FORMULIR PENDAFTARAN PANITIA PELAKSANA

PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PKK-MABA FTP UB TAHUN 2017

1. Data Pribadi
Nama Lengkap : ............................................................... Foto
NIM : ............................................................... berwarna
3x4
Jurusan / Angkatan : ...............................................................
Jenis Kelamin : (L / P) pilih salah satu
Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Alamat Asal : ...................................................................................................
...................................................................................................
Alamat di Malang : ...................................................................................................
...................................................................................................
E-Mail : ...................................................................................................
Nomor HP / ID Line : ...................................................................................................
Motto Hidup : ...................................................................................................

2. Pengalaman Organisasi (Termasuk yang sedang diikuti saat ini)

Tahun Organisasi Jabatan

3. Pengalaman Kepanitiaan (Termasuk yang sedang diikuti saat ini)

Tahun Kepanitiaan Jabatan
4. Deskripsi Diri (Kelemahan dan Kelebihan)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

5. Motivasi Mengikuti Kepanitiaan PKK MABA FTP 2017

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

6. Pilihan Divisi (Silakan Pilih 2 Divisi dengan Skala Prioritas)

No. Pilihan Divisi *Lingkari Salah Satu
1. Ketua Pelaksana
2. Wakil Ketua Pelaksana 1
3. Wakil Ketua Pelaksana 2
4. Sekretaris Pelaksana
5. Bendahara Pelaksana
6. Acara (Co / Wa Co / Anggota)*
7. Dekorasi, Dokumentasi, dan Multimedia * (Co / Wa Co / Anggota)*
8. Transportasi, Akomodasi, dan Perlengkapan (Co / Wa Co / Anggota)*
9. Konsumsi (Co / Wa Co / Anggota)*
10. Pendamping (Co / Wa Co / Anggota)*
11. Kesehatan (Co / Wa Co / Anggota)*
12. Keamanan (Co / Wa Co / Anggota)*
7. Fasilitas Penunjang yang Dimiliki (Diperbolehkan Lebih dari 1)
Motor Tripod
Mobil Lainnya (sebutkan)
Kamera .....
Laptop .....

Dengan ini saya menyatakan memiliki komitmen yang tinggi dalam bergabung
dengan Kepanitiaan Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru Fakultas Teknologi
Pertanian (PKK MABA FTP) Universitas Brawijaya 2017 dan siap untuk menjalankan
amanah yang diberikan kepada saya dengan penuh kesadaran dan tanggung-jawab tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun. Jika dilain hari saya tidak melakukan hal yang saya
ungkapkan hari ini saya siap menerima sanksi.
Pernyataan di atas ditulis ulang
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Malang, ........................ 2017

Pendaftar

(................................................)
NIM.
Catatan :
 Diperbolehkan mengisi halaman baliknya jika halaman yang disediakan tidak
mencukupi
 ( * ) Wajib mengumpulkan portofolio desain (grafis, visual, atau fotografi) paling
lambat 1 jam sebelum screening ke pk2ftp2017@gmail.com dengan subjek
(NamaLengkap//OprecPKKMABAFTP2017//Portofolio) dan melakukan konfirmasi
ke CP atau dibawa pada saat wawancara buktik fisiknya (bisa melalui HP, laptop,
dan print out).
 Contact Person : Nadia - 085755242566
Ariska - 085856798079