Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI KEGIATAN JAGA I/II

NAMA: …………………………………………………………………..(Jaga I/II)

Hari/Tgl. Konsul Antar Jumlah Pasien Catatan DPJP/Auditor Nilai Paraf DPJP
Bagian*
Konsul Dari Triase/IGD
Pasien Pasien Operasi Cito
Pulang Rawat Inap (Asisten/Opera
tor)

Kriteria Penilaian : A = ≥ 85 B = 75 – 84 C = ≤ 75

*pasien Rawat Inap Mata


FORMULIR 2A LAPORAN JAGA PASIEN KONSUL ANTAR DEPARTEMEN
Hari/tanggal ……………………
Nama DPJP :
Dokter Jaga II :
Dokter Jaga I :
No. Nama/ no. CM Ruang Status Internus/status oftalmologis Diagnosis Pengobatan Catatan

1 2 3 4 5 6 7

Jaga I Jaga II DPJP

(……………..) (……………..) (………………..)