguan menelan.
e. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar
 Areola mammae : meleber
 Papilamammae : menonjol
 Colostrum : keluar, warna kekuningan
f. Pernafasan
Dada simetris, pernapasan normal, tidak ada gangguan di saluran
pernapasan.
g. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical 82 x/mnt, irama jantung sinus ritme
h. Abdomen
Abdomen pasien dalam batas normal setelah melahirkan.
i. Genitourinary
 Penium ada bekas episotomi, TFU : 2 jari di bawah pusat. Kontraksi
berkurang
j. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, wana kulit tidak pucat, tidak
ada kesulitan dalam bergerak.
9. Pemeriksaan Penunjang
Pasien tidak membawa hasil USG, perawat tidak mengetahui presentasi
dari hasil lab pasien.
ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 09-03-2017 Data Subjektif: Krisis situasi (proses persalinan) Ansietas (kala I)
22.15  Klien mengatakan cemas terhadap persalinan yang akan dilakukan
Data Objektif
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bertanya-tanya tentang proses persalinan.
 TTV : TD : 110/90 mmHg
N : 89 x/menit
R : 25 x/menit
T : 37oC
 L1 : 3 jari dibawah prx.
TFU: 30 cm
 L2 : Pu-Ka
 L3 : Presentasi Kepala
 L4 : Divergen

2. 22.20 Data Subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan

 Klien mengatakan nyeri
Data Objektif (kala I dan II)
 Klien tampak meringis
P : Nyeri ketika his
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: perut menjalar ke pinggang
S : Skla nyeri 4 (berat)
T : terus menerus
 3 23.20 Data Subjektif: Episiotomi Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri daerah perinium
Data Objektif
 Klien tampak meringis
P : Nyeri ketika bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: perinium
S : Skla nyeri 5 (sedang)
T : kadang-kadang
4 23.30 Faktor resiko: Terbukanya jalan mikroorganisme Risiko infeksi
Prosedur invasif : espisiotomi
5. 23.35 Data Subjektif : Lemahnya kontraksi uterus Resiko
 Klien mengatakan sakit pada perut perdarahan
Data objektif :
 Tampak keluar darah dari vagina
 Uterus 3 jari di bawah pusat
 Uterus teraba lemah
 TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
R : 19 x/menit
T : 36,5oC
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (proses persalinan)
2. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
3. Nyeri akut b.d episiotomi
4. Risiko infeksi b.d terbukanya jalan mikroorganisme.
5. Resiko perdarahan b.d lemahnya kontraksi uterus.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00146 1. Ansietas NOC: NIC: 1. Pasien memahami dan mengerti
berhubungan  Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan perubahan psikologis dan fisiologis pada
dengan krisis  Anxiety level kecemasan) persalinan
situasi  Coping 1. Berikan informasi tentang perubahan 2. Mengetahuai penyebab ansietas
(proses Setelah dilakukan asuhan psikologis dan fisiologis pada persalinan 3. Dapat mempengaruhitekanan darah dan
persalinan) keperawatan selama 1x15 menit 2. Kaji tingkat dan penyebab ansietas nadi
diharapkan ansietas pasien berkurang 3. Pantau tekanan darah dan nadi sesuai 4. Pasien akan merasa tenang setelah
dengan kriteria hasil: indikasi mengungkapkannya
 TTV dalam batas normal 4. Anjurkan klien mengungkapkan 5. Mengurangi
 Pasien dapat mengungkapkan perasaannya ansietas pada pasien
perasaan cemasnya 5. Berikan lingkungan yang tenang dan
 Lingkungan sekitar pasien tenang nyaman untuk pasien
dan kondusif

2. 00256 2. Nyeri NOC: NIC: 1. Mengetahui tingkat karakteristik nyeri

persalinan  Pain LevelNy Pain management 2. Derajat nyeri dapat mempengaruhi
berhubungan  Pain control 1. Kaji karakteristik dan skala nyeri tanda-tanda vital
dengan  Control level 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Meringankan atau mengurangi nyeri
dilatasi Setelah dilakukan tindakan 3. Ajarkan menajemen nyeri relaksasi dan sampai pada tingkat kenyamanan.
serviks keperawatan diharapkan nyeri distraksi 4. Posisi yang nyaman dapat mengurangi
berkurang dalam waktu 3x24 jam 4. Berikan posisi yang nyaman rasa nyeri
dengam criteria hasil:
1. klien mampu mengontrol nyeri Analgesic administration
2. melaporkan bahwa nyeri Kolaborasi dalam pemberian anlgetik.
berkurang
3 00132 Nyeri akut b.d NOC: NIC: 1. Mengetahui tingkat karakteristik nyeri
episiotomi  Pain LevelNy Pain management 2. Derajat nyeri dapat mempengaruhi
 Pain control 1. Kaji karakteristik dan skala nyeri tanda-tanda vital
 Control level 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Meringankan atau mengurangi nyeri
Setelah dilakukan tindakan 3. Ajarkan menajemen nyeri relaksasi dan sampai pada tingkat kenyamanan.
keperawatan diharapkan nyeri distraksi 4. Posisi yang nyaman dapat mengurangi
berkurang dalam waktu 3x24 jam 4. Berikan posisi yang nyaman rasa nyeri
dengam criteria hasil:
1. klien mampu mengontrol nyeri Analgesic administration
2. melaporkan bahwa nyeri Kolaborasi dalam pemberian anlgetik.
berkurang

4 00004 Resiko infeksi NOC: NIC: 1. Tingkat infeksi dapat mempengaruhi

berhubungan  Knowledge: infection control Infection control (kontrol infeksi) TTV
dengan  Risk control 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Mengetahui adanya infeksi
terbukanya
Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji tanda-tanda infeksi 3. Mencegah terjadinya infeksi dari
pintu masuk
mikroorganism keperwatan diharapkan infeksi 3. Bersihkan lingkungan dan gunakan lingkungan
tidak terjadi dengan kriteria hasil: selalu tekhnik aseptik ketika 4. Mencegah terjadinya infeksi silang
e
1. Klien bebas dari tanda dan bersentuhan dengan klien 5. Mencegah bersarangnya kuman
gejala infeksi 4. Batasi jumlah pengunjung karena lembab.
2. Menunjukkan perilaku hidup 5. Anjurkan klien menjaga kebersihan
area kemaluan
5 00028 Resiko NOC: NIC: 1. Mencegah terjadinya resiko
perdarahan b.d  Blood lose severity Bleeding precaution pendarahan
lemahnya  Blood kougulation 1. Kaji TTV 2. mengetahui pengeluaran darah.
komtraksi 2. Observasi perdarahan
Kriteria Hasil:
uterus
1. Kehilangan darah yang terlihat
2. TTV dalam batas normal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis/ 09-03-2017
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 22.30 00146 1. Meberikan informasi tentang 1. Pasien memahami informasi yang dijelaskan perawat
perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan 2. Pasien masih merasa cemas
3. TD: 130/90
2. Mengkaji tingkat dan penyebab ansietas mmHg
3. Memantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi N : 85 x/menit
4. Menanjurkan pasien mengungkapkan perasaannya R : 22 x/menit
5. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk T : 36,5oC
pasien 3. Pasien mau mengungkapkan perasaannya
4. Pasien merasa sedikit tenang
2. 22.35 00256 1. Mengkaji karakteristik dan skala nyeri 1. P : Nyeri masih dirasakan pasien
2. Mengobservasi tanda- tanda vital Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
3. Mengajarkan menajemen nyeri relaksasi dan distraksi R : perut menjalar ke pinggang
4. Memberikan posisi yang nyaman S : 4 nyeri berat
T : Nyeri ± 5 Menit
2. TD: 130/90 mmHg
N : 85 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
3. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi dan distraksi
4. Posisi pasien berbaring miring kiri
3 23.25 000132 1. Mengkaji karakteristik dan skala nyeri 1. P : Nyeri ketika bergerak
2. Mengobservasi tanda- tanda vital Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
3. Mengajarkan menajemen nyeri relaksasi dan distraksi R : perinium
4. Memberikan posisi yang nyaman S : 5 nyeri sedang
 T : Nyeri ± 5 Menit
2. TD: 110/90 mmHg
N : 85 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
3. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi dan distraksi
4. Posisi pasien telentang
4 23.40 00004 1. Mengkaji tanda tanda vital 1. TTV : TD: 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, R : 19 x/menit, T
2. Mengkaji tanda-tanda infeksi : 36,5oC
3. Membersihkan lingkungan area klien 2. Tidak adanya tanda-tanda infeksi: dolor (-), kalor (-), rubor (-
4. Memberikan pengertian kepada klien untuk bisa membatasi ), tumor (-), perubahan fungsio laesa (-).
jumlah pengujung 3. Area klien bersih dari barang-barang kotor dan tidak terpakai
5. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan daerah kemaluan 4. Klien mengerti agar pengunjung bisa dibatasi
5. klien memahami untuk menjaga kebersihan daerah
kemaluan.
5 23.45- 00028 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. TTV : TD: 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, R : 19 x/menit, T
02.00 2. Mengobservasi perdarahan : 36,5oC
wita 2. Tidak terjadi perdarahan.
EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: kamis/09-03-2017
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O)
NANDA
1. 23.00 00146 Pasien Pasien terlihat Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan
mengatakan tenang 1. Meberikan informasi tentang
cemasnya TD: 130/90 perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan
berkurang mmHg 2. Mengkaji tingkat dan penyebab ansietas
N : 85 x/ 3. Memantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi
menit 4.Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaannya
R : 22 x/ 5. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk
menit pasien
T :36,5oC

2. 23.05 00256 Pasien Pasien tampak Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
mengatakan meringis 1. Mengkaji karakteristik dan skala nyeri
masih terasa 2.Mengobservasi tanda- tanda vital
nyeri 3. Mengajarkan menajemen nyeri relaksasi dan distraksi
4. Memberikan posisi yang nyaman

3 23.40 00132 Pasien Pasien nampak Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
mengatakan meringis 1. Mengkaji karakteristik dan skala nyeri
masih nyeri 2.Mengobservasi tanda- tanda vital
3. Mengajarkan menajemen nyeri relaksasi dan distraksi
4. Memberikan posisi yang nyaman
4 23.45 00004 Pasien Tidak adanya Masalah teratasi sebagian Intervensi di dilanjutkan
mengatakan kemerahan 1. Mengkaji tanda tanda vital
tidak ada tidak teraba panas 2. Bersihkan lingkungan area klien
panas TD: 110/70 3. Berikan pengertian kepada klien untuk bisa membatasi
didaerah mmHg jumlah pengujung
kemaluan N : 83 x/menit 4. Menjaga kebersihan daerah kemaluan.
R : 18 x/menit
T : 36,5oC

5 24.00 00028 Klien TD: 110/70 Masalah beum teratasi Intervensi dilanjutkan:
mengatakan mmHg 1. Kaji TTV
masih keluar N : 83 x/menit 2. Observasi perdarahan
darah R : 18 x/menit
T : 36,5oC
 Banjarmasin, Maret 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(..........................................) (..............................................)