RSUD KOTA LANGSA DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS

Jln. Jend. A. Yani No.1

KOTA LANGSA NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
1/6

DITETAPKAN
Direktur RSUD Kota Langsa
PROSEDUR TETAP TANGGAL TERBIT :

dr. Herman I
PEMBINA TINGKAT 1 (IV/b)
NIP: 19630923 200003 1 001
PENGERTIAN Daftar Formulir rekam medis adalah : rincian nama-nama
formulir dalam berkas pasien rawat inap yang digunakan di
RSUD Kota Langsa .
TUJUAN 1. Sebagai alat komunikasi antar profesi yang berperan
dalam pelayanan kesehatan, misalnya antara dokter dan
perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
2. Sebagai catatan perencanaan pengobatan dan perawatan
yang akan diberikan kepada pasien serta
pelaksanaannya termasuk perkembangan pasien
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Langsa
Nomor 445/65/SK/2015 Tentang Penetapan Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa
1. Dalam rekam medis terdapat formulir yang harus diisi
oleh dokter dan perawat sesuai dengan kompetensi
PROSEDUR masing-masing profesi.
2. Adapun formulir yang digunakan di RSUD Kota langsa
adalah :
RSUD KOTA LANGSA DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS
Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
2/6

1 Cover Status rawat inap

2 Formulir IGD
3 Lembaran masuk dan keluar
4 Pengantar Rawat
5 Resume Medis
6 General Consent
7 Peraturan dan tata tertib
8 Daftra Masalah Rawat Inap
9 Pengkajian awal medis pasein rawat inap
10 Daftar Masalah/diagnosis
11 Pemeriksaan penunjang
PROSEDUR 12 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
13 Formulir edukasi pasien dan klg terintegrasi
14 Formulir Konsultasi
15 Form Laboratorium
16 Form Radiologi
17 Form EKG dan sejenisnya
18 Checklist orientasi pasien baru
19 Pengkajian awal Keperawatan pasien rawat inap
20 Pemantauan Harian pasien rawat inap
21 Surat pernyataan meninggalkan perawatan
22 Rencana dan tindakan keperawatan
23 Penilaian status fungsional (bersrkan penilaian bartel indeks)
24 Pengkajian resiko luka decubitus (berdsrkan skala Norton)
RSUD KOTA LANGSA DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS
Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
3/6

25 Formulir pemberian obat oral dan injeksi

26 Daftar pemberian therapi cairan / infus
27 Pemantauan pemberian cairan
28 Formulir transfer pasien untuk pemeriksaan diagnostik
29 Formulir transfer pasien antar ruang
30 Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri( plg paksa)
31 Keterangan pasien pulang
32 Catatan pasien pra operasi
33 site marking (penandaan operasi)
34 Daftar kelengkapan data pasien pra bedah (intra dan pasca operatif)
35 Formulir pra anastesia dan sedasi
36 ceklist keselamatan operasi/ tindakan invasif
37 Laporan pembedahan
38 Status anestesia
39 Catatan keperawatan pra operasi
PROSEDUR 40 site marking (penandaan operasi)
41 Catatan keperawatan post operatif (intra /pasca operatif)
42 Formulir pra anastesia dan sedasi
43 Checklist keselamatan operasi tindakan invasif
44 Laporan pembedahan
45 Status anestesia
46 Catatan kamar pemulihan
47 Form edukasi dan tindakan anestesi dan sedasi
48 Formulir Persetujuan tindakan kedokteran
49 Formulir Penolakan tindakan kedokteran
50 Formulir persetujuan tindakan kedokteran kemotherapy
51 Formulir Penolakan tindakan kedokteran kemotherapy
52 Form edukasi pemberian darah dan produk darah
53 Form persetujuan pemberian darah dan produk darah
54 Form penolakan pemberian darah dan produk darah
55 Form Persetujuan prosedur diagnostik radiologi
56 Form Penolakan prosedur diagnostik radiologi
57 Daftar hadir DPJP
RSUD KOTA LANGSA DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS
Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA
NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
4/6

58 Asuhan Gizi dewasa

59 Asuhan Gizi anak
60 Daftar therapy obat
61 Catatan pelaksanaan pemberian kemotherapy sitostatika
Pemantauan resiko jatuh pasien anak (12-18 Tahun)/Humpty
62 Dumpty
63 Form pindah RS
64 Penilaian resiko jatuh pasien dewasa (18-60 Tahun) dirawat inap
65 Form pelaksanaan pencegahan jatuh pasien dewasa
66 Penilaian resiko jatuh pasien Usia lanjut (60 Tahun keatas)
Form pelaksanaan pencegahan jatuh pasien usia lanjut (60 thn
67 keats)
68 Form Komplain dan saran
PROSEDUR
69 Surat keterangan kedokteran ttg sebab kematian
70 Laporan kronologis kematian
71 Lembaran Anamnesa Bedah Ongkologi
72 Lembaran pemeriksan jasmani
73 Lembaran Status Lokalis
74 Lembaran Ringkasan
75 Lembaran anamnesa Bedah Syaraf
76 Sambungan status praesens 1
77 Sambungan status praesens 3
78 Sambungan status praesens 5
79 Lembaran Ringkasan
80 Lembaran pemeriksaan tambahan
81 Lembaran lampiran operasi
82 Lembaran Anamnesa Bedah Digestif
83 Lembaran pemeriksan jasmani
84 Lembaran Status Lokalis
85 Lembaran Ringkasan
86 Lembaran Anamnesa Bedah Urologi
87 Lembaran pemeriksan jasmani
88 Lembaran Status Lokalis
89 Lembaran Ringkasan
RSUD KOTA LANGSA DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS
Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA
NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
5/6

90 Lembaran Anamnesa Bedah Anak

91 Lembaran pemeriksan jasmani
92 Lembaran Status Lokalis
93 Lembaran Ringkasan
94 Lembaran Anamnesa Bedah Orthopedi
95 Lembaran Pemeriksaan jasmani
96 Lembaran Status Lokalis
97 Lembaran Ringkasan
98 lembaran anamnesa Kandungan/gynekologi
99 Lembaran Pemeriksaan Gynekologi
100 Lembaran laporan Kuretase
101 Lembarab Anamnesa Tambahan
102 lembaran anamnesa Kebidanan/obstetri
103 Lembaran Pemeriksaan 1 Obstetri
PROSEDUR 104 Lembaran Persalinan
105 Lembaran Laporan Persalinan
106 Lembaran Ringkasan Persalinan
107 Lembaran Masa Nifas
108 Lembaran Grafik Ringk. Persalinan
109 Lembaran anamnesa Ilmu Kes. ANAK
110 Lembaran Lanjutan Anamnesa
111 Lembaran Pemeriksaan Jasmani 2 Anak
112 Lembaran Ringkasan
113 Lembaran Status Neorologis Bagian Saraf
114 Lembaran Anamnesa 1
115 Lembaran Pemeriksaan Fisik 1
116 Lembaran Fisik 3
117 Lembaran Anamnesa Penyakit Mata
118 Lembaran Pemeriksaan Jasmani mata
119 Lembaran Ringkasan
120 Lembaran anamnesa Penyakit Dalam
121 Lembaran Pemeriksaan Jasmani P.dalam
122 Lembaran Pemeriksaan Penunjang
123 Lembaran Ringkasan
RSUD KOTA LANGSA DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS
Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA
NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
6/6

124 Lembaran anamnesa THT

125 Lembaran Pemeriksaan Jasmani THT
126 Sambungan Pemeriksaan Jasmani khusus
127 Lembaran anamnesa Kulit/Kelamin
128 Lembaran Pemeriksaan Jasmani
129 Lembaran Ringkasan
130 Lembaran Anamnesa Paru/Pulmonologi
131 Lembaran Pemeriksaan Jasmani Paru
PROSEDUR 132 Lembaran ringkasan
133 Lembaran Anamnesa Bayi Baru Lahir
134 Lembaran Laporan Kelahiran Bayi 1
135 Lembaran Pemeriksaan Fisik
136 Lembaran pemeriksaan Penunjang
137 lembaran Ringkasan Bayi
138 Lembaran Pernyataan Membawa Plg Bayi
139 Lembaran Surat Kelahiran

1. Instalasi Rekam Medis

2. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Gawat Darurat