PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMPANG PAJI KECAMATAN ELAR SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : UM.090/BOK/PLP/24/IV/2016

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zaun Apolonia Elisabeth
NIP : 19640402 198411 2 005
Unit Kerja : Puskesmas Lempang Paji

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam
POA/RAB telah disusun mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai
Timur.
Perhitungan anggaran tersebut telah dilakukan secara profesional, efisien, efektif, transparan dan dapat
dipertanggungjawabkan, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
Kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak dibawah
tekanan.

Lempang Paji, 28 April 2016

Kepala Puskesmas Lempang Paji

Zaun Apolonia Elisabeth

NIP: 19640402 198411 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMPANG PAJI KECAMATAN ELAR SELATAN

Nomor : Um.090/BOK/PLP/25/IV/2016
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth,
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur
Di
Borong

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan januari s/d Maret maka dengan ini kami
mengajukan permintaan uang Rp. 67.945.400,00 (Enam Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima
Ribu Empat Ratus Rupiah), sebagaimana RAB terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Lempang Paji, 28 April 2016

Kepala Puskesmas Lempang Paji

Kabupaten Manggarai Timur

Zaun Apolonia Elisabeth

NIP: 19640402 198411 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMPANG PAJI KECAMATAN ELAR SELATAN
LAPORAN REALISASI KEUANGAN PUSKESMAS LEMPANG PAJI
BULAN JANUARI S/D MARET TAHUN 2016

NO KEGIATAN ALOKASI REALISASI

SESUAI RAB (RP)