PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

JALAN Dr.A.RIVAI BUKITTINGGI-26114

Telp. Hunting (0752) 21720 – 21492 – 21831 – 21322
Fax (0752) 21321 Telp. Dir (0752) 33825

Nomor : /VER/RSAM/2016 Bukittinggi, 15 Desember 2016

Ikhwal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum luka
An. ASEP MUSTHOFA

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTICIA:
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.Rosmawaty M.Ked (For) Sp.F, dokter Forensik di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatra Barat Resor Bukittinggi,
sektor Bukittinggi Tanggal 16 Desember 2016 Nomor LP/304/K/XII/2016/ Sektor Bukittinggi
maka pada tanggal 16 Desember 2016 Pukul 01.33 W.I.B. Bertempat di UGD Rumah Sakit
Umum Daerah Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi telah melakukan pemeriksaan LUAR dengan
keterangan sebagai berikut:------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Asep Musthofa----------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------
Umur : 18 Tahun-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Parkir---------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln Gurun Tigo Rt 003 Rw 005 Kel Puhun Tembok kec MKS Kota
Bukittinggi. --------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan Terluka, dengan keadaan umum sakit ringan, korban
menggalami penganiayaan.--------------------------------------------------------------------------------

2. Pada korban dijumpai gigi sebelah depan patah, dijumpai luka dan bengkak pada bibir bawah
kanan, panjang 1 cm (satu sentimeter), lebar 1 cm (satu sentimeter) jarak dari Garis Tengah
Tubuh 1 cm, jarak dari sudut bibir 1 cm (satu sentimeter).-----------------------------------------------

3. Terhadap Korban dilakukan dan tindakan pengobatan di IGD.---------------------------------------

KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan luar diambil kesimpulan bahwa pada tubuh korban dijumpai trauma yang
disebabkan oleh benda tumpul .------------------------------------------------------------------------------
Sebagai akibatnya terjadi sakit ringan dan tidak mengganggu pekerjaan atau jabatan.--------------
PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
sesuai dengan KUHAP (Kitab undang-undang hukum acara pidana), untuk dipergunakan
bilamana perlu.--------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter yang memeriksa,

dr.Rosmawaty M.Ked (For)SpF.

NIP: 19680528 2006042004