Definisi dan Pengelolaan pada Tahap

Pertama Persalinan Normal dan

Abnormal
Janine S. Rhoades, MD, Alison G. Cahill, MD, MSCI* 

                 

KATA KUNCI

Tahap pertama persalinan  Persalinan  Persalinan tak maju  Kurva persalinan  Persalinan 

distosia

 Tahap pertama persalinan memiliki fase laten yang jauh lebih lama daripada yang
diperkirakan sebelumnya, terutama pada pasien nulipara, pasien obesitas, dan induksi
persalinan.
 Transisi dari fase laten ke fase aktif persalinan tidak terjadi sampai 6 cm dilatasi serviks
pada semua pasien.
 Tahap pertama persalinan tak maju didiagnosis dengan dilatasi yang lebih besar atau
sama dengan 6 cm, ruptur membran, dan tidak ada perubahan serviks dengan kontraksi
inkuadrat selama 4 jam yang memadai atau 6 jam kontraksi yang tidak memadai.
 Induksi persalinan yang gagal didiagnosis setelah pematangan serviks akibat kegagalan
menghasilkan kontraksi teratur dan perubahan serviks dengan 24 jam oksitosin dan ruptur
membran.
 Penyedia harus menyadari perkembangan abnormal pada tahap pertama persalinan dan
menggunakan oksitosin, tocodynamometri internal, dan / atau amniotomi untuk
meningkatkan kemungkinan persalinan per vaginam.

PENDAHULUAN

Telah terjadi peningkatan dramatis dalam tingkat persalinan sesar (CD) selama 15 tahun terakhir.
CD adalah operasi besar yang paling umum dilakukan di Amerika Serikat dan kira-kira 1 dari
setiap 3 kehamilan melalui CD. Pada tahun 2007, 26,5% pasien primipara berisiko rendah
memiliki CD. Dari wanita AS yang membutuhkan operasi caesar awal, lebih dari 90% memiliki
CD pengulangan berikutnya.1

Mengingat bahwa 90% wanita memiliki persalinan sesar berulang, cara yang paling efektif untuk
mengurangi tingkat sesar dan morbiditas yang terkait adalah mengurangi tingkat CD primer.
Langkah pertama untuk mengurangi tingkat CD primer adalah menilai indikasi operasi caesar
primer. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa diagnosis persalinan tak maju
menyumbang porsi terbesar CD primer sebesar 34% (Gambar 1) .2
Disclosure: The authors report no conflicts of interest.Department of Obstetrics and Gynecology, Washington University in St. 
Louis, 660 South Euclid Avenue, Campus Box 8064, St Louis, MO 63110, USA* Corresponding author.E­mail address: 
cahilla@wudosis.wustl.edu 

Obstet Gynecol Clin N Am 44 (2017) 535–545 

http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2017.07.001 

0889­8545/17/a 2017 Elsevier Inc. All rights reserved. 

obgyn.theclinics.com 

536 Rhoades & Cahill 
Fig. 1. Indications for primary CD. (Adapted from Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, et al. Indications 
contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 2011;118(1):29–38; with permission.) 

Kontribusi terbesar terhadap tingkat CD primer berpotensi dapat dimodifikasi dengan

manajemen persalinan dan diagnosis persalinan tak maju.

Artikel ini mengulas perkembangan normal dari tahap pertama persalinan untuk pasien dalam
persalinan spontan dan juga beberapa populasi khusus, mendefinisikan persalinan tak maju pada
populasi obstetrik modern, dan membahas pilihan manajemen untuk tahap awal perkembangan
persalinan yang tidak normal.

KURVA LABOR VERSUS HISTORIC MODERN

Sampai saat ini, definisi tahap pertama perkembangan persalinan normal didasarkan pada data
yang diterbitkan pada tahun 1950an. Kurva persalinan Friedman tradisional menggambarkan
fase laten persalinan dari 0 sampai 4 cm, di mana titik kemiringan kurva meningkat dengan
perubahan serviks yang lebih cepat pada fase aktif persalinan dari 4 sampai 10 cm. Friedman 3
juga menggambarkan fase deselerasi saat pasien mencapai 9 sampai 10 cm, pada saat mana
perkembangan persalinan melambat (Gambar 2).

Gambar 2. Kurva persalinan historis untuk pasien dengan persalinan spontan. Accel, akselerasi;
Decel, deselerasi; Maksimal; Sec, kedua. (Diadaptasi dari Friedman EA Analisis grafis tentang
persalinan Am J Obstet Gynecol 1954; 68 (6): 1572; dengan izin.
Sebaliknya, kurva persalinan modern mengidentifikasi transisi dari laten ke fase aktif persalinan
sekitar 6 cm dilatasi serviks. Sebelum 6 cm, fase laten persalinan lebih lama dan berlangsung
lebih lambat daripada yang dijelaskan oleh Friedman.3 Namun, fase aktif persalinan berlangsung
lebih cepat, terutama pada pasien multipara. Pada kurva modern, tidak ada fase deselerasi
mendekati 10 cm (Gambar 3) .4

Perbedaan dalam 2 kurva persalinan ini disebabkan oleh banyak faktor. Pertama, populasi pasien
obstetrik secara drastis berbeda sekarang dari tahun 1950an. Pasien obstetrik sekarang umumnya
lebih tua, memiliki berat badan ibu yang lebih besar, telah meningkatkan penggunaan anestesi
dalam persalinan, peningkatan penggunaan induksi atau pembesaran persalinan, dan melahirkan
bayi dengan berat lahir lebih tinggi dibandingkan dengan pasien di tahun 1950an. Selain itu,
kurva persalinan yang diperbarui dibangun dengan menggunakan metode statistik modern yang
memperhitungkan pemeriksaan serviks berulang kali pada pasien yang sama, dan karena
ketidakmungkinan untuk mengetahui kapan serviks pasien berubah dari 1 cm ke yang
berikutnya.

PARTUS SPONTAN

Pada tahun 2010, Zhang dan rekan 4 menerbitkan data tentang perkembangan normal partus
spontan dalam kohort pasien kontemporer. Mereka mencakup lebih dari 60.000 pasien dari 19
rumah sakit di seluruh Amerika Serikat dengan kehamilan termal yang mencapai persalinan per
vaginam dengan hasil neonatal normal. Mereka mengelompokkan analisis mereka dengan
paritas. Wanita nulipara dan multipara berkembang dengan cara yang sama dalam melatasi
serviks hingga 6 cm. Dalam fase laten persalinan ini, mereka menemukan bahwa dibutuhkan
lebih dari 7 jam untuk maju dari 4 sampai 5 cm dan lebih dari 3 jam untuk maju dari 5 sampai 6
cm, terlepas dari paritasnya. Setelah 6 cm, persalinan berkembang lebih cepat, terutama pada
wanita multipara, menunjukkan fase aktif persalinan. Pada fase persalinan yang aktif, mereka
menemukan bahwa dibutuhkan 1,4 sampai 2,2 jam untuk memproses setiap sentimeter untuk
pasien nulipara dan 0,8 sampai 1,8 jam untuk pasien multipara. Data ini memungkinkan
konstruksi kurva persalinan modern yang dijelaskan sebelumnya tentang perkembangan normal
yang diharapkan dari tahap pertama persalinan untuk pasien yang persalinan spontan.

Dengan menggunakan definisi modern tentang persalinan spontan, Wood dan rekan 5 menilai
dilatasi serviks yang optimal untuk masuknya wanita dalam persalinan spontan dengan membran
utuh pada saat menstruasi. Mereka menilai risiko CD berdasarkan dilatasi serviks lebih dari 2000
pasien saat menerima persalinan spontan. Masuknya partus kurang dari 6 cm dikaitkan dengan
peningkatan risiko CD dibandingkan

Gambar 3. Kurva persalinan modern untuk pasien dengan persalinan spontan yang distratifikasi oleh paritas. P0,
nulipir; P1, paritas 1; P21, paritas 2 atau lebih. (Dari Zhang J, Landy HJ, Cabang DW, dkk Pola kontemporer
persalinan spontan dengan hasil neonatal normal Obstet Gyne- col 2010; 116 (6): 1283; dengan izin.)

dengan wanita mengaku lebih besar dari atau sama dengan 6 cm (13,2% vs 3,5%; risiko relatif,
3,73; interval kepercayaan 95%, 1,94, 7,17). Mereka menganalisis masing-masing sentimeter
dilatasi serviks, dan ada tingkat sesar dan operasi caesar yang lebih tinggi untuk persalinan tak
maju pada setiap sentimeter dilatasi serviks masuk kurang dari 5 cm (Gambar 4) . 5 Berdasarkan
data ini, mungkin lebih baik dipertimbangkan untuk menunda masuknya pasien dengan membran
utuh pada persalinan laten pada istilah untuk mengurangi risiko CD mereka, terutama pasien
yang melebar kurang dari 5 cm .
PERSALINAN INDUKSI

Induksi persalinan telah menjadi semakin umum dan telah meningkat 140% sejak 1990.6
Beberapa penelitian mengasosiasikan induksi persalinan dengan peningkatan risiko CD. 7-9
Namun, banyak dari penelitian ini membandingkan pasien yang diinduksi dengan persalinan
spontan di usia gestasi yang sama. Perbandingan ini tidak adil karena alternatif untuk induksi
persalinan adalah penatalaksanaan kehamilan yang sedang berlangsung, bukan persalinan
spontan. Selain itu, induksi persalinan adalah proses yang berbeda dibandingkan dengan wanita
yang melahirkan secara spontan, dan definisi persalinan spontan normal tidak dapat langsung
diterapkan pada persalinan yang diinduksi.

Untuk menentukan perkembangan persalinan normal, Harper et al 6 melakukan penelitian lebih

dari 5000 kehamilan aterm yang mencapai dilatasi serviks 10 cm. Mereka membandingkan
perkembangan persalinan normal pada wanita yang persalinannya diinduksi dengan wanita yang
persalinannya spontan dan dikelompokkan berdasarkan paritas. Waktu yang ditempuh untuk
maju dari 4 sampai 10 cm pada pasien nulipara yang diinduksi adalah 5,5 jam; Namun,
dibutuhkan waktu selama hampir 17 jam (persentil ke-95). Kali ini secara signifikan lebih lama
dari pada waktu bagi pasien nulipara dalam persalinan spontan untuk kemajuan dari 4 sampai 10
cm (rata-rata, 3,8 jam; persentil ke-95, 11,8 jam). Temuan mereka serupa pada pasien multipara.
Waktu rata-rata untuk kemajuan dari 4 sampai 10 cm adalah 4,4 jam untuk pasien multipara yang
diinduksi, dengan batas atas normal 16,2 jam. Sebagai perbandingan, pasien multipara dalam
persalinan spontan memiliki rata-rata 2,4 jam untuk kemajuan dari 4 sampai 10 cm dengan
persentil ke 95 dari 8,8 jam.
Gambar 4. Risiko relatif CD berdasarkan dilatasi serviks pada pasien dengan persalinan spontan. (Dari
Kayu AM, Frey HA, Tuuli MG, dkk) Pelebaran serviks yang optimal pada wanita yang bbersalin secara
spon- tane. Am J Perinatol 2016; 33 (2): 190; dengan izin.)

Untuk kedua nulipara dan pasien multipara, begitu wanita mencapai fase persalinan aktif (6 cm
atau lebih), baik persalinan maupun persalinan spontan berkembang dengan kecepatan yang
sama.

Secara keseluruhan, terlepas dari paritas, induksi persalinan memiliki fase laten yang jauh lebih
lama daripada persalinan spontan. Namun, fase aktif persalinan serupa di antara kedua
kelompok. Tingkat CD yang dijelaskan sebelumnya yang meningkat pada pasien yang menjalani
induksi persalinan kemungkinan setidaknya sebagian disebabkan oleh penyedia yang secara
tidak tepat menahan pasien yang diinduksi dengan standar perkembangan ketekunan yang sama
dengan pasien yang partus spontan, yang menyebabkan diagnosis dini persalinan tak maju dalam
fase laten persalinan induksi.

POPULASI KHUSUS
Ada beberapa populasi unik untuk siapa tahap pertama persalinan normal mungkin sedikit
berbeda dari populasi umum. Tiga populasi seperti yang telah dipelajari dibahas kemudian:
pasien obesitas, pasien persalinan prematur, dan pasien yang menjalani persalinan persalinan
setelah operasi caesar (TOLAC).
OBESITAS
Obesitas adalah faktor risiko independen untuk CD dan komplikasi CD, seperti pemisahan luka
atau infeksi, komplikasi anestesi, dan trombosis, secara tidak proporsional mempengaruhi wanita
obesitas. Untuk mengkarakterisasi perkembangan normal pada tahap pertama persalinan pada
wanita gemuk, Norman et al10 melakukan penelitian terhadap lebih dari 5000 wanita dengan
istilah yang mencapai 10 cm dilatasi serviks. Mereka membandingkan perkembangan persalinan
antara pasien obesitas (tubuh dengan indeks massa tubuh [BMI]! 30 kg / m2) dan nonobese
(BMI <30 kg / m2). Waktu rata-rata untuk pasien obesitas untuk maju dari 4 sampai 10 cm
secara signifikan lebih lama daripada untuk pasien nonobese (4,7 jadm vs 4,1 jam; P <.01).
Selain itu, batas atas normal (persentil ke 95) lebih dari 16 jam untuk pasien obesitas
dibandingkan dengan 14 jam untuk pasien nonobese. Perbedaan ini paling menonjol pada fase
laten persalinan. Setelah 6 cm dilatasi serviks, tidak ada lagi perbedaan yang signifikan dalam
tingkat perkembangan. Temuan ini konsisten untuk pasien nulipara dan multipara (Gambar 5).
Ketika hasilnya dikelompokkan menurut BMI 30 sampai 40 kg / m2 dan BMI lebih besar dari 40
kg / m2, peningkatan BMI dikaitkan dengan waktu yang jauh lebih lama untuk dicapai.

(Gambar 5. Kurva persalinan rata-rata untuk obesitas (BMI! 30 kg / m2) dibandingkan dengan pasien
nonobese (BMI <30 kg / m2) yang diberi stratifikasi dengan paritas. (Dari Norman SM, Tuuli MG, Odibo
AO, dkk Efek obesitas pada tahap pertama persalinan Obstet Gynecol 2012; 120 (1): 133; dengan izin.)
setiap sentimeter dilatasi serviks hingga 6 cm. Selain itu, waktu rata-rata untuk kemajuan dari 4
sampai 10 cm kira-kira 2 jam lebih lama pada pasien dengan BMI lebih besar dari 40 kg / m2
daripada pasien dengan berat badan normal (BMI, 25 kg / m2 atau kurang) untuk nulipara (6,7
jam vs 4,6 jam) dan multipara (5,0 jam vs 3,3 jam) wanita. Secara mencolok, persentil ke 95
untuk waktu berkembang dari 4 sampai 10 cm untuk pasien dengan BMI lebih besar dari 40 kg /
m2 adalah 21,2 jam untuk pasien nulipara (dibandingkan dengan 14,4 jam untuk pasien dengan
berat badan normal) dan 19,2 jam untuk multipara pasien (dibandingkan dengan 12,6 jam untuk
pasien dengan berat badan normal) .10

Singkatnya, ibu dengan obesitas secara signifikan memperpanjang tahap pertama persalinan
normal, terutama fase laten persalinan, bahkan pada pasien multipara. Seiring tingkat keparahan
obesitas meningkat, efek pada memperpanjang tahap pertama persalinan lebih menonjol. Dengan
demikian, adalah sebaiknya bagi penyedia layanan untuk mempertimbangkan BMI pasien saat
menafsirkan kurva persalinan pasien dan mempertimbangkan diagnosis persalinan tak maju.

PERSALINAN PREMATUR
Persalinan prematur biasa terjadi; sekitar 1 dari setiap 8 bayi di Amerika Serikat lahir prematur
(<37 minggu usia kehamilan). Namun, pasien yang melahirkan prematur dikeluarkan dari studi
historis dan modern mengenai perkembangan persalinan normal. Untuk menentukan
perkembangan normal pada persalinan prematur, Spanyol et al membandingkan tahap pertama
persalinan prematur dengan tahap pertama persalinan prematur dalam kohort lebih dari 5000
kelahiran lebih besar dari atau sama dengan kehamilan 24 minggu yang mencapai 10 cm serviks.
pelebaran. Waktu rata-rata untuk maju dari 4 sampai 10 cm secara signifikan lebih cepat pada
persalinan prematur daripada persalinan aterm, dan ini berlaku untuk pasien nulipara dan
multipara, serta pasien yang diinduksi atau persalinan spontan. Perbedaan utama dalam kurva
persalinan antara persalinan prematur dan persalinan aterm adalah pada fase aktif persalinan saat
persalinan prematur berkembang lebih cepat daripada persalinan aterm. Yang penting, transisi
dari laten ke persalinan aktif terjadi pada sekitar 6 cm dilatasi serviks, serupa dengan pasien yang
persalinan aterm. Data pada kurva persalinan normal untuk tahap pertama persalinan prematur
secara klinis berguna untuk memahami perkembangan persalinan yang diharapkan pada pasien
yang menjalani persalinan prematur yang ditunjukkan, dan juga untuk menentukan kestabilan
pasien pada persalinan prematur untuk transportasi ke fasilitas perawatan tersier.

PERSALINAN SETELAH OPERASI CAESAR

Populasi lain yang unik untuk dipertimbangkan adalah pasien melahirkan secara CD
sebelumnya. Graseck dan rekan12 membandingkan tahap pertama dari istilah, persalinan spontan,
pada pasien yang menjalani persalinan setelah operasi caesar (TOLAC) dengan mereka yang
tidak memiliki riwayat CD. Mereka termasuk lebih dari 2000 pasien yang mencapai 10 cm
dilatasi serviks. Mereka tidak menemukan perbedaan tingkat dilatasi serviks antara pasien yang
menjalani TOLAC dan kelompok non-TOLAC. Para peneliti mengelompokkan analisis mereka
dengan riwayat persalinan sebelumnya dan tidak menemukan perubahan dalam hasilnya. Dengan
demikian, perkembangan yang diharapkan pada tahap pertama persalinan spontan untuk pasien
yang menjalani TOLAC sama dengan pasien tanpa pemeriksaan terlebih dahulu. Diagnosis
persalinan tak maju harus dilakukan dengan kriteria yang sama seperti pada pasien tanpa bekas
luka rahim.
Sebuah studi tambahan oleh Sondgeroth et al13 mencakup 473 pasien dengan CD sebelumnya
yang mencapai kelahiran per vaginam setelah operasi caesar dan membandingkan tahap pertama
persalinan antara pasien yang diinduksi dan mereka yang memiliki persalinan spontan. Serupa
dengan data sebelumnya dari pasien tanpa bekas luka rahim, pasien yang diinduksi dengan CD
sebelumnya berkembang lebih lambat pada tahap pertama persalinan dibandingkan pasien
dengan persalinan spontan dengan CD sebelumnya. Perbedaan ini paling menonjol dalam laten
fase persalinan dan perkembangannya serupa antara 2 kelompok dalam fase aktif persalinan
setelah dilatasi serviks 6 cm. Pasien yang menjalani induksi dengan riwayat CD harus
diperkirakan akan mengalami kemajuan pada tahap pertama persalinan serupa dengan pasien
yang diinduksi tanpa CD sebelumnya dengan fase laten persalinan yang jauh lebih lama daripada
pasien yang melakukan persalinan spontan.

PENURUNAN JANIN

Selain dilatasi serviks, penurunan janin di dalam panggul juga diperlukan untuk mencapai
persalinan per vaginam dan merupakan pertimbangan penting lainnya saat menilai kemajuan
pasien pada tahap pertama persalinan. Untuk menentukan penurunan normal janin pada tahap
14
pertama persalinan, Graseck et al melakukan penelitian kohort retrospektif terhadap lebih dari
4.500 pasien yang mencapai persalinan per vaginam dan menentukan durasi persalinan antara
tingkat station dan memperkirakan rata-rata station untuk masing-masing dilatasi serviks Mereka
mengelompokkan analisis mereka dengan paritas dan dengan persalinan spontan atau induksi.

Para peneliti menemukan bahwa wanita multipara memiliki penurunan janin yang lebih cepat
daripada wanita nulipara di semua station kecuali dari +2 sampai +3 station ketika penurunan
serupa dengan pasien nulipara. Demikian pula, wanita yang melahirkan spontan memiliki
penurunan janin yang lebih cepat daripada wanita yang persalinannya diinduksi atau diperbesar
di semua station kecuali +2 sampai +3 bila durasinya sebanding di antara 2 kelompok. Peneliti
mencatat bahwa ada variasi yang luas dalam jangka waktu normal yang dihabiskan di station
tinggi (> 0 station), terutama pada pasien nulipara dan induksi. Persentil ke-95 mencakup lebih
dari 12 jam bagi pasien nulipara untuk turun dari -2 menjadi -1 station
Secara umum, wanita multipara memiliki station yang lebih tinggi pada dilatasi serviks lebih
besar daripada wanita nulipara. Namun, 95% dari semua pasien adalah 0 station atau lebih
rendah pada dilatasi serviks 10 cm.14 Penyedia harus merasa nyaman dengan penurunan yang
lambat dari station tinggi pada tahap awal persalinan. Namun, dengan pelepasan serviks yang
lengkap, sebuah station janin yang tinggi harus dianggap abnormal.

DEFINISI PARTUS TAK MAJU

Sebuah workshop diadakan pada tahun 2012 dengan para ahli dari Society for Maternal-Fetal
Medi-cine, Institut Kesehatan Anak dan Perkembangan manusia, , dan American College of
Obstetricians and Gynecologists untuk mengidentifikasi strategi untuk mengurangi tingkat CD,
terutama sesar primer.1 Salah satu fokus utama dari workshop ini adalah untuk mendefinisikan
kembali rekomendasi untuk manajemen persalinan dan diagnosis gangguan persalinan tak maju
berdasarkan data kurva persalinan modern normal.

TAHAP PERTAMA PERSALINAN TAK MAJU 

Definisi tradisional tentang progresi persalinan abnormal dan persalinan tak maju didasarkan
pada kurva persalinan historis oleh Friedman.3 Perkembangan persalinan abnormal didefinisikan
sebagai dilatasi serviks kurang dari 1,2 cm per jam pada pasien nulipara dan kurang dari 1,5 cm /
jam pada pasien multipara. Tahap pertama persalinan tak maju didiagnosis setelah tidak terjadi
perubahan serviks lebih dari atau sama dengan 2 jam dengan kontraksi yang adekuat dan dilatasi
serviks minimal 4 cm. Definisi ini tidak lagi dapat diterima untuk digunakan.

Definisi saat ini tentang tahap pertama persalinan tak maju mengharuskan pasien untuk (1)
sekurangnya 6 cm, (2) memiliki selaput ketuban pecah, dan (3) tidak melakukan perubahan
serviks minimal 4 jam dengan kontraksi yang memadai atau paling tidak 6 jam kontrasepsi yang
tidak memadai dengan penggunaan oksitosin untuk mencapai kontraksi yang memadai.1 Karena
fase persalinan yang aktif tidak dimulai sampai serviks berdilatasi 6cm, standar untuk kemajuan
persalinan fase aktif tidak dapat diterapkan pada dilatasi serviks yang lebih rendah dan diagnosis
tak maju tahap pertama persalinan tidak dapat dilakukan sampai saat itu. Penting juga untuk
dicatat bahwa istilah persalinan berlarut-larut tidak lagi digunakan. Lambat, tapi progresif,
persalinan seharusnya tidak menjadi indikasi operasi caesar. Sebagai tambahan, fase laten
persalinan yang berkepanjangan (yang sebelumnya didefinisikan sebagai> 20 jam pada pasien
nulipara dan> 14 jam pada pasien multipara) tidak lagi merupakan indikasi untuk CD.1,15

PERSALINAN GAGAL INDUKSI

Sebelum persalinan aktif, diagnosis tak maju tahap pertama persalinan tidak bisa dilakukan.
Dalam hal ini, diagnosisnya adalah induksi persalinan yang gagal. Diagnosis gagal persalinan
yang berlangsung mengharuskan pasien (1) pertama kali mengalami pematangan serviks secara
lengkap, dan kemudian (2) gagal menghasilkan kontraksi berkala dan setiap perubahan setelah
sekurangnya 24 jam oksitosin dengan ruptur membran buatan jika memungkinkan. Induksi
persalinan normal mungkin memerlukan waktu berjam-jam sampai berhari-hari dan dikaitkan
dengan peningkatan risiko CD. Dengan demikian, tidak disarankan untuk menginduksi pasien
dengan serviks yang tidak baik sebelum usia kehamilan 41 minggu kecuali jika diobati secara
medis. Bila induksi diindikasikan dengan serviks yang tidak baik, agen pematangan serviks harus
digunakan dan telah terbukti menyebabkan tingkat sesar yang lebih rendah.1,15

PENGELOLAAN PERSALINAN ABNORMAL

Tahap pertama persalinan mengenalkan risiko maternal dan neonatal. Sebuah studi retrospektif
oleh Harper et al dari lebih dari 5000 wanita yang mencapai tahap kedua persalinan pada saat
menilai risiko maternal dan neonatal yang terkait dengan peningkatan durasi tahap pertama
persalinan. Mereka membandingkan hasil pada pasien yang tahap pertama persalinannya kurang
dari 90% - 94%, 95% - 96%, dan >/=97%. Meningkatnya durasi tahap pertama persalinan
dikaitkan dengan peningkatan risiko demam maternal, distosia bahu, dan masuknya neonatal ke
tingkat 2 atau 3.

Ada beberapa strategi untuk secara aktif mengelola tahap pertama persalinan saat mulai berjalan
secara tidak normal. Penyedia harus mengikuti ketat kurva persalinan masing-masing pasien dan
sadar kapan persalinan tidak berjalan seperti yang diharapkan. Dalam situasi tersebut, pasien
sebaiknya memiliki ambang rendah untuk menggunakan intervensi seperti oksitosin, dinamika
internal-toometri, dan amniotomi untuk memaksimalkan kemungkinan mencapai persalinan per
vaginam.

OXYTOCIN

Oksitosin adalah intervensi yang paling sering digunakan untuk distosia persalinan. Dalam
sebuah penelitian oleh Rouse et al, 17 pasien dalam persalinan spontan diawali dengan augmentasi
oksitosin setelah persalinan tak maju dalam fase aktif. Tingkat persalinan per vaginam untuk
pasien multipara yang mengalami kemajuan setelah 2 jam oksitosin adalah 99% dan bagi mereka
yang mengalami kemajuan setelah 4 jam oksitosin adalah 98%. Bahkan bagi pasien multiparous
yang belum melakukan perubahan serviks setelah 4 jam oksitosin, 88% masih berhasil menjalani
persalinan per vaginam. Hasilnya serupa untuk pasien nulipara. Nullipara yang mengalami
kemajuan setelah 2 jam oksitosin memiliki tingkat persalinan per vaginam 97% dan mereka yang
melakukan perubahan serviks setelah 4 jam oksitosin memiliki tingkat persalinan pervaginam
94%. Bagi pasien nulipara yang tidak membuat kemajuan persalinan setelah 4 jam oksitosin,
tingkat kelahiran vagina masih 56%. Tidak ada hasil maternal atau neonatal yang parah dengan
penggunaan oksitosin. Dengan demikian, oksitosin adalah intervensi yang aman dan efektif
untuk perkembangan abnormal pada tahap pertama persalinan. Pemberian oksitosin harus
dianggap sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan perkembangan abnormal pada tahap
pertama persalinan.

INTERNAL TOCODYNAMOMETRY

Internal tocodynamometry oleh kateter tekanan intrauterine (IUPC) sering digunakan sebagai
alat untuk mengukur secara akurat frekuensi, durasi, dan besarnya kontraksi rahim dibandingkan
dengan tocodynamometry eksternal. Uji coba terkontrol secara acak dilakukan di Belanda yang
membandingkan tingkat persalinan operatif (CD atau persalinan per vaginam) antara pasien yang
diacak untuk menerima IUPC atau tocodynamometri dinamik eksternal pada awal persalinan.
Tidak ada perbedaan dalam tingkat persalinan operasi antara kedua kelompok, dan tidak ada
perbedaan pada hasil buruk ibu atau bayi baru lahir.18

Meskipun tidak ada bukti bahwa penggunaan IUPC mengurangi tingkat CD, penggunaannya
dianjurkan oleh banyak dokter. Hal ini tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin pada semua
pasien yang bersalin, namun dianjurkan dalam banyak keadaan khusus. Salah satu keadaan
tersebut adalah obesitas ibu atau kondisi lain dimana tocodynamometry eksternal tidak mampu
mencatat aktivitas uterus secara akurat. Selain itu, penggunaannya harus sangat dipertimbangkan
saat pasien tidak membuat kemajuan yang diharapkan dalam persalinan atau tidak merespons
karena diberikan pada augmentasi oksitosin. Situasi khusus ini belum dipelajari secara khusus
dalam percobaan dan pasien ini mungkin mendapat manfaat dari penggunaan IUPC. Selanjutnya,
untuk mendiagnosis tahap pertama persalinan tak maju, penyedia layanan harus mengetahui
apakah pasien memiliki kontraksi yang cukup atau tidak memadai. Kecukupan kontraksi hanya
bisa ditentukan dengan IUPC dengan perhitungan unit Montevideo. Jadi, untuk pasien yang
mengalami perkembangan abnormal pada tahap pertama persalinan, penggunaan IUPC
direkomendasikan untuk menilai respons pasien terhadap oksitosin dan untuk menentukan
kesesuaian kontraksi rahim.

AMNIOTOMI

Pecah ruptur membran ketuban (amniotomi) adalah metode lain yang umum digunakan untuk
meningkatkan tahap pertama persalinan yang abnormal. Percobaan acak terkontrol wanita
nulipara dalam persalinan spontan menemukan bahwa amniotomi dini mengurangi jangka waktu
rata-rata untuk maju hingga dilatasi serviks lengkap dan mengurangi tingkat distosia persalinan.
Tidak ada perbedaan dalam hasil maternal atau neonatal, termasuk hasil infeksi. 19 Meskipun
penelitian ini tidak menemukan tingkat penurunan CD dengan amniotomi dini, percobaan
terkontrol acak baru-baru ini terhadap populasi pasien yang serupa menemukan bahwa
amniotomi dini dikaitkan dengan tingkat distosia persalinan yang lebih rendah dan juga CD. 20
Sebuah Tinjauan Cochrane baru-baru ini menilai penggunaan oksitosin dan amniotomi dalam
kombinasi dibandingkan dengan manajemen hamil untuk pencegahan, atau terapi untuk,
menunda tahap pertama dari kemajuan persalinan spontan. Hasilnya menunjukkan bahwa
intervensi dikaitkan dengan durasi persalinan yang dipersingkat dan pengurangan sederhana
dalam tingkat CD. Sekali lagi, tidak ada perbedaan yang ditemukan pada hasil buruk ibu atau
bayi baru lahir.21 Dengan demikian, kombinasi oksitosin dan amniotomi aman dan efektif jika
terjadi perkembangan persalinan spontan abnormal.
RINGKASAN

Data modern telah mendefinisikan kembali tahap pertama persalinan normal dan memungkinkan
kriteria diagnostik baru ditetapkan untuk mendiagnosis tahap pertama persalinan tak maju dan
gagal dalam induksi. Perbedaan utama meliputi fase laten persalinan jauh lebih lambat dari
perkiraan sebelumnya dan transisi dari laten ke persalinan aktif tidak terjadi sampai sekitar 6 cm
dilatasi serviks, terlepas dari paritas atau apakah persalinan spontan atau induksi.

Diagnosis persalinan tak maju tahap pertama hanya dilakukan bila pasien paling sedikit 6 cm
dilatasi, telah menembus membran, dan tidak menyebabkan perubahan serviks dengan kontraksi
yang kontraksi selama 4 jam atau kontraksi yang tidak adekuat selama 6 jam. Diagnosis dari
induksi persalinan yang gagal dilakukan setelah pasien mengalami pematangan serviks secara
lengkap, dan kemudian mengalami kegagalan untuk menghasilkan kontraksi teratur dan
perubahan serviks setelah setidaknya 24 jam oksitosin dengan ruptur membran. Penyedia harus
memiliki ambang rendah untuk menggunakan salah satu intervensi aman dan efektif yang
diketahui untuk mengelola penyakit dengan perkembangan abnormal pada tahap pertama
persalinan, termasuk oksitosin, toksinometri internal, dan amniotomi.

Sangat penting bagi penyedia layanan untuk mematuhi standar baru untuk kemajuan normal pada
tahap pertama persalinan dan diagnosis persalinan tak maju dan kegagalan induksi persalinan
dalam praktik klinis mereka. persalinan tak maju adalah indikasi yang paling umum untuk CD
primer dan ada potensi besar untuk mengurangi jumlah operasi caesar yang dilakukan untuk
persalinan tak maju dengan kriteria diagnostik baru ini. Praktik ini memiliki potensi untuk secara
signifikan mempengaruhi peningkatan tingkat CD dan morbiditas yang terkait di Amerika
Serikat.