PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMPANG PAJI
KECAMATAN ELAR SELATAN

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : BOK/PLP/6.6/IV/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : Kepala Puskesmas Lempang Paji

2. Nama / Nip Pegawai Yang melaksanakan : Tarsisius Rajong
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : a.
b. Jabatan / Instansi : b. Pengelola SIKDA Puskesmas L. Paji
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c.

4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar laporan bulan Maret 2016

5. Alat Angkut Yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Lempang Paji
b. Tempat Tujuan : b. Dinas Kesehatan Kab. Manggarai Timur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 01 April 2016
c. Tanggal Harus Kembali : c. 02 April 2016
8. No. Pengikut : Nama : Tanggal Keterangan
Lahir
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran : Dana BOK DAK Non Fisik Anggaran 2016
a. Instansi : Puskesmas Lempang Paji
b. Akun :
10. Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Lempang Paji
Pada Tanggal : 01 April 2016
Kepala Puskesmas L. Paji

Zaun Apolonia Elisabeth

NIP: 196404021984112005
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan) : Lempang Paji
Ke (tempat Tujuan) : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 01 April 2016
Kepala Puskesmas Lempang Paji

Zaun Apolonia Elisabeth

Nip.19640402 198411 2 005

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 01 April 2016 Ke : Lempang Paji
Pada Tanggal : 02 April 2016
Mengetahui Mengetahui

Silvester O. Jehama Silvester O. Jehama

Nip: Nip.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) : Lempang Paji perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
Pada tanggal : 02 April 2016 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Lempang Paji Kepala Puskesmas Lempang Paji

Zaun Apolonia Elisabeth Zaun Apolonia Elisabeth

NIP: 19640402 198411 2 005 NIP: 19640402 198411 2 005

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaanya.