UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
(PENGKAJIAN FASE POST PATRUM)

Tanggal masuk : 31-08-2017 Jam masuk : 13.50 WITA

Ruang/kelas : Nifas/III Kamar No. : B5
Pengkajian tanggal : 01-08-2017 Jam : 17.30 WITA

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. W
Umur : 41 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Angsau
Status perkawinan : menikah
Diagnosa Medis : P4A0 + Oligohidromnion + MOW
Tanggal Masuk Rs : 31-08-2017

2. Identitas penanggung jawab

Nama suami : Tn. S
Umur : 46 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : Angsau
B. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada bagian perut nyeri
seperti di tusuk-tusuk, dan hilang timbul nyeri bertambah ketika bergerak,
terdapat luka Post operasi SC dengan panjang ± 10 cm yang tertutup kassa,
pasien mengatakan takut untuk bergerak, takut untuk makan dan minum.
C. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
Tipe persalinan saat ini SC,dengan oligohidromnion sekaligus melakukan
kontrasespsi mantap MOW. Tidak ada masalah pada saat prosedur SC yang
dilakukan. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, DM dan
penyakit menurun lain nya.

D. Keadaan Bayi
Bayi berjenis kelamin perempuan, dengan BBL 3100 gr dan PB 49 cm. pusat
bayi normal, perawatan tali pusat menggunakan kapas steril. Anus bayi
berlubang, suhu badan bayi 36,5oC dan tidak ada kelainan pada kepala.

E. Keadaan Psikologi Ibu

Pasien mengatakan bahagia dengan kehadiran anak ke 4 nya.

F. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dan tidak pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan di keluarga, seperti
hipertensi, asma dan penyakit keturunan lainnya.

H. Riwayat Ginekologi
Usia menarche pasien pada usia 15 tahun (2 SMP), siklus menstruasi teratur
dengan durasi kurang lebih 7 hari. Riwayat kelahiran P4A0, Pasien tidak
memiliki keluhan.

I. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien melaksanakan program KB suntik 3 bulan.

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah dan sulit untuk bergerak, kadang pasien juga
tampak meringis menahan nyeri, kadang-kadang pasien melidungi daerah
 bekas operasi dengan tangan. Kesadaran Compos mentis (GCS E4V5M6).
BB : 58 Kg dan TB : 151 cm

2. TTV
TD : 100/60 mmHg N : 87 x/menit
S : 36,0oC R : 18 x/menit

3. Pemeriksaan Penglihatan
Mata pasien tampak simetris, pasien dapat menggerakan bola mata
kesemua arah. Fungsi penglihatan normal dan pasien tidak memakai alat
bantu penglihatan. Konjungtiva tidak anemis dan sclera anikterik.

4. Pemeriksaan Pernafasan
Jalan napas pasien bersih, tidak ada sumbatan pada jalan napas. Pasien
tidak merasa sesak saat bernapas, pasien tidak menggunakan alat bantu
atau otot-otot pernapasan saat bernapas. Frekuensi napas 18x/menit.

5. Pemeriksaan jantung
Kecepatan denyut apical pasien 87x/menit, irama teratur, TD 100/60
mmHg. Pasien tidak mengeluh sakit dada.

6. Pemeriksaan Pencernaan
mulut pasien tampak kotor dan tercium bau saat berbicara. Mukosa
terlihat kering dan bibir pecah-pecah. Pasien tidak memakai gigi palsu
dan jumlah gigi lengkap.

7. Pemeriksaan Dada dan Axilla

Hanya terjadi sedikit pembesaran pada mammae pasien, daerah areolla
tampak menghitam, papilla mammae tampak menonjol, colostrum keluar
saat dilakukan pemencetan pada mammae. Tidak terjadi bendungan ASI
pada mammae pasien.

8. Pemeriksaan Abdomen
Terdapat linea negra dan striace albicans pada daerah abdomen, nyeri
tekan pada daerah abdomen. Tampak luka SC pada kuadran bawah
 abdomen, sayatan memanjang kira-kira sepanjang ± 10 cm. luka dibalut

dengan kassa steril dan hipapik. Pasien mengalami distensi abdomen dan
setelah dilakukan pembedahan pasien belum ada flatus. Fundus uterus
pasien berada 2 jari di bawah pusat. Kontraksi uterus terjadi kurang lebih
2 kali dalam 10 menit.

9. Pemeriksaan Perineum
Perineum utuh, tidak terlihat luka efisiotomi atau ruftur pada perineum.
Ada lokhia pada perineum. Lokhia berwarna merah, jumlah kurang lebih
300 cc/24 jam dan berbau amis. Tidak terjadi perdarahan.

10. Pemeriksaan Ekstremitas Atas

Tidak ada pembatasan gerak pada ekstrimitas atas dengan skala kekuatan
otot 5 (kekuatan penuh). Tidak ada edema. Turgor kulit sedang. Terdapat
infuse (RL 20 tpm) pada tangan sebelah kanan. CRT < 2 detik.

11. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

Pasien mengeluh kaki tidak dapat di gerakkan. Tidak terdapat edema,
turgor kulit sedang, terdapat kesulitan saat bergerak dikarenakan
kelemahan umum.

K. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
Saat dilakukan pengkajian pasien belum flatus dan belum ada
mengonsumsi makan. Pasien suka makan sayuran. Tidak ada alergi
atau pantangan terhadap makanan.

2. Pola eliminasi
a. BAK
Pasien tampak dipasang DC (dower catetter). Jumlah urin dari jam
08.00 sampai dilakukan pengkajian pada jam 17.30 kurang lebih
200 cc dan urin berwarna kuning gelap.
b. BAB
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan belum ada BAB
semenjak setelah dilakukan prosedur operasi.
L. Pola Personal Hygiene
1. Mandi
Semenjak ada di rumah sakit pasien menjaga kebersihan tubuh dengan
cara mandi setiap pagi namun setelah di lakukan tindakan operasi SC
pasien belum bisa mandi.

2. Oral hygiene
Setelah dilakukan prosedur operasi pasien belum melakukan oral hygiene,
tercium bau saat pasien berbicara.

3. Cuci Rambut
Pasien tidak pernah mencuci rambut ketika di rumah sakit.

Pola istirahat dan Tidur saat di rumah pasien tidur kurang lebih 6-7
jam/hari. Tidak ada keluhan tidur. Saat dirumah pasien mempunyai
kebiasaan ngemil dan minum susu sebelum tidur. Namun semenjak di
rumah sakit pasien mengatakan sering terbangun ketika tidur di malam
hari.

M. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal : 01-09-2017
Jam : 07.17 WITA
Para Result Ref Range
WBC 24,7* 4,0-10,0
Lymph# 1,8 0.8-4,0
Mid# 1,6* 0,1-0,9
Gran# 21,3* 2.0-7,0
Lymph % 7,4 %* 20,0-40,0
Mid % 6,5 % 3,0-9,0
Gran % 86,1 %* 50,0-70,0
HGB 12.0 g/dl 12,0-16,0
RBC 4,44 x 3.50-5,50
HCT 37,1 % 37,0-50,0
MCV 83,7 FL 82,0-95,0
MCH 27,0 Pg 27,0-31,0
MCHC 32,3 a/dl 32.0-36,0
RDW-CV 14,6 % 11,5-15,0
RDW-SD 45,6 FL 35,0-56,0
PLT 276 x 150,0-450,0
MPD 7,1 FL 7,0-11,0
PDW 15,7 15,0-17,0
PCT 0,195 % 0,108-0,282
HbsAg Negatif Negatif
Anti HbsAg Negatif Negatif
N. Terapi yang diperoleh

Rute
Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi Kontra Indikasi
Pemberian
Cefotaxim IV (injeksi) 2x1 gram Mengobati dan mencegah infeksi yang disebabkan Hipersinsitif terhadap cefotaxim atau
oleh bakteri sefalosporin lainnya.

Aitrain IV (injeksi) 3x1 mg Obat anti nyeri dan anti demam Kontraindikasi: Ibu hamil, wanita
menyusui, pasien dengan tekanan darah
rendah.
Vit C IV (injeksi) 3 x 1 mg Membantu menyembuhkan luka, mencegah kerusakan Hipersensitivitas terhadap komponen
sel, meningkatkan gusi dan gigi yang sehat, dan dalam sediaan.
memperkuat sistem kekebalan tubuh. Hal ini juga
membantu tubuh menyerap zat besi.
RL :D5 IV (infus) 20 tpm Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan
keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. sel hati, asidosis laktat

O. Analisa Data
No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 01 Agustus 2017/ 17.30 Subjektif : Agen cedera fisik (luka post SC) Nyeri akut (000132)
1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi.
O :Nyeri mulai timbul sesaat sesudah dilakukan operasi SC
P : timbul terutama ketika pasien bergerak.
Q : Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk
R : ketika nyeri datang pasien mengatakan nyeri menyebar
keseluruh bagian abdomen.
S : Skala nyeri 7 (berat)
T : nyeri dirasa hilang timbul
 Objektif :
1. Pasien juga tampak meringis
2. kadang-kadang pasien tampak melidungi daerah bekas operasi
dengan tangan.
3. Terdapat luka jahitan pada abdomen

2 1. Tampak terpasang DC Factor risiko : Risiko infeksi (00004)

2. Tampak luka SC Prosedur infasif dan trauma
jaringan
3 DS : - Pasien mengeluh kaki tidak dapat di gerakkan keengganan melakukan Hambatan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan takut bergerak karena khawatir luka pergerakan
jahitan nya terbuka
DO: - pasien terlihat kesulitan saat bergerak dikarenakan kelemahan
umum.
- Pasien tampak lemah dan sulit untuk bergerak
- Pasien terlihat hanya berbaring di tempat tidur

P. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post SC)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keengganan melakukan pergerakan
3. Risiko infeksi dengan factor risiko prosedur infasif dan trauma jaringan
Q. Perencanaan Keperawatan
Kode Diagnosa
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 000132 Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
SC), yang ditandai dengan keperawatan dalam 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. memberikan
DS : nyeri pasien berkurang dengan yang komperhensip meliputi informasi untuk
Pasien mengeluh nyeri pada daerah bekas criteria hasil : lokasi, karakteristik, awitan membantu
operasi. 1. Pasien tidak mengeluh nyeri dan durasi, frekuensi, kualitas, memudahkan
O :Nyeri mulai timbul sesaat sesudah pada daerah bekas operasi intensitas atau keparahan nyeri tindakan keperawatan
dilakukan operasi SC 2. Nyeri tidak timbul ketika dan factor presipitasinya.
P : nyeri timbul terutama ketika pasien pasien bergerak. 2. Observasi isyarat nonverbal 2. mengetahui tingkat
bergerak. 3. Pasien tidak merasa nyeri ketidaknyamanan, nyeri pasien dari
Q : Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk yang seperti ditusuk-tusuk ekspresi pasien.
R :nyeri pada bagian luka operasi pada 4. nyeri tidak menyebar Mandiri :
abdomen. keseluruh bagian abdomen 1. Kendalikan faktor lingkungan 1. lingkungan yang
S : Skala nyeri 5 (sedang) 5. Skala nyeri 4-6 (sedang) atau yang dapat mempengaruhi panas, gaduh dan
T : nyeri dirasa hilang timbul 1-3 (ringan) respon pasien terhadap sebagainya dapat
6. Pasien tidak meringis lagi ketidaknyamanan. mempengaruhi
DO : 7. Pasien tidak melindungi keadaan pasien yang
1. Pasien juga tampak meringis daerah operasi dapat berdampak
2. kadang-kadang pasien tampak melidungi pada rasa nyeri.
daerah bekas operasi dengan tanagan 2. Pastikan pemberian analgesia 2. mencegah
3. Terdapat luka jahitan pada abdomen terapi atau strategi bertambahnya rasa
nonfarmakologi sebelum nyeri yang dirasakan
melakukan prosedur yang pasien
menimbulkan nyeri.

Penyuluhan pada pasien/ keluarga:

Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (misalnya : teknik Membantu mengurangi
relaksasi dan distraksi, terapi nyeri dan meningkatkan
music, kompres hangat atau dingin, kenyamanan klien.
masase dan tindakan pereda nyeri
 lainnya.

2 00085 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan

keperawatan dalam 3x 24 jam
dengan keengganan melakukan
infeksi tidak terjadi dengan
pergerakan criteria hasil :
1. Ambulasi; kemampuan untuk 1. Agar pasien
1. Ajarkan pasien tentang dan
berjalan dari satu tempat pantau penggunaan alat bantu mengerti penting nya
ketempat lain secara mandiri mobilitas mobolitas
atau dengan alat bantu
2. Ajarkan dan bantu pasien 2. Agar tidak terjadi
2. Keseimbangan; kemampuan dalam proses berpindah cidera
untuk mempertahankan
keseimbangkan postur tubuh 3. Ajarkan pasien bagaimana 3. Agar nywri yg di
menggunakan postur dan rasakan tidak
3. Mobilitas; kemampuan untuk mekanika tubuh yang benar bertambah
bergerak secara terarah dalam pada saat melakukan aktiivtas
lingkungan sendiri dengan atau
tanpa alat bantu 4. Ajarkan tehnik ambulasi dan 4. Agar tidakterjadi
berpindah yang aman cidera
4. Performa berpindah;
kemmapuan untuk mengubah 5. Berikan penguatan positif 5. Dukungan perawat
selama aktivitas akan menambah
letak tubuh secara mandiri atau
semangat pasien
dengan alat bantu.

5. Pasien akan menunjukkan sikap

positif

3 00004 Risiko infeksi dengan factor risiko prosedur Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
infasif dan trauma jaringan, yang ditandai keperawatan dalam 3x 24 jam 1. Pantau tanda dan gejala infeksi 1. suhu yang meningkat,
dengan : infeksi tidak terjadi dengan (misalnya : suhu tubuh, denyut dapat menunjukkan
1. Tampak terpasang DC criteria hasil : jantung, penanpilan luka, suhu terjadinya infeksi
2. Tampak luka SC 1. Tidak terdapat tanda-tanda tubuh,lesi kulit, keletihan dan (culor)
infeksi (kulor, tumor, dulor, malaise).
rubor dan fungsio leasa) 2. Kaji faktor yang dapat 2. usia pasien dan
pada daerah pemasangan Dc meningkatkan reaksi terhadap kurangnya nutrisi
dan luka post SC. infeksi (usia dan nutrisi). dapat mempengaruhi
2. Luka kering dan membaik terjadinya infeksi.
3. Pantau hasil lab. 3. Risiko infeksi pasca
melahirkan dan
penyembuhan buruk
meningkat bila kadar
hemoglobin rendah
dan kehilangan darah
berlebihan.

4. Amati penampilan praktik 4. mencegah

hygiene personal untuk kontaminasi
melindungi terhadap infeksi. silang/penyebaran
organisme infeksius
Mandiri Mandiri :
1. Lindungi pasien terhadap 1. mencegah terjadinya
kontaminasi silang. proses infeksi
2. mencegah
2. Bersihkan lingkungan dengan kontaminasi
benar. silang/penyebaran
organisme infeksius.
3. Batasi pengunjung, jika perlu. 3. pengunjung yang
datang dapat
membawa organisme
infeksius karena telah
terpapar dengan
lingkungan luar
Penyuluhan untuk pasien/ keluarga
1. Instruksikan untuk menjaga 1. mencegah
hygiene untuk melindungi kontaminasi
tubuh terhadap infeksi. silang/penyebaran
organisme infeksius.
2. Ajarkan pasien teknik mencuci 2. mencuci tangan
tanagan yang benar. merupakan cara
terbaik untuk
mencegah
kontaminasi
silang/penyebaran
organisme infeksius.

Kolaborasi
Berikan terapi antibiotic, jika mencegah terjadinya
perlu. proses infeksi.
R. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal:Selasa, 01-08-2017

Nomor
Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 17.30 00132 Pengkajian :
1. Lakukan pengkajian nyeri yang 1. P: nyeri timbul terutama ketika pasien
WITA
komperhensip meliputi lokasi, bergerak.
karakteristik, awitan dan durasi,
Q : Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan factor R : nyeri pada bagian luka operasi pada abdomen.
presipitasinya. S : Skala nyeri 7 (berat)
T : nyeri dirasa hilang timbul.

2. Pasien tampak meringis, Kadang-kadang pasien

2. Observasi isyarat nonverbal tampak melidungi daerah bekas operasi dengan
ketidaknyamanan, tanagan.

Mandiri : Mandiri :
1. Kendalikan faktor lingkungan yang 1. Pasien mengatakan merasa sedikit nyaman
dapat mempengaruhi respon pasien dengan lingkungan yang tenang
terhadap ketidaknyamanan.

2. Pastikan pemberian analgesia terapi 2. Pasien dan keluarga mau di bimbing melakukan
atau strategi nonfarmakologi sebelum tekhnik relaksasi distraksi
melakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri.

Penyuluhan pada pasien/ keluarga:

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
 (misalnya : teknik relaksasi dan distraksi,
terapi music, kompres hangat atau dingin,
masase dan tindakan pereda nyeri lainnya.

2 17.35 1. Mengajarkan pasien tentang mobilisasi - Pasien belum mampu untuk berjalan dari satu
dan pantau penggunaan alat bantu tempat ketempat lain secara mandiri
mobilitas

2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam - Pasien belum mampu mempertahankan

proses berpindah
kemampuan untuk mempertahankan
keseimbangkan postur tubuh
3. Mengajarkan pasien bagaimana - Pasien belum mampu untuk bergerak secara terarah
menggunakan postur dan mekanika
tubuh yang benar pada saat melakukan dalam lingkungan sendiri
aktiivtas

4. Mengajarkan tehnik ambulasi dan - Pasien mampu untuk mengubah letak tubuh secara
berpindah yang aman mandiri miring kanan dan miring kiri

5. Berikan penguatan positif selama - Pasien menunjukkan sikap postif

aktivitas
3. 17.40 1. Pantau tanda dan gejala infeksi 1. TD: 100/60 mmHg
(misalnya : suhu tubuh, denyut jantung,
N: 87x/menit
penanpilan luka, suhu tubuh,lesi kulit,
keletihan dan malaise). R: 18x/menit
T: 36,0°C
2. Pasien berusia 41 tahun, pasien selalu
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan
menghabiskan porsi makan yang di berikan RS
reaksi terhadap infeksi (usia dan nutrisi).
 3. Pasien terpasang DC dan luka post SC tertutup
3. Amati penampilan praktik hygiene kassa pada pada kuadran bawah abdomen
personal untuk melindungi terhadap
infeksi.

Mandiri :
Mandiri
1. luka post SC tertutup kassa pada pada kuadran
1. Lindungi pasien terhadap kontaminasi
silang. bawah abdomen
2. lingkungan telah di bersihkan
2. Bersihkan lingkungan dengan benar.

3. Batasi pengunjung, jika perlu. 3. pengunjung telah di batasi

Penyuluhan untuk pasien/ keluarga Pasien dan keluarga mengerti dengan apa yg di
1. Instruksikan untuk menjaga hygiene sampaikan perawat
untuk melindungi tubuh terhadap
infeksi.
2. Ajarkan pasien teknik mencuci tanagan
yang benar.
S. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal:Selasa, 01-08-2017

Nomor
Jam Analisis Masalah Perencanaan
No. Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 20.30 - Pasien mengeluh  Pasien tampak Masalah belum Intervensi dilanjutkan
nyeri pada daerah
meringis teratasi - Kaji tingkat nyeri
bekas operasi.
 Pasien tampak - Observasi TTV
P: nyeri timbul
menahan perut - Atur posisi tubuh
terutama ketika
pasien bagian luka operasi - Manajemen nyeri
bergerak. (tehnik relaksasi dan
Q : Nyeri dirasa TD: 100/60 mmHg distraksi)
seperti ditusuk-tusuk
N: 87x/menit - Kolaborasi
R : nyeri pada bagian
luka operasi pada R: 18x/menit pemberian analgetik
abdomen. S : Skala T: 36,0°C
nyeri 7 (berat)
T : nyeri dirasa
hilang timbul.
2 20.39 00085 - Pasien mengatakan - Pasien belum mampu Masalah belum Intervensi dilanjutkan
masih takut untuk untuk berjalan dari teratasi
bergerak satu tempat ketempat
lain secara mandiri

- Pasien belum mampu

mempertahankan
 kemampuan untuk
mempertahankan
keseimbangkan postur
tubuh

- Pasien belum mampu

untuk bergerak secara
terarah dalam
lingkungan sendiri

- Pasien mampu untuk

mengubah letak tubuh
secara mandiri miring
kanan dan miring kiri

- Pasien menunjukkan
sikap postif
3. 16.30  Klien mengatakan - Pasien terlihat bersih Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan
tadi pagi menyeka - TD: 100/60 mmHg sebagian
badan nya dan N: 87x/menit
mengganti pakaian R: 18x/menit
nya T: 36,0°C
EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal:Rabu, 02-08-2017

Nomor
Jam Analisis Masalah Perencanaan
No. Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 21.30 - Pasien masih  Pasien tampak Masalah belum Intervensi dilanjutkan
mengeluh nyeri pada
meringis teratasi - Kaji tingkat nyeri
daerah bekas operasi.
 Pasien tampak - Observasi TTV
P: nyeri timbul
menahan perut - Atur posisi tubuh
terutama ketika
pasien bagian luka operasi - Manajemen nyeri
bergerak. (tehnik relaksasi dan
Q : Nyeri dirasa TD: 120/70 mmHg distraksi)
seperti ditusuk-tusuk
N: 72x/menit - Kolaborasi
R : nyeri pada bagian
luka operasi pada R: 20x/menit pemberian analgetik
abdomen. S : Skala T: 36,4 °C
nyeri 5 (Ringan)
T : nyeri dirasa
hilang timbul.
2 21.39 00085 - Pasien mengatakan - Pasien mampu untuk Masalah teratasi Intervensi di hentikan
sudah tidak takut berjalan dari satu
untuk bergerak tempat ketempat lain
secara mandiri

- Pasien mampu
mempertahankan
 kemampuan untuk
mempertahankan
keseimbangkan postur
tubuh

- Pasien mampu untuk

bergerak secara
terarah dalam
lingkungan sendiri

- Pasien untuk
mengubah letak tubuh
secara mandiri miring
kanan dan miring kiri

- Pasien menunjukkan
sikap postif
3. 21.30  Klien mengatakan - Pasien terlihat bersih Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan
tadi pagi menyeka TD: 120/70 mmHg sebagian
badan nya dan N: 72x/menit
mengganti pakaian R: 20x/menit
nya T: 36,4 °C
EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal:Kamis, 03-08-2017

Nomor
Jam Analisis Masalah Perencanaan
No. Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 09.30 - Pasien masih  Pasien tampak Masalah belum Intervensi dilanjutkan
mengeluh nyeri pada
meringis teratasi - Kaji tingkat nyeri
daerah bekas operasi.
 Pasien tampak - Observasi TTV
P: nyeri timbul
menahan perut - Atur posisi tubuh
terutama ketika
pasien bagian luka operasi - Manajemen nyeri
bergerak. (tehnik relaksasi dan
Q : Nyeri dirasa TD: 110/80 mmHg distraksi)
seperti ditusuk-tusuk
N: 92x/menit - Kolaborasi
R : nyeri pada bagian
luka operasi pada R: 22x/menit pemberian analgetik
abdomen. S : Skala T: 36,8 °C
nyeri 5 (Ringan)
T : nyeri dirasa
hilang timbul.
3. 09.30  Klien mengatakan - Pasien terlihat bersih Masalah teratasi Intervensi dihentikan
sudah bisa mandi TD: 110/80 mmHg
setelah dig anti N: 92x/menit
balutan anti air R: 22x/menit
T: 36,8 °C
 Pelaihari, Agustus 2017

Perseptor Akademik,
Perseptor Klinik

(..........................................) (..........................................)