IDENTIFIKASI DAN

PELAPORAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DAN KNC
No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit : 01 April 2016
Halaman : 1/ 2
Puskesmas Sungai Abang Darmawansyah, S.K.M, M.Kes
Kakap NIP. 19751102 200012 1 002

1. Pengertian Merupakan proses verifikasi identitas pasien jika mengalami kejadian

kesalahan pemberian obat. Suatu proses penyampaian informasi jika
terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss untuk mencegas hal
tersebut terulang kembali.
2. Tujuan Pelaporan insiden kesalahan pemberian obat yang terjadi sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan dan pencegahan sesuai dengan
akar permasalahannya.
3. Kebijakan 1. Penanggung jawab apotek Kepala Puskesmas Sungai Kakap harus
mengindentifikasi insiden dan kesalahan pemberian obat yang
berpengaruh terhadap keselamatan pasien.
2. Penanggung jawab apotek Puskesmas Sungai Kakap harus melakukan
pelaporan insiden dan kesalahan dalam pemberian obat kepada
Kepala Puskesmas dan melakukan monitoring dan evaluasi.
3. Kepala Puskesmas Sungai Kakap harus melakukan tindakan perbaikan
dan pencegahan untuk mengurangi risiko yang mengancam
keselamatan pasien
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/ langkah- 1. Petugas di unit kerja farmasi yang menjumpai insiden dan atau kesalahan
langkah dalam pemberian obat untuk melengkapi laporan dalam waktu 2 x 24
jam, dalam lembar CAR/CAP.
2. Laporan ditujukan kepada Kepla Puskesmas Sungai Kakap Sub Bagian
Tata Usaha dan Pelaporan, dengan tembusan kepada Komite Penjamin
Mutu, dengan diketahui atasan langsung unit kerja terjadinya insiden dan
atau kesalahan pemberian obat.
3. Kepala unit kerja farmasi dan Kepala Puskesmas melakukan analisis
grading risiko
4. Jika hasil analisis grading biru atau hijau, lakukan investigasi sederhana
dan lakukan tindakan perbaikan dan pencegahan.
5. Jika hasil analisis grading kuning atau merah, lengkapi laporan dengan
surat permohonan dilakukan analisis akar permasalahan/Root Cause
Analisis (RCA).
6. Komite Penjamin Mutu menindaklanjuti laporan dengan melakukan re-
grading dan mengundang unit kerja terkait untuk melakukan analisis
akar permasalahan/Root Cause Analisis (RCA).

7. Komite Penjamin Mutu memberikan rekomendasi tindakan perbaikan

 dan pencegahan kepada Komite Keselamatan Pasien Puskesmas Sungai
Kakap.
8. Kepala Puskesmas Sungai Kakap memberikan feedback kepada unit
kerja tentang upaya perbaikan dan pencegahan terjadinya insiden dan
kesalahan pemberian obat.
7. Diagram alir
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Kepala Puskesmas dan Unit Farmasi.

10. Dokumen Terkait