Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN JAGA MINGGU, 9 AGUSTUS 2017

Supervisor Jaga: dr. Yusuf Aulia Rahman, Sp.PD

Tim Jaga: Amri/Neza/Dea/Bayu

NamaPasien : Ny. K

Usia : 08-03-1955/62 th

No. RM : 00.50.62.30

Pembiayaan : Mandiri BPJS

Alamat : Tanjung Bintang, Lampung Selatan

WAKTU KEGIATAN URAIAN


/JAM
9/8/2017 Pendaftaran di Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
12.30 WIB IGD dengan keluhan lemas 1 hari SMRS, sedang HD dan ingin
transfusi darah, Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)

PF:
TD: 100/90 mmHg, N 82x/menit, T 36oC, RR 20x/menit

9/8/2017 Pasienditerima Primary Survey


21.00 WIB di Kenanga Airway: Bebas
Breathing: Spontan dengan otot nafas tambahan,
26x/menit
Circulation: Nadi 56x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis KeluhanUtama
Pasien mengeluh lemas sejak 1 hari SMRS

RiwayatPenyakitSekarang
Os mengeluh lemas sejak 1 hari SMRS, os terlihat pucat.
Sebelumnya, os akan melakukan HD di RS. Urip
Sumoharjo namun ketika diperiksa darah Hb os 7,2 g/dl,
os tidak jadi HD. Kemudian os dirujuk ke RSAM untuk
dilakukan transfusi darah. Keluhan disertai sulit BAB,
BAK hanya 1x kemarin. Nafsu makan os menurun. Os
memiliki riwayat gagal ginjal sejak 4 tahun yang lalu.
Namun os baru dilakukan HD sejak 2 bulan yang lalu. Os
mengatakan BAK os sedikit namun setelah mendapat
obatdari IGD BAK os sudah banyak. Os mengeluhkan
bengkak pada seluruh tubuh os.

RiwayatPenyakitDahulu
Os memiliki Riwayat Sakit ginjal (+) on HD, sakit kuning
(-), sakit TBC paru (-), alergi (-), asthma (-), keganasan (-),
DM (-), HT (-)

RiwayatPenyakitKeluarga
DM(-), HT (+), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakitginjal
(-), sakitkuning (-), keganasan (-).

Pemeriksaanfisik TSS, GCS 15


TD: 130/70 mmHg, N 56x/m reg, RR 26x/m
menggunakan otot nafas tambahan, S 36,2oC.
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtivaanemis +/+, skleraikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka<ki, ekspansi ka=ki
P: Sonor -/-, redup -/-
A: vesikuler menurun-/+, ronki -/+, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordistidaktampak
P: ictus cordisterabapadaics 5 1 jari lateral
lineamidclavicularsinistra
P: batasjantungkananics 4 sternalisdekstra,
batasjantungkiriics 1 jari lateral lineamidclavicularsinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: cembung
ng,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 5x/menit
P: nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
P: timpani, shifting dullness (+) fluid wave (+)

Extremitas sup: edem +/+


Extremitasinf: edem +/+

Ringkasan:

Os mengeluh lemas sejak 1 hari SMRS, os terlihat pucat.


Sebelumnya, os akan melakukan HD di RS. Urip
Sumoharjo karena Hb os 7,2 g/dl, os tidak jadi HD.
Kemudian os dirujuk ke RSAM untuk dilakukan transfusi
darah. Keluhan disertai sulit BAB, BAK hanya 1x
kemarin. Nafsu makan os menurun. Os memiliki riwayat
gagal ginjal sejak 4 tahun yang lalu. Namun os baru
dilakukan HD sejak 2 bulan yang lalu. Os mengatakan
BAK os sedikit namun setelah mendapat obatdari IGD
BAK os sudah banyak.

PF:
TD: 130/70 mmHg, N 56x/menit, T 36,2oC, RR 20x/menit

Mata: Konjungtivaanemis +/+

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka<ki, ekspansi ka=ki
P: Sonor -/+, redup +/-
A: vesikuler menurun-/-, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
P: ictus cordisterabapadaics 5 1 jari lateral
lineamidclavicularsinistra
P: batasjantungkananics 4 sternalisdekstra,
batasjantungkiriics 1 jari lateral lineamidclavicularsinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: tampak cembung
A: BU (+) 5x/menit
P: nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
P: timpani, shifting dullness (+) fluid wave (+)

Extremitas sup: edem +/+


Extremitasinf: edem +/+

Masalah:
1. CKD grade V
2. Anemia sedang

Pengkajian:
1. Sesak, BAK kurang, edema anasarka
Ad. Pasien datang dengan keluhansesaknafassejak
1 hari SMRS. Sesakdirasakan semakin berat jika os
dalam posisi tidurdanringan jika os duduk. Selain
keluhan sesak, osmengeluhkan BAK sulit, namun
setelah mendapatobatdari IGD, BAK os
sudahlancar. Selain itu os juga mengalami bengkak
pada seluruh tubuh. Bengkak pertama kali muncul
pada kelopak
matalalukeekstremitasdankeseluruhtubuh.Os
pernah dirawat di kenanga beberapa minggu yang
laludengan CKD grade V dan sudah perna hterapi
HD 1 kali.

PadaPF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka<ki, ekspansi ka=ki
P: Sonor -/+, redup +/-
A: vesikuler menurun/+, ronki -/+, wheezing -/-

PF Abdomen :
I: tampak mendatar
A: BU (+) 5x/menit
P: nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
P: timpani, shifting dullness (+) fluid wave (+)

Extremitas sup: edem +/+


Extremitasinf: edem +/+

Dipikirkan : Efusi pleura dextra, asites,


edemaanasarkaecCKD grade V

Rdx/ elektrolit, albumin, protein total,


danrontgenthoraks

Rth/
Nonmedikamentosa
Pemasangan O2 nasal sungkup
Posisitidur di tinggikan
Pembatasancairan

Medikamentosa
Furosemid 1 amp ekstra

2. Anemiasedang
Os mengeluhkan lemas dan pusing. Os sudah
pernah terapi HD 1 kali.
Pada PF didapatkan
TD: 110/90 mmHg, N 85x/menit, T 36oC, RR
32x/menit
Konjungtivaanemis (+/+)
Hb: 7,3 g/dL

Dipikirkan: Anemiasedang

Rdt/ Rontgen Thorax

Rth/
Observasi TD
Perbaikannutrisi enteral
Jaga I Jaga II Jaga III Jaga IV

Amri Yusuf Neza Ukma Hafial Dea Gratia Putri Bayu Arief Hartanto