Anda di halaman 1dari 2

Kuisioner Pasien/Keluarga Pasien

Nama pasien :
Usia pasien :
Hubungan dengan pasien :
Jenis Kelamin :

1. Keluhan apa yang dirasakan?

2. Sudah berapa lama pasien mengeluhkan sakitnya?

3. Berapa lama dokter datang untuk memeriksa, dihitung dari pasien tiba di
UGD?
a. < 5 menit b. 5 – 15 menit c. > 15 menit

4. Apakah pasien sebelumnya periksa ke Klinik terkait dengan penyakit saat ini?
a. Ya b. Tidak

5. Bagaimana pendapat anda mengenai dokter yang menangani?

Diisi oleh Dokter:


1. Apa diagnosis paien di atas?

2. Termasuk kategori triage apakah pasien di atas?


Kuisioner Tenaga Kesehatan

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Profesi :
Massa kerja :

1. Apakah anda mengetahui apa itu triage?


a. Ya b. Tidak
Kalau iya, apa itu triage?

2. Bagaimana menurut anda, apakah triage sudah diterapkan di UGD Klinik


Satkal?
a. Ya b. Kadang c. Tidak

3. Berapa lama pasien ditangani setelah tiba di UGD?


a. < 5 menit b. 5 – 10 menit c. > 10 menit

4. Apabila pasien dirujuk untuk rawat inap, berapa lama pasien diobservasi di
UGD?
a. < 2 jam b. > 2 jam

5. Apakah anda setuju, bila sistem triage diterapkan di UGD Klinik Satkal?
a. Setuju b. Tidak setuju
Alasan setuju/tidak?

6. Apakah anda pernah mengikuti pelatihan BCLS?


a. Ya b. Belum
Kalau Ya, kapan?

7. Apakah anda setuju, jika tenaga medis UGD diberi pelatihan tentang
kegawatdaruratan?\
a. Setuju b. Tidak setuju