PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMPANG PAJI
KECAMATAN ELAR SELATAN

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : BOK/PLP/D.1/I/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Lempang Paji

2. Nama / Nip Pegawai Yang diperintah untuk : Yudith E. Manang, Amd.Kep
melaksanakan Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : a. -
b. Jabatan / Instansi : b. Pengelola Farmasi Puskesmas L. Paji
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c.

4. Maksud Perjalanan Dinas : Anfrak obat bulan Januari

5. Alat Angkut Yang digunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Lempang Paji
b. Tempat Tujuan : b. Dinas Kesehatan Kab. Manggarai Timur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 04 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali : c. 04 Januari 2017
8. No. Pengikut : Nama : Tanggal Keterangan
Lahir
1. :
2. :
9. Pembebanan Anggaran : DAK Non Fisik BOK Puskesmas L. Paji
Tahun Anggaran 2017
a. Instansi : Puskesmas Lempang Paji
b. Akun :
10. Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Lempang Paji
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Kepala Puskesmas L. Paji

Zaun Apolonia Elisabeth

NIP: 196404021984112005
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan) : Lempang Paji
Ke (tempat Tujuan) : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 04 Januari 2017
Kepala Puskesmas Lempang Paji

Zaun Apolonia Elisabeth

Nip.19640402 198411 2 005

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 04 Januari 2017 Ke : Lempang Paji
Pada Tanggal : 04 Januari 2017
Mengetahui Mengetahui
A.n Kepala Dinas Kesehatan A.n Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Manggarai Timur Kab. Manggarai Timur

................................................ ................................................
Nip:......................................... Nip:.........................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) : Lempang Paji perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
Pada tanggal : 04 Januari 2017 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Lempang Paji Kepala Puskesmas Lempang Paji

Zaun Apolonia Elisabeth Zaun Apolonia Elisabeth

NIP: 19640402 198411 2 005 NIP: 19640402 198411 2 005

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaanya.