Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu

Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

SKRINING GIZI
Tabel 1. Formulir Screening Gizi MUST
Nama : Tn. Sk Tanggal 10 Mei 2017

Usia : 53 tahun BB / TB 64 kg /161 cm

Bangsal : Klinik Gizi BMI 24,69

No. RM :
LILA
Jenis Kelamin : Laki-laki

1 BMI pasien (kg/m2)

a. > 20 (> 30 obase) a. Skor 0

b. 18,5 – 20 b. Skor 1
c. < 18,5 c. Skor 2
2 Presentase penurunan berat badan secara
tidak sengaja ( 3 – 6 bulan yang lalu )

a. < 5%
b. 5 – 10 % a. Skor 0
c. > 10 % b. Skor 1
c. Skor 2
3 Pasien menderita penyakit berat dan atau
Skor 2
tidak mendapatkan asupan makanan > 5 hari

Total Skor 2

Keterangan :
Skor 0 = Resiko rendah dan perlu pengukuran ulang secara periodic
Skor 1 = Resiko sedang dan perlu pengukuran ulang setelah 3 hari
Skor ≥ 2 = membutuhkan segera asuhan gizi
BB ( kg )
BMI = 2
TB ( m )
1. Apabila BB tidak dapat dilakukan pengukuran dapat menggunakan LILA dengan ketentuan :
< 23.5 masuk ke dalam skor 1
> 23.5 masuk ke dalam skor 0
2. Apabila penurunan % berat badan tidak dapat diketahui maka dapat menggunakan observasi
ukuran pakaian ( baju terasa longgar ) maka masuk ke dalam skor 1
a. Pengertian penyakit berat adalah penyakit akut maupun kronis yang dapat menyebabkan
peningkatan kebutuhan zat gizi, penurunan asupan atau gangguan gastrointestinal yang
meliputiCKB, Post op mayor, Post op digestif, Penyakit dalam dengan komplikasi (CKD, DM,
KEP)

Kesimpulan : Pasien berisiko tinggi mengalami malnutrisi dan membutuhkan segera

proses asuhan gizi.
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu Kesehatan UMS

Nama Mahasiswa : Aulia Putri W

Jenis Kasus : Rawat Jalan
Penilaian/komentar dosen :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (initial) : Tn. Sk No RM : 02005069
Umur : 53 Tahun Ruang : Klinik Gizi
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk : 10 Mei 2017
Agama : Islam Tgl Kasus : 10 Mei 2017
Pekerjaan/Penghsila : - Alamat : Datar 03/02 Purwokerto
n
Pendidikan : Diagnosis :
Medis

Aktivitas fisik : Ringan Suku/Bangsa :

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Pusing
Riwayat Penyakit Hiper kolesterol
Dahulu
Riwayat Penyakit -
Keluarga
Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi
Sekarang/Diagnosis
medis

3. Riwayat Gizi
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Alergi/ pantangan -
terhadap bahan
makanan tertentu

Diet yang pernah

dijalankan

Kebiasaan makan Pola makan 1x - 2x sehari

Makanan pokok
Beras 1x/hari, nasi 1 ctg 100 gr, rata-rata/hari 100 gr
Talas 2x/sehari, cara pemasakan dikukus, 150 gr rata-rata/hari 43
gr
Suek 3x/seminggu, cara pemasakan dikukus, 150 gr rata-rata/hari
64 gr

Lauk hewani
-

Lauk nabati
Tempe 2x/sehari, cara pemasakan digoreng, 1 ptg 40 gr, rata-
rata/hari 12 gr

Sayuran
Labu siam 4x/minggu, cara pemasakan direbus 1 sdk sayur 15 gr,
rata-rata/hari 9 gr
Bayam 3x/mingu, cara pemasakan ditumis 1 mangkok 25 gr, rata-
rata/hari 11 gr
Wortel 4x/minggu, cara pemasakkan direbus dan ditumis 1 sdk
sayur 20, rata-rata/hari 12 gram

Buah
-

Lain-lain
Teh setiap hari = 9 gram
Gula pasir setiap hari = 3 sendok makan 45 gram

Makanan yang disukai

Suplementasi gizi

Cara pengolahan
makanan
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Gangguan fungsi Mual : -

gastrointestinal Muntah : -
Nyeri ulu hati : -
Anoreksia : -
Diare : -
Konstipasi : -
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Gangguan mengunyah: -
Gangguan menelan : -
Lain-lain: -

Perubahan berat
badan -

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
Berat badan (BB) : 64 Kg BB idaman/ideal : (161-100)
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

aktual : 61 kg
Tinggi Badan (TB) : 161 Cm 64
IMT : 2
(1,61)
: 24,69
Tinggi lutut : Cm Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut :

Rentang lengan : Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan :

Lingkar lengan atas : Cm %LLA :

(LLA)

Lingkar pinggang : Cm Rasio lingkar pinggang/pinggul :

Lingkar pinggul : Cm
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan anthropometri :
Status gizi pasien baik dibuktikan dengan IMT sebesar 24,69

B. Biokimia
Pemeriksaan Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/darah
Tanggal 10-05-2017
Gula Darah Puasa 212 mg/dL 74-106 Tinggi

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia :

Kadar gula darah puasa pasien tergolong tinggi, yaitu 212 mg/dL

C. Clinic/Fisik
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum Baik
Vital sign :
1. Tensi 170/100 mm/Hg
2. Respirasi x / menit
3. Nadi x / menit
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

o
4. Suhu C

Kepala/abdomen/ekstrimitas dll

Kesimpulan tatus gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik :

Kesan umum pasien baik dan tekanan darah pasien tinggi, yaitu 170/100 mmHg

D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :
Implementasi E(kkal) P(gr) L(gr) KH(gr)

Asupan 1051,0 31,1 7,2 220,1

AKG 2325 65 65 349

%Asupan 45,20 47,84 11,07 63,06

Kesimpulan berdasarkan FFQ

Persen asupan energi, protei, lemak, dan karbohidrat pasien tergolong kurang

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Tanggal : 10 Mei 2017
Diet RS :
Implementasi Energi Protein Lemak KH Na Cairan
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (ml)

Asupan Oral 1701,2 48,5 32,2 314,9
Asupan Enteral
Parrenteral
Kebutuhan 2047,5 65 56,875 318,905
% Asupan 83,08 74,61 56,61 98,74
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :
Persen asupan energi dan karbohidrat pasien tergolong baik, persen asupan protein
tergolong sedang dan persen asupan lemak pasien tergolong defisit.
Rata-rata jumlah asupan perhari menurut Depkes (2005):
Baik : 80 – 110%
Sedang : 60 – 79%
Kurang : < 59%

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang :

2. Terapi Medis :

Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan

tindakan Zat Gizi

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

NI 5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi karbohidrat sederhana berkaitan dengan gangguan
metabolisme karbohidrat dibuktikan dengan kadar gula darah puasa pasien tinggi,
yaitu 212 mg/dL
NI 5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi natrium berkaitan dengan adanya retensi natrium
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

dibuktikan dengan tekanan darah pasien yang tinggi, yaitu 170/100 mmHg

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :
1. Menurunkan kadar gula darah dalam batas normal
2. Mengontrol tekanan darah pasien dalam batas normal

2. Syarat/prinsip Diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan
tidak boleh diberikan) :
1. Energi diberikan cukup 30 kkal/kgBB yang bertujuan untuk mempertahankan
status gizi pasien yang sudah baik
2. Protein diberikan cukup 1 g/kgBB. Protein yang diberikan merupakan protein yang
memiliki nilai biologis tinggi, seperti daging sapi, daging ayam, dan telur
3. Lemak diberikan cukup 25% dari total kebutuhan nergi, karena pasien cenderung
mempunyai risiko terhadap penyakit cardiovaskuler, utamakan pemilihan lemak
MUFA dan PUFA. Kolesterol 250-300 mg/ hari
4. Karbohidrat diberikan dari sisa perhitungan protein dan lemak, yang berfungsi
3. sebagaiPerhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi
sumber energi
5. Pembatasan konsumsi karbohidrat sederhana, gula murni, dan gula alternatif
6. Natrium diberikan 1000-1200 mg/ hari karena tekanan darah pasien tinggi
7. Asupan serat dianjurkan 25 gram/hari dengan mengutamakan serat larut air yang
terdapatdalam buah dan sayur. Pemberian serat bertujuan untuk mengontrol
kadar gula darah pasien

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

Perhitungan Perkeni
Kebutuhan energi basal : 30 x65 : 1950 kkal
Koreksi usia (53 tahun) : 1950 x 5% : 97,5
Aktivitas (ringan ) : 1950 x 30% : 585
Koreksi bb : 1950 x 20% : 390
Total kebutuhan energi : 1950-97,5+585-390
: 2047,5 kkal
Protein : 1 x 65
: 65 gram x 4 : 260 kkal
25 x 2047,5
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

4. Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian :

Jenis Diet : NRGDM
Bentuk Makanan : Biasa
Cara pemberian : Oral (3x makan utama dan 2x makan selingan)

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Yang diukur Pengukuran Keterangan
Anamnesis Pusing Wawancara Hingga keluhan hilang

Antropometri BB dan TB Saat pasien datang Mempertahankan BB

pasien
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Biokimia GDP Pengukuran Menurunkan sampai

laboratorium saat batas normal
kontrol

Klinik/fisik Kesan umum, tensi, Pengukuran saat Menurunkan sampai

nadi, dan suhu pasien melakukan keadaan normal
kontrol

Asupan zat gizi E,P,L,KH Recall 24 jam %asupan mencapai

80%-100% dan sisa
makanan <20%

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan
Pembatasan asupan Menurunkan kadar Motivasi dan edukasi Sasaran: pasien
karbohidrat gula darah sampai tentang BM yang dan keluarga
atau mendekati boleh dikonsumsi dan Metode: diskusi
dan ceramah
keadaan normal dihindari serta
Media: lefleat
dibatasi kepada Waktu: 10-15
pasien menit

Pembatasan Natrium Menurunkan tekanan Contoh makanan

darah yang mengandung
natrium yang harus
dibatasi

Jam Hidanga Bahan Berat Energi Protei Lema KH (g)

n Makana (kkal) n (g) k (g)
n
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Jumlah total
Kebutuhan (Sesuai peritungan)
% jml total/kebutuhan