Created by Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

Renewal by Jevon
THROMBOSIS

1. Haemostasis
Haemostatis/hemostatis adalah usaha tubuh untuk mempertahankan darah agar tetap encer. Darah tidak
boleh membeku. Darah tidak boleh terlalu encer (bisa perdarahan) atau terlalu kental (darah bisa beku).
Haemostasis tergantung dari : pembuluh darah, platelets, sistem koagulasi (darah membeku tidak cukup
dengan platelet saja tapi perlu juga sistem koagulasi) dan sistem fibrinolitik (suatu saat darah yang membeku
ini perlu dihancurkan oleh sistem fibrinolitik/sistem fibrinolitik adalah sistem yang menghancurkan fibrin).
Faktor ini harus berkerjasama dengan baik dan seimbang. Jika platelet kurang bisa terjadi perdarahan, jika
platelet berlebihan bisa terjadi gangguan pembekuan.
Haemostasis primer : Vascular & Platelet  Platelet Plug (sumbat trombosit)
Haemostasis sekunder : Coagulation proteins  Fibrin Plug. Fibrin yang terbentuk ini digunakan untuk
mengikat platelet-platelet yang berkumpul membentuk sumbat platelet agar sumbatan tersebut menjadi
kuat dan tidak mudah bubar.
Fibrinolysis (tersieri haemostasis)  Lysis of fibrin. Fibrin yang telah terbentuk sekian lama harus
dihancurkan
 Pembuluh darah
- Pembuluh darah akan melakukan kontriksi untuk mengurangi aliran dan hilangnya darah
- Arteri, vena dan kapiler
- Mekanisme belum sepenuhnya dimengerti
 Platelets
- Menempel pada dinding pembuluh darah yang rusak (platelet adhesion)
- Menempel/berkumpul satu sama lain
aggregation
- Membentuk platelet plug/sumbat platelet
- Platelet akan mengeluarkan reaksinya :
 ATP ADP
 ADP, thromboxane A2 menyebabkan agregasi platelet
 5HT, platelet factor 3 juga dirilis
 PF3 penting dalam koagulasi
 Platelets plug/sumbat platelet setelah agregasi
- Platelet bisa berkumpul karena platelet melepaskan granul (alpha granul, beta granul)sehingga
platelet teraktivasi dan bisa menarik platelet yang lain ke tempat terjadinya luka
 Sistem koagulasi
- Cascade (proses aktivasi dari sistem koagulasi)
- Rangkaian dari komponen inaktif dirubah menjadi kompenen aktif
- Protrombin trombin

Fibrinogen fibrin
 Cascade koagulasi
 3 jalur : Intrinsic pathway, extrinsic pathway dan common pathway
- Bisa mengaktivasi, menghambat, menghentikan dan menguatkan diri sendiri
 Created by Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi
Renewal by Jevon

Cascade koagulasi yang klasik. Common pathway merupakan faktor X dan V yang nantinya akan
membentuk protrombin ---- trombin---- fibrinogen-----fibrin.

Ada vascular injury akan mengaktifkan tissue factor kemuadian tissu faktor mengaktifkan faktor
koaguasi VII. Faktor yang aktif, nanti ujung-ujungnya akan membentuk fibrin. Fibrin ini harus
dipecah lagi, pecahannya disebut dengan d-dimer. Yang memecah fibrin menjadi d-dimer adalah
plasmin (kalo gak salah suarnya gak jelas). D-dimer ini penting karena sebagai indikasi bahwa di
tubuh seseorang terdapat sumbatan pembuluh darah/trombosis, biasanya d-dimer akan naik jika
ada sumbatan
 Created by Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi
Renewal by Jevon

 Fibrinolisis
- Pemecahan fibrin
- Plasminogen Plasmin

Plasminogen akitivator
- Terapi fibrinolitik : streptokinase (obat pada orang infark/serangan jantung) dan tPA
2. Thrombosis
Definisi : merupakan massa padat dari darah di dalam sistem sirkulasi. Sederhananya : sumbatan pembulih darah
Kenapa trombosis terjadi ?
- Abnormalitas dari dinding pembuluh darah : atheroma, cedera langsung dan inflamasi, aterosklerosis, iskemia
karena syok, merokok. Semua hal tersebut dapat merusak endotel, dimana endotel ini sangat penting dalam
mekanisme tubuh agar tidak terjadi pembekuan darah. Jika abnormalitasnya di arteri orang bisa mengalami infark,
stroke
- Abnormalitas aliran darah : stagnansi dan turbulensi. Ada yang namanya aneurisma
Ini gambar pembuh darah yang mengalami aneurisma dimana akan menyebabkan aliran darah
menjadi turbulen sehingga pembuluh daranya bisa pecah. Pembuluh darah yang harusnya lurus
tapi ada belokan=aneurisma

- Abnormalitas komponen darah : kerusakan genetik (hemofilia) dan hormonal (hamil). Darah hypercoagulable
(darah mudah membeku)
Appearances of thrombi
- arterial : pucat (karena tidak ada aliran darah menjadi pucat, cyanosis kemuadian bisa ganggren) , tidak ada denyut
(pada umunya arteri berdenyut), jika diraba dingin
- vena : hangat (karena darah mengumpul di tempat tersebut), edema, ada denyut, nyeri
Outcomes of thrombosis
- Lisis : complete dissolution of thrombus, fibrinolytic system active, aliran darah re-established, most likely when
thrombi are small. Jika sumbatan ringan tubuh bisa langusung melisiskan sumbatan tersebut
- Propagasi : trombus menyebar secara progresif, pada arteri yang terkena di bagian distal kemudian terjadi
cyanosis dan ganggren, jika pada vena akan berujung di paru-paru sehingga ada namanya emboli paru

Gambar trombus yang

pecah. Trombus yang
pecah kecil-kecil disebut
emboli. Tapi emboli bukan
hanya dari pecahan
trombus bisa juga dari
udara dll.

- Organisasi : proses reparatif, ingrowth dari fibroblasts dan kapiler (mirip dengan jaringan granuler , lumen bekas
sumbatan). Mengeras dan memadat di temapt tersebut sehingga semakin sulit untuk dihancurkan.
 Created by Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi
Renewal by Jevon

- Recanalisasi : aliran darah re-established tapi biasanya tidak penuh, one or more channels formed through
organising thrombus . Terbentuk kanal-kanal baru tapi kecil

- Emboli : bagian dari trombus yang pecah, bergerak melalui aliran darah, bermuara pada tempat yang jauh

Efek trombosis
Arterial Venous
-ischaemia -congestion
-infarction -oedema
-depends on site and collateral circulation (trombus mengalir -ischaemia
ke arteri percabangan) -infarction

Embolism
Definisi : embolism merupakan blokade pembuluh darah oleh sesuatu yang bersifat padat, gas atau cair di tempat
yang jauh dari asalnya. Kalau ada emboli berarti ada trombus
90% emboli merupakan thrombo-emboli
Jenis-jenis emboli : udara, cairan amnion, nitrogen (biasanya terjadi pada penyelam), peralatan medis dan sel tumor,
lemak. Di rumah sakit jika akan operasi adanya namanya trombo-profilaksis untuk mencegah adanya trombus saat
operasi tapi tidak semua operasi perlu ini.
Thrombo-emboli :
- Dari vena sistemik menuju ke paru-paru = emboli paru
- Dari jantung melalui aorta menuju ke renal , mesentric dan arteri femoral
- Dari atheromatous carotid arteri menuju ke otak
- Dari atheromatous abdominal arteri ke aorta kaki

Ganggren pada kaki. Banyak pada

pasien diabetes
 Created by Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi
Renewal by Jevon
DVT & PE
- DVT & PE : kelanjutan spektrum dari penyakit yang sama disebut Venous Thromboembolism (VTE) (Mungkin
maksudnya DVT & PE satu kesatuan penyakit yang disebut VTE). Menunjukkan masalah kesehatan yang
significant karena tingginya morbiditas dan mortalitas dan tingginya kejadian kambuh
- VTE : kejadian dipengaruhi umur 1-2 kejadian / 1000 populasi.
- Mulai dari DVT kaki menjalar ke proximal DVT dan PE, tergantung dari severity dan intensitas stimulus
prothrombotic
- Acute VTE menunjukan gejala pada paru dan kaki, tapi pada kebanyakan pasien ditemukan thrombus pada
kedua tempat tersebut bersamaan saat diagnosis
Epidemiology
- VTE berbeda di berbagai negara, Necropsy study menunjukan 60% kematian RS dengan PE. Di USA terjadi 1
kejadian/ 1000 orang/ tahun. Kejadian VTE di asia rendah, meningkat dengan bertambahnya umur dan
kehamilan
- PE ditemuka 29-30% pada pasien medical intensive, 27-33% pada pasien critical care, 20-26% pasien dengan
bedrest penyakit paru, 48% pasien artery bypass graft. PE ditemukan dengan DVT sebanyak 60-80 dimana
50% asymptomatic. Sangat banyak cuman tak terdeteksi karena asymtomatic sebagian besar. Ketika ada
gejala mati tapi bisa dicegah
- DVT: 1 dari 20 orang terjadi pembentukan DVT di kehidupannya, meningkat 20-70% pada pasien RS. Up to
50% DVT menjadi PTS, obesitas meningkatkan faktor resiko.
DVT ditemukan dengan asymptomatic PE 40% DVT bisa jadi 2 yaitu lepas proximal
menjadi PE atau diam disana. Kalo jadi PE
maka bisa terjadi kematian kalau
banyak,kalau sedikit menjadi hipertensi
paru yang mnejadi PE kronis dan
kematian. Kalo yang diam saja (Deep Vein
Insufficiency) tak di obati bisa jadi Post
thrombotic syndrome gejala ulcus crusis
(luka di kaki) susah sembuhnya karena
sumbatan di paha menjadi iskemic
 Created by Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi
Renewal by Jevon
Jadi ini adalah beberapa penyebab salah
satunya karena terlalu lama duduk
misalnya di pesawat makanya di pesawat
ada petunjuk untuk menggerakkan kaki
agar tak menjadi DVT

Gejala DVT di kaki biasanya dia akan

menimbulkan gejala kemerahan, nyeri,
anget,perubahan warna kulit. Sedangkan
PE biasanya bervariasi ada asymtomatic
ada yang masive sampai gagal jantung
kanan, gejala tersering sesek, gejala lain
batuk darah, nyeri dada
 Created by Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi
Renewal by Jevon

Kedua diatas merupakan score disebut Pretest Probability yang bisa dipakai untuk memperkirakan diagnosis dan bisa
segera memulai terapi karena kalo menunggu hasil pemeriksaan penunjang seperti CT scan keluar maka akan lama
dan menjadi terlambat untuk di terapi. Jadi segera lakukan terapi jika clinical probability tinggi

PE gold standarnya : Angiography (melihat

lewat pembuluh darah mana yang
tersembut) Ventilasi perkusion scaning

Pada DVT Venography merupakan gold

standar

Laboratory Evaluation : D dimer, Troponin, Brain Natriuretic Peptide (BNP), Gas analyse, Biomarkers for VTE, faktor
resiko lain (Katanya mau dijelasin di pleno tapi gak jadi)
Recommended Diagnostic Strategic : Diagnostic Algorithm : Hemodynamic status, Co-morbidities, Onset dari gejala,
Availabilities Dibawah ini Algoritmanya
 Created by Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi
Renewal by Jevon
Bisakah DVT dicegah?
- DVT bisa dicegah
- Jadi scorenya tinggi langsung pencegahan
- pasien dengan risiko tinggi harus diidentifikasi dan diberikan profilaksis dengan heparin secara subcutaneous dan
leg compression selama operasi. Kalau yang kena trombosis pada kaki biasanya pasien menggunakan stoking
(diremas secara intermiten, untuk mengurangi stasis oleh pembuluh darah)
Bisakah DVT diobati ?
- iv heparin dan oral warfarin
Terapi pilihan VTE
- Acute : anticoagulation (UFH/LMWH), Thrombolysis, Thrombectomy, Inferior vena cava filters (IVCF)
- Long-term : anticoagulation (VKAs (e.g. warfarin) & LMWH), Stockings

7th ACPP recommendation – Long-term Treatment for DVT or PE

- First episode with a transient risk factor
o 3 months after distal or proximal DVT [Grade 1A]
o At least 3 months after PE [Grade 1A]
- First episode of idiopathic DVT/PE
o VKA for at least 6–12 months [Grade 1A] but consider indefinite duration [Grade 2A]
- Two or more episodes of DVT/PE
o Suggest indefinite treatment [Grade 2A]
- Target INR 2.5 (range 2.0–3.0) [Grade 1A]
- Recurrence rate of VTE in patients with DVT dependent on
o Underlying risk factors for DVT
o Duration of treatment
- Decision regarding duration of treatment dependent on
o Underlying risk factors for DVT
o Risk of haemorrhage from oral anticoagulation
o Patient preference
- Numerous regimens studied to improve benefit of long-term treatment while reducing the dose

Kesimpulan : DVT dan PE merupakan satu kesatuan yang disebut VTE. Mendiagnosis dengan gejala klinis saja tak
cukup maka perlu Pretest Probability Score kalo high obat kalo low jangan. Ada beberapa alat diagnosis yang bisa
dipakai