CASE

LBP ec HNP

Pembimbing : dr. Hardhi Pranata, Sp. S, MARS

Disusun oleh :

Pratiwi Agustiyanti Soepratiknyo

11.2015.364

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kepaniteraan Neurologi

Rumah Sakit Bhakti Yudha

Periode 10 Oktober 2016 – 12 November 2016

 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS BHAKTI YUDHA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. NS

Umur : 49 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Karyawan swasta

Dirawat diruang : Cattelya A

Tanggal masuk : 19/10/2016

II. SUBJEKTIF

Auto dan allo anamnesis, tanggal : 19/10/2010 , pukul :08.30 WIB

Keluhan utama : Nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan nyeri pinggang sejak satu hari SMRS. Nyeri dirasakan pada
pinggang dan menjalar hingga ke paha kanan. Awalnya nyeri mulai dirasakan saat pasien
pulang ke rumah dengan berkendara motor, tetapi tidak menggunakan korset. Lalu nyeri yang
dirasakan semakin lama semakin bertambah hebat. Nyeri juga dirasakan memberat hingga
saat pasien ingin bangun dari duduk atau berdiri terlalu lama.
 Pasien juga memiliki riwayat penyakit yang sama satu tahun yang lalu dan pernah
dirawat di RS Bhakti Yudha. pasien pun merasa membaik setelah memakai korset lumbal.

Riwayat jatuh disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat menggunakan obat
nyeri lama tidak ada. Riwayat penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas disangkal oleh
pasien. Gangguan BAB, BAK dan ereksi disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit dengan keluhan yang sama 1 tahun yang lalu dan
sempat di rawat inap di RSBY dengan diagnosis LBP ec HNP.

Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat kejang (-), riwayat
stroke (-), riwayat alergi (-).

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kanker dalam keluarga (-)

Riwayat DM, HT, Jantung, Alergi obat dan Asma dalam keluarga disangkal

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi:

 Status ekonomi menengah dan baik

 Pasien memiliki pekerjaan sebagai maintenance pada sebuah perusahaan dan
sering mengangkat barang-barang berat
 Riwayat Alkohol (-), Merokok (-)

III. OBJEKTIF (Pada tanggal 07/07/2015)

1. Status generalis

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. GCS : E4V5M6

c. TD : 130/80 mmHg

d. Nadi : 78x / menit, reguler kuat angkat

e. Pernafasan : 22x / menit

f. Suhu : 37,1oC
 g. Kepala : normocephali,tidak tampak kelainan.

i. Mata : ptosis (-/-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik,simetris, pupil isokor, bulat, Ø 3mm/ Ø 3mm, RCL +/+ RCTL +/+

j. Tenggorokan : Tidak di periksa

k. Leher : tidak ada pembesaran KGB

l. Dada : Simetris saat statis dan dinamis, deformitas (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)

Jantung : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

m.Perut : Membuncit, supel, normotimpani, BU (+) normal,hepar

dan lien tidak teraba membesar.

n. Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

o. Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Edema (-/-)

2. Status neurologikus

a. Tanda rangsang meningeal

i. Kaku kuduk : negatif

ii. Laseque : negatif
iii. Kernig : negatif
iv. Brudzinski I : negatif

b. Neurologis

Pemeriksaan Saraf Kranialis

N I. (Olfaktorius) Kanan Kiri

Subjektif Normosmia Normosmia
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N II. (Optikus)
Tajam pengelihatan 1/60 (bedsite) 1/60 (bedsite)
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Celah mata Ptosis (-) Ptosis (-)
Pergerakan bola mata Baik Baik
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil
Besar pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflex terhadap sinar (+) (+)
Reflex konversi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex konsensual Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diplopia (-) (-)
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata (+) (+)
( kebawah-dalam )
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia (-) (-)
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas (+) (+)
N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus Orthoforia Orthoforia
Diplopia (-) (-)
N VII. (Fascialis)
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + (bisa menahan) + (bisa menahan)
Memperlihatkan gigi Simetris Simetris
Menggembungkan pipi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lidah bagian 2/3 Normal Normal
depan
NVIII.
(Vestibulokoklear)
Suara berisik + +
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus)
Perasaan bagian lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N X. (Vagus)
Arcus pharynx Simetris Simetris
Bicara (+) (+)
Menelan Normal Normal
Nadi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal

N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Normal Normal
c. Badan dan anggota gerak

1. Badan

a. Motorik

i. Respirasi : Spontan, simetris dlm keadaan statis dan dinamis.

ii. Duduk : Tidak dilakukan

iii. Bentuk columna verterbralis : Normal

iv. Pergerakan columna vertebralis: Tidak dilakukan

b. Sensibilitas

Taktil : positif

Nyeri : Tidak dilakukan

Thermi : Tidak dilakukan

Diskriminasi :Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik

Kanan Kiri

Pergerakan Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan

kelainan

Kekuatan 5555 5555

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi - -

b. Sensibilitas

Kanan Kiri
 + +
Taktil
+ +
Nyeri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi
+ +
Diskriminasi
+ +
Lokalisasi

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik

Kanan Kiri

Pergerakan Terbatas Terbatas

Kekuatan 5555 5555

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi - -

b. Sensibilitas

Kanan Kiri

(+) (+)
Taktil
+ +
Nyeri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi
+ +
Diskriminasi
+ +
Lokalisasi nyeri

4. Refleks
 Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Biceps + +

Triceps + +

Patella + +

Achilles + +

Dinding perut superfisialis Tidak dilakukan

Dinding perut Dalam Tidak dilakukan

Kremaster Tidak dilakukan

Refleks Patologis

Hoffman-Trommer - -

Babinski - -

Chaddock - -

Schaffer - -

Oppenheim - -

Tanda rangsang meningeal

Brudzinki I -

Brudzinki II, III Tidak dilakukan

Tes lasegue <70o (Nyeri) / <70 o (Nyeri)

Kernig >135 o / <135 o (Nyeri)

 Patrick +/+

Kontrapatrick +/+

d. Alat vegetatif

 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium Hasil Lab (19/10/2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,3 g/dl 12-18

Leukosit 6,7 ribu/mm3 5-10

Hematokrit 42 % 38-47

Trombosit 339 Ribu/mm 150-450

KIMIA DARAH

Ureum 18 mg/dl 10-50

Kreatinin 0,82 mg/dl 0,5 – 1,5

GULA DARAH SEWAKTU

Glucose Sewaktu <180
88 mg/dl

X- Foto Lumbosacral

Hasil:

Kelengkungan vertebra lumbal agak melurus.

Allignment baik, tak tampak listhesis

Densitas tulang-tulang vertebrae lumbal baik.

Tak tampak lesi litik, blastik, fraktur, maupun destruksi pada korpus dan pedikel.

Tampak spur formation di anterior L4-L5.

Facet joint tidak tampak berdegenerasi.

Foramina intervertebralis lumbalis tak tampak menyempit.

Jaringan lunak tak tampak kelainan

Kesan:Spondylosis lumbal

N.B: bila ada radikulopasti mohon MRI lumbal

Gambar1. X-foto lumbosacral AP/Lateral

MRI Lumbal

Hasil:

Lumbal MR memperlihatkan kelengkungan yangnormal dan tidak ada listhesis.

Intensitas signal bone marrow seluruh korpus vertebrae terlihat normal, tidak tampak formasi
osteofit dan tidak ada kompresi vertebrae.

Tidak terlihat penipisan diskus-diskunya, namun terlihat penurunan signal dan protusio
diskus L4-5nya. Yang menekan dural dan radix kanan pada foraminal root entry. Selain itu
terlihat hipertrofik faset dan penebalan ligamen flavum pada level tersebut. Ligamen
longitudinal posterior masih utuh dan tidak terlihat adanya material diskusnya intrakanal.
 Tidak ada perubahan signal flow cairan serebrospinal. Pedikel, lamina, dan prosesus
masih baik, demikian pula dengan komponen posterior lainnya.

Post gadolinium tidak memperlihatkan lesi fokal yang menyangat kontras di seluruh
diskovertebrae maupun intradural/intramedular.

Kesimpulan:

Lumbal spine memperlihatkan herniasi L4-5 yang menekan dural dan radix kanan, disertai
hipertrofi faset dan penebalan ligamen flavum pada level tersebut.

Gambar 2. MRI lumbal

V. RESUME
Pasien datang dengan nyeri pinggang sejak satu hari SMRS. Nyeri dirasakan pada
pinggang dan menjalar hingga ke paha kanan. Awalnya nyeri mulai dirasakan saat pasien
pulang ke rumah dengan berkendara motor, tetapi tidak menggunakan korset. Lalu nyeri yang
dirasakan semakin lama semakin bertambah hebat. Nyeri juga dirasakan memberat hingga
saat pasien ingin bangun dari duduk atau berdiri terlalu lama.
 Pasien juga memiliki riwayat penyakit yang sama satu tahun yang lalu dan pernah
dirawat di RS Bhakti Yudha. pasien pun merasa membaik setelah memakai korset lumbal.

Pasien bekerja di bagian maintenance di sebuah perusahaan dan sering mengangkat

benda-benda berat.

Objektif:

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5),

tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 37,1°c, nadi 78 x/menit, nafas 22 x/menit. Refleks cahaya
langsung dan tidak langsung kanan kiri normal . Pupil isokor, bulat, Ø 3mm/3mm,
Pemeriksaan nervus kranialis dalam batas normal. Anggota gerak bagian atas dalam
pergerakan tidak ditemukan kelaianan, kekuatan 5555/5555, normotonus, tidak ada atrofi
sensibilitas baik. Anggota gerak bagian bawah gerakan terbatas, kekuatan 5555/5555,
normotonus, tidak ada atrofi dan sensibilitas baik. Refleks fisiologis dalam batas normal.
Refleks patologis (-), Tanda rangsal meningeal laseque +/+, tanda kernig +/+, patrick +/+,
kontrapatrick +/+. Hasil dari laboratorium darah tidak ditemukan adanya kelaianan.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik : Nyeri pinggang bawah (LBP)

Diagnosis Topis : Setinggi korpus L4-L5

Diagnosis Etiologik : trauma

Diagnosis Patologik : herniasi diskus intervertebralis L4-5

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

1. Rawat inap - Tirah baring

2. Immobilisasi

3. Fisioterapi

Medikamentosa

1. IVFD RL + ketorolac inj.

2. Mucosta 2x1

3. Provelyn 50 mg 1x1 0-0-1

 4. Medixon 2x6,25mg

5. Sinkronik 2x1

IX.PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP

20/10/2016 21/10/2016

Subjektif
Keluhan nyeri sudah berkurang. Saat ini
pasien masih merasakan nyeri dari punggung
bawah hingga paha kanan jika melakukan
gerakan pada kaki kanan. Pasien hari ini
sudah berdiri dan duduk namun hanya
sebentar.
Subjektif
Keluhan nyeri sudah berkurang. Saat in
pasien masih merasakan nyeri pada
punggung bawah dan hanya menjalar bila
pasien mengangkat kaki kanan atau
berguling ke kanan. Pasien saat ini sudah
kuat dudu atau berdiri walaupun hanya
sebentar.

Objektif Objektif
TD : 120/70 TD : 140/80mmHg
N : 78 x/m N : 78 x/m
RR : 22 x/m RR : 22x/m
S : 36,5 S : 36,5
Motorik superior : 5555/5555 Motoric superior : 5555/5555
Motoric inferior : 5555/5555 Motoric inferior : 5555/5555
Refleks fisiologis : bicep +/+ Reflex fisiologis : bicep +/+
Tricep +/+ Tricep +/+
Patella +/+ Patella +/+
Achilles +/+ Achilles +/++
Laseque : +/+ Laseque : +/-
Kernig : +/+ Kernig : +/-
Patrick : +/+ Patrick : +/-
Kontra patrick : +/+ Kontra patrick : -/+
Reflex patologis : - Reflex patologis : -
Nervus kranialis : dbn Nervus kranialis : dbn

Assessment Assessment
LBP ec HNP L4-L5 LBP ec HNP L4-L5

Plan : Plan :
- Ketorolac 20gr 2x1 - Ketorolac 20gr 2x1
- Ranitidin 2x1 - Ranitidin 2x1
- Lameson 1x125mg - Lameson 1x125mg
- Pranza 2x1 - Pranza 2x1
- Provelyn 75gr - Provelyn 75mg
- Sincronic 2x1 - Sincronic 2x1

22/10/2016

Subjektif
Keluhan nyeri sudah berkurang. Saat ini
sudah dapat beraktivitas dengan baik, duduk
tanpa nyeri, dan berjalan dengan baik.

Objektif
TD : 130/70mmHg
N : 78 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,5
Motorik superior : 5555 /5555
Motoric inferior : 5555 /5555
Refleks fisiologis : bicep +/+
Tricep +/+
Patella +/+
Achilles +/+
Laseque : -/-
Kernig : -/-
Patrick : -/-
Kontra patrick : -/-
Reflex patologis : -
Nervus kranialis : dbn

Assessment
LBP ec HNP L4-L5

Plan :
- Ranitidin 2x1
- Provelyn 75 gr
- Sincronic 2x1
- disarankan untuk menjaga berat
badan, anjuran olahraga ringan dan
berenang
- menghindari berdiri lama, duduk
membungkuk lama, mengangkat
benda-benda berat
- Kontrol poliklinik
Blpl
 II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan yang
berada diatara ruas tulang belakang biasa disebut nucleus pulposus mengalami kompresi di
bagian posterior atau lateral, kompresi tersebut menyebabkan nucleus pulposus pecah
sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan
mengakibatkan iritasi dan penekanan radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri yang
menjalar.1 Berikut ini adalah sifat nyeri dari HNP adalah:
1. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun).
Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik.
2. Sifat nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari pantat dan terus menjalar ke
bagian belakang lalu kemudian ke tungkai bawah.
3. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang saat batuk atau
mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang klien
beristiraho berbaring.
4. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun
sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.
5. Nyeri bertambah bila daerah L5—S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan

Gambar 1.Gambaran herniasi pada nukleus pulposus (sumber: UMM, 2009)

 Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya terletak
dalam kanalis vertebralis dan dikelilingi oleh cairan serebrospinal. Pada manusia terdapat 31
pasang saraf spinalis yang mana setiap pasang saraf ini akan ke bagian segmen tubuh
tertentu. Berikut merupakan pembagian segmen medula spinalis:2

 8 pasang saraf servikalis (C1-C8)

 12 pasang saraf torakalis (T1-T12)

 5 pasang saraf lumbalis (L1-L5)

 5 pasang saraf sakralis (S1-S5)

 1 pasang saraf koksigeal

Serabut saraf yang kembali ke medula

spinalis diberi nama sesuai lokasi
masuk/keluarnya dari kanalis vertebralis
pada korpus vertebrae yang bersangkutan.

Gambar 2. Pembagian Medula Spinalis dan Penampang Medula Spinalis2

 Medula spinalis berakhir pada konus medularis setinggi L1 atau L2. Di bawah level
ini, terdapat sakus lumbalis (teca) yang hanya megandung filamen radiks saraf yang disebut
kauda equina (ekor kuda).3

Medula spinalis terdiri dari substansia grisea dan substansia alba. Substansi alba
mengandung traktus asendens dan desendens, sedangkan substansia grisea mengandung
pelbagai jenis neuron; kornu anterior terutama mengandung neuron motorik, kornu lateral
terutama mengandung neuron otonom dan kornu posterior terutama mengandung neuron
somatosensorik.

Traktus ascenden adalah traktus yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak
seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi dan traktus descenden adalah traktus yang
membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh).2

Gambar 3: Konus medularis dan Kauda Equina3

 B. Etiologi dan Predisposisi
Herniasi dari diskus intervertrebalis membentuk tonjolan dari anulus fibrosus. Dalam
keadaan normal anulus fibrosus melindungi dari letak nukleus yang terkandung di dalamnya.
Pada saat terjadi herniasi pada nukleus, terjadi kompresi pada jaras syaraf yang berdekatan
dengan tempat terjadinya herniasi sehingga terjadi iritasi yang menyebabkan rasa nyeri yang
bisa disebut skiatika, apabila semakin parah dapat terjadi disfungsi sistem saraf.4
Faktor resiko terjadinya HNP terdiri dari faktor resiko yang dapat dirubah dan yang
tidak dapat dirubah yaitu:

 Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera atau trauma pada punggung
 Faktor risiko yang dapat dirubah :
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang
berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat,
paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat
dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain
pada punggung bawah.
 Gambar 4. Gambar proses terjadinya herniasi (sumber: medscape)

C. Patofisiologi

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis
vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri)
yang diberikan rangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus
ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan
persepsi nyeri.

Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan

sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot,
yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri
 inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik
yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,

penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan
kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di
mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan
timbulnya rangsang mekanik panas yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan
termal.3,5

Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah

Sistem klasifikasi yang simpel dan praktis pada NPB dapat dibagi menjadi 3 kategori;
NPB Non Spesifik, NPB karena Gangguan Neurologis (stenosis kanal dan radikulopati) dan
NPB yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red flags). Prioritas pertama dalam
melakukan triage diagnosis selama menggali anamnesis dari pasien adalah melakukan
identifikasi terhadap kondisi red flags dan adanya kemungkinan potensi yellow flags.6

 NPB Non Spesifik6

- Umur: 20 – 55 tahun, Keadaan umum pasien baik

- Nyeri pada daerah paha, pantat dan lumbosakral

- Nyeri mekanik

 NPB karena Gangguan Neurologis (stenosis kanal dan radikulopati)6

- Adanya nyeri radikular/ iskialgia

- Nyeri menyebar sampai di bawah lutut, tidak hanya pada paha bagian belakang

- Riwayat nyeri/ kesemutan yang lama

- Tanda Laseque positif

- Riwayat gangguan miksi/ defekasi/ fungsi seksual

- Adanya saddle back anestesia/ hipestesia

- Adanya kelemahan tungkai dan gangguan gaya lain

 NPB yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red flags)6
-
Kelainan patologik spinal yang serius antara lain keganasan tulang vertebra, radang spinal
dan sindrom kauda equina. Red flags adalah gejala dan tanda yang dapat menunjukkan
kemungkinan adanya suatu kondisi patologis spinal yang serius. Berikat merupakan kriteria
red flags:6

 Usia: <11 tahun atau >55 tahun

 Ada riwayat jatuh atau trauma pada tulang belakang

 Nyeri dada dan gangguan bentuk tulang belakang

 Terdapat kelemahan dan kesemutan pada kaki

 Terdapat gangguan kencing dan buang air besar

 Penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan

 Demam dan merasa kurang sehat

 Penggunaan steroid yang rutin dalam waktu yang lama

 Memiliki penyakit kencing manis atau penyakit lain yang menurunkan daya tahan tubuh

 Memiliki riwayat tumor ganas (kanker) atau osteoporosis

Yellow flags adalah faktor yang meningkatkan risiko untuk berkembangnya kondisi
nyeri kronik dan disabilitas jangka panjang. Faktor yang berhubungan dengan pekerjaan,
stres psikososial, mood yang depresif, beratnya nyeri dan pengaruh ke fungsional, episode
nyeri pinggang sebelumnya, dan harapan pasien.7

D. Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Pada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah berat apabila
duduk, membungkuk, batuk, bersin atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari
intradiscal. Lalu diperhatikan kapan mulai timbulnya keluhan, bagaimana mulai timbulnya
keluhan, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan
fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan
apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang
 mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah
tungkai dan adanya saddle anestesi.8

Pemeriksaan Fisik
1. Posisi berdiri:
a. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

b. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal
(normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri
tidak sama tinggi, atrofi otot.

c. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

d. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).

e. Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-
lain.

f. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

2. Posisi duduk:

a. Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

b. Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

3. Posisi berbaring :

a. Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

b. Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

c. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

4. Pemeriksaan neurologik,

a. Pemeriksaan sensorik
b. Pemeriksaan motorik : dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot
c. Pemeriksaan tendon
d. Pemeriksaan yang sering dilakukan
1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque)
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
3. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
4. Tes Distraksi dan Tes Kompresi8

Gambar 5.Pemeriksaan patrik dan laseque

(sumber: meddic.jp)
Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Radiologi

- Foto polos: Tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin NPB. Direkomendasikan untuk
mengenyampingkan adanya kelainan tulang dan pasien risiko tinggi terjadinya fraktur
kompresi seperti riwayat trauma vertebra, osteoporosis dan penggunaan steroid.6,8

- Mielografi, Mielo-CT, CT scan, MRI: Diindikasikan untuk mencari penyebab nyeri antara
lain tumor, HNP, perlengketan. MRI lebih unggul daripada CT Scan. Pada pasien dengan
NPB persisten dengan keluhan dan gejala radikulopati atau stenosis spinal, pemeriksaan MRI
atau CT Spinal hanya disarankan pada pasien yang merupakan kandidat untuk tindakan
operasi.6,8

MRI dapat menggambarkan jaringan lunak dan sangat membantu dalam diagnosis sindrom
cauda equina. MRI dengan kontras gadolinium pada daerah lumbosakral adalah pemeriksaan
diagnostik pilihan untuk mencari kelainan patologi di conus medullaris dan cauda equina.9
 Gambar 6: Contoh Hasil pemeriksaan MRI2

 Pemeriksaan Elekrofisiologik

- Elecromyography (EMG): Needle EMG dan H-reflex dianjurkan bila dugaan disfungsi radiks
lebih dari 3 – 4 minggu. Bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis,
pemeriksaan elektrofisiologik tidak dianjurkan.8

- Somatosensory Evoked Potensial (SSEP). Berguna untuk stenosis kanal dan mielopati
spinal.8

 Pemeriksaan Laboratorium8

- Laju endap darah, darah perifer lengkap, C-reactive protein (CRP), faktor rematoid, alkali
fosfatase/asam, kalsium (atas indikasi)

- Urinalisis, berguna untuk penyakit non spesifik seperti infeksi, hematuri.

- Pemeriksaan cairan serebrospinal (atas indikasi)

Pemeriksaan Gold standard

Untuk pemeriksaan terbaik adalah dengan menggunakan Magnetic resonance imaging

karena dengan pemeriksaan tersebut dapat mendiagnosis terjadinya kompresi pada tulang
belakang.
KLASIFIKASI TRAUMA SPINAL
Impairment scale dari American spinal injury association/ international medical
society paraplegia (IMSOP). Klasifikasi tingkat dan keparahan trauma medula spinalis yang
ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma digunakan untuk menentukan dan
mempertimbangkan prognosis pasien kedepannya.9

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik S4-5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral
S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih
punya kekuatan < 3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih
punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal

SINDROM MEDULA SPINALIS

Tabel 2: Jenis-jenis Sindroma Medula Spinalis9

Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda Klinis

Hemicord (Brown Trauma tembus,  Paresis UMN ipsilateral di bawah lesi dan LMN
Sequard syndrome) kompresi ekstrinsik setinggi lesi dan LMN setinggi lesi.
 Gangguan eksteroseptif (nyeri dan suhu)
kontralateral
 Gangguan proprioseptif (raba dan tekan)
ipsilateral

Sindroma Spinalis Cedera yang  Paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi
Anterior menyebabkan HNP Dapat disertai disosiasi sensibilitas
pada T4-6  Gangguan eksteroseptif, proprioseptif normal
 Disfungsi sfingter

Sindroma Spinalis Hematomielia,  Paresis lengan > tungkai

Sentral Servical traua spinal (fleksi- Gangguan sensorik bervariasi
ekstensi) (disetesia/hiperestesia) di ujung distal lengan
 Disosiasi sensibilitas
 Disfungsi miksi, defekasi, dan seksual

Sindroma Spinalis Trauma, infark  Paresis ringan

Posterior arteri spinalis  Gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia) pada
posterior punggung, leher, dan bokong
 Gangguan proprioseprif bilateral

Sindroma konus Trauma lower  Gangguan motoric ringan, simetris, tidak ada
medularis sacral cord atrofi
 Gangguan sensorik saddle anesthesia, muncul
lebih awal, bilateral, ada disosiasi sensibilitas
 Nyeri jarang, relative ringan, simetris, bilateral
pada daerah perineum dan paha
 Reflex Achilles (-), reflex patella (+)
 Disfungsi sfingter terjadi dini dan berat
 Reflex bulbocavernosus dan anal (-)
 Gangguan ereksi dan ejakulasi

Sindroma Cauda Cedera akar saraf  Gangguan motoric sedang sampai berat,
Equina lumbosacral asimetris, dan atrofi (+)
 Gangguan sensibilitas saddle anesthesia,
asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi
sensibilitas (-)
 Nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radicular,
asimetris
 Gangguan reflex bervariasi
 Gangguan sfingter timbul lambat, jarang berat,
reflex jarang terganggu, disfungsi seksual jarang
E. Penatalaksanaan

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90%
pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan
pembedahan.

Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama
yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID (Calecoxib, Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen)
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Kortikosteroid : pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
4. NPB kronik: Anti konvulsan (Pregabalin, gabapentin, karbamazepin,
okskarbasepin, fenitoin), antidepressan (amitriptilin, duloxetin, venlafaxin),
alpha blocker (klonidin, prazosin), opiod (kalau sangat diperlukan).
Kombinasi pregabalin dan celecoxib lebih efektif menurunkan skor nyeri
pada NPB dibanding dengan monterapi pregabalin atau celecoxib.6,8

Terapi fisik

 Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan
tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.
 Diatermi/kompres panas/dingin
 Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat
edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
 Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi
spasme.
 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti
jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.
Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas
sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
 Latihan kelenturan
o Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral
tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan
“kencang”.
o Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk
seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan.
Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga
punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan
fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai
rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali
sehari.
 Latihan penguatan
o Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari
posisi berbaring.
o Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali
diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
o Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan
punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada
lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang
bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
 o Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian
punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga
punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
o Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena
otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral
termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan
dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk
berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
o Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,
kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini
dilakukan 10 kali.
o Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,
meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan
tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10
kali.
o Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap
tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
 Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan
lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha
untuk membantu posisi berdiri.
o Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser
posisi panggul.
o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot
perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki.
Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki
harus berubah posisi secara bersamaan.
o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan
wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat
bangkit.
  Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur
maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%
dibandingkan saat NPB akut.

Memberikan program rehabilitasi untuk 3 waktu yang berbeda yaitu:

1. Fase akut dapat dilakukan terapi konservatif berupa pemberian penanganan awal seperti
pemberian analgetik, anti inflamasi, dan terapi fisik.
2. Fase recovery fokus dari terapi pada fase ini adalah fungsi dari biokimia dan deficit jaringan
ikat . Dapat pula dimulai latihan fisik ringan untuk memperkuat otot.
3. Fase maintenance fakus dari terapi pada fase adalah untuk mencegah agar rasa nyeri kembali
menyerang

Terapi Bedah

Selain diberikan terapi obat dapat juga dilakukan terapi bedah. Terapi bedah yang dapat
dilakukan apabila terjadi herniasi diskus intravertebralis adalah microdiscectomy dan
laminectomy

Terapi bedah memerlukan indikasi yang ketat untuk mencegah terjadinya failed back
syndrome (kegagalan dan kekambuhan setelah operasi). Terapi pembedahan perlu
dipertimbangkan pada keadaan sebagai berikut:8

 Setelah satu bulan dirawat konservatif tidak ada kemajuan

 Iskhialgia yang berat sehingga pasien tidak mampu menahan nyerinya

 Iskhialgia menetap atau bertambah berat.

 Adanya gangguan miksi/defekasi dan seksual

 Adanya bukti klinis terganggunya radiks

 Ada kelemahan otot tungkai bawah

F. Prognosis

1. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
2. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
3. Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya
kekambuhan adalah 5%.
4. Menentukan Prognosis fungsional pasien dengan menggunakan ASIA/IMSOP

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik S4-5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral
S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih
punya kekuatan < 3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih
punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal
 BAB III

PEMBAHASAN

Laki 49 tahun datang dengan diantar oleh istri pasien, berjalan dengan tertatih dan
keringat dingin dibantu oleh istri pasien mengeluhkan nyeri pinggang sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan tajam dan terlokalisir di pinggang bawah. Nyeri tajam
dirasakan menjalar ke paha kanan bagian belakang ke bagian tungkai bawah hingga mata
betis dan mata kaki kiri. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin mengganggu. Pasien
mengaku nyeri dirasakan setelah pasien mengendarai motor dan tidak mamakai korset
lumbal. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien melakukan perubahan posisi seperti tidur
miring ke lurus dari tidur ke duduk atau duduk ke berdiri, membungkuk, dan tidak kuat untuk
berdiri lama. Nyeri dirasakan berkurang dengan posisi berbaring. Riwayat trauma (-),
Riwayat Kanker (-), riwayat kontak dengan penderita TB (-)

Keluhan nyeri pinggang ini mungkin disebabkan oleh HNP atau keluarnya nukleus
pulposus dari discus hingga menekan medulla spinalis mengakibatkan iritasi dan penekanan
radiks saraf sehingga di daerah iritasi terasa nyeri yang menjalar. Gejala ini sesuai dengan
radiks dan saraf mana yang terkena. Hal ini harus dibuktikan dengan lebih tepat dengan
pemeriksaan MRI. .

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5),

tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 37,1°c, nadi 78 x/menit, nafas 22 x/menit. Refleks cahaya
langsung dan tidak langsung kanan kiri normal . Pupil isokor, bulat, Ø 3mm/3mm,
Pemeriksaan nervus kranialis dalam batas normal. Anggota gerak bagian atas dalam
pergerakan tidak ditemukan kelaianan, kekuatan 5555/5555, normotonus, tidak ada atrofi
sensibilitas baik. Anggota gerak bagian bawah gerakan terbatas, kekuatan 5555/5555,
normotonus, tidak ada atrofi dan sensibilitas baik. Refleks fisiologis dalam batas normal.
Refleks patologis (-), Tanda rangsal meningeal laseque +/+, tanda kernig -/+, patrick +/+,
kontrapatrick +/+. Hasil dari laboratorium darah tidak ditemukan adanya kelaianan pada diff
count.

Hasil pemeriksaan MRI Lumbal MR memperlihatkan kelengkungan yangnormal dan

tidak ada listhesis. Intensitas signal bone marrow seluruh korpus vertebrae terlihat normal,
tidak tampak formasi osteofit dan tidak ada kompresi vertebrae.

Tidak terlihat penipisan diskus-diskunya, namun terlihat penurunan signal dan protusio
diskus L4-5nya. Yang menekan dural dan radix kanan pada foraminal root entry. Selain itu
terlihat hipertrofik faset dan penebalan ligamen flavum pada level tersebut. Ligamen
longitudinal posterior masih utuh dan tidak terlihat adanya material diskusnya intrakanal.

Tidak ada perubahan signal flow cairan serebrospinal. Pedikel, lamina, dan prosesus
masih baik, demikian pula dengan komponen posterior lainnya.

Post gadolinium tidak memperlihatkan lesi fokal yang menyangat kontras di seluruh
diskovertebrae maupun intradural/intramedular.

Dengan kesimpulan lumbal spine memperlihatkan herniasi L4-5 yang menekan dural
dan radix kanan, disertai hipertrofi faset dan penebalan ligamen flavum pada level tersebut.
Nyeri punggung bawah pada pasien ini harus diwaspadai karena memenuhi kriteria red flag
LBP yaitu riwayat jatuh atau trauma.

Perlu dicurigai mengarah pada sindrom kauda equina dikarenakan pada pasien ini saat
datang pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke kaki yang memberat, asimetris
dominan di ekstremitas bawah kiri.

Dari gejala klinis, pasien masih tergolong dalam keadaan yang masih ringan karena
tidak adanya gangguan motoric sedang sampai berat dan atrofi (kekuatan motorik masih
bagus), tidak ada gangguan sensibilitas saddle anesthesia dan tidak ada gangguan
sfingter(tidak ada keluhan BAK dan BAB).

Sementara ini diambil diagnosis

Diagnosis Klinik : Nyeri pinggang bawah Susp HNP Lumbal

Diagnosis Topis : Setinggi korpus L4-L5

Diagnosis Etiologik : trauma

Diagnosis Patologi : herniasi diskus intervertebralis L4-L5

Dengan kondisi nyeri pasien saat datang maka pasien disarankan untuk rawat inap,
termasuk dalam terapi konservatif dengan tujuan untuk mengurangi nyeri memberat,
mengurangi iritasi saraf dan memperbaiki keadaan umum maupunk kondisi pasien. termasuk
didalamnya tirah baring bertujuan untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan interdiskal.
Untuk mengurangi gejala pada pasien ini diberikan dapat diberikan IVFD RL +
ketorolac yang merupakan golongan OAINS bertujuan untuk meredakan nyeri sedang berat
secara intens, diberikan juga provelyn berisi pregabalyn 75 mg, pregabalyn adalah golongan
antiepileptic yang digunakan untuk mengurangi nyeri neuropatik pada perifer, dan sinkronik
berisi tramadol 37,5 hcl dan paracetamol 350 mg, tramadol adalah analgesik opioid sintetik
yang bekerja secara sentral dan paracetamol analgesik non opioid non salisilat keduanya
bekerja sebagai analgesik sentral di tujukan untuk terapi jangka pendek nyeri akut.
Perawatan hari pertama nyeri pinggang dan tungkai kiri dirasakan berkurang, ttv
stabil, motorik superior dan inferior kiri 5555, refleks fisiologis +, refleks patologis -,
pemeriksaan laseque +/+, kernik +/+, patrick +/+, kontra patrick +/+. Dengan assessment
HNP ec HNP L4-L5 dikarenakan dari hasil MRI ditemukan adanya herniasi di L4-5 yang
menekan dural dan radix kanan disertai hipertrofi faset dan penebalan flavum pada level
tersebut. Pada pengobatan diberikan ketorolac sebagai anti nyeri yang merupakan golongan
NSAID. pengobatan ditambah lameson 2x62,5 mg lameson berisi metilprednisolon ditujukan
untuk meredakan peradangan, steroid ditujukan untuk menekan inflamasi pada radiks yang
tertekan, ditambahkan pranza berisi pantoprazole golongan proton pump inhibitor untuk
melindungi lambung dari reaksi asam lambung bersamaan diberikannya golongan steroid.
Perawatan hari kedua nyeri pinggang kiri menjalar ke paha sudah jauh berkurang, ttv
stabil, hasil pemeriksaan fisik juga membaik, pemeriksaan kernig, laseque, patrick dan kontra
patrick pada kaki kiri sudah negative. Assesment LBP ec HNP L4-L5 mulai berjalan
walaupun dirasakan masih agak nyeri bila berjalan, ttv stabil, pemeriksaan fisik masih sama
dengan hari sebelumnya terapi dilanjutkan
Perawatan hari ketiga nyeri pada paha dan tungkai sudah sangat berkurang, pasien
sudah bisa duduk dan berdiri seperti biasa. ttv stabil, pemeriksaan fisik normal pada hampir
semua pemeriksaan. Assesment LBP ec HNP L4-L5, pengobatan oral, sinkronik 2x1,
provelyn 0-0-1, pasien dapat pulang, disarankan untuk menjaga berat badan, anjuran olahraga
ringan dan berenang, menghindari berdiri lama, duduk membungkuk lama, mengangkat
benda-benda berat dan kontrol poliklinik.
Prognosis fungsionam pasien ini adalah dubia ad bonam ditentukan dengan hasil
ASIA/IMSHOP pada pasien ini adalah Grade D inkomplit dimana fungsi motorik terganggu
dibawah level tapi otot-otot utama masih punya kekuatan > 3
 IV. DAFTAR PUSTAKA

1. Benjamin C. 2011.Herniated Disk.University of Maryland Medical Center. Available at

http://www.umm.edu/imagepages/9700.htm
2. Kahle W. Spinal cord and spinal nerves in Color atlas of human anatomy. Vol 3. New York:
Thieme; 2003. p.48-69
3. Baehr M, Fotscher M. Diagnosis topic neurologi Duus: anatomi, tanda, gejala. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010.h.60-80.
4. Sahrakar, Kamran. 2011. Lumbar Disc Disease. Medscape Reference. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/249113-overview#a0112
5. Foster Mark. 2012. Herniated Nucleus Pulposus. Medscape Reference. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#aw2aab6b3
6. Suryamiharja A [et al]. Nyeri neuropatik di daerah punggung bawah (Low back pain) dalam
Konsensus nasional 1: Diagnostik dan penatalaksanaan nyeri neuropatik. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2011.h.29-33
7. Emril DR. How to diagnose low back pain properly dalam nyeri pinggang bawah. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2013.h.17-41
8. Suryamiharja A, Meliala L. Nyeri neuropatik di daerah punggung bawah (Low back pain)
dalam Penuntun penatalaksanaan nyeri neuropatik. Ed 2.). Jakarta: Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2007 h.44-54
9. Soertidewi L [et al]. Trauma medula spinalis dalam Konsensus nasional penanganan trauma
kapitis dan trauma spinal. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI); 2006.h.22
10. Schmorls node. AJNR. 2000. Available at http://www.ajnr.org/content/21/2/276.full