SNH, Dini Wurnaning 012116368

LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program

Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus

Disusun oleh :

Dini Wurnaning

01.211.6368

Pembimbing :

dr. Satya Gunawan, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

0
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

LaporanKasus
Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum dr.Loekmono Hadi Kudus

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. GH
Umur : 70 tahun
Jeniskelamin : wanita
Status : menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Kajar 01/02 Dawe Kudus
Agama : Islam
No.CM : 727.19*
Diantar oleh : Keluarga
Dirawat di ruang : Melati 1
Tanggal masuk : 25 – 03 - 2016

DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal Masalah pasif
1 Vertigo
2 Hipertensi
3 Stroke Non Hemmorhagic

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 03-04-2016 pukul 12.30
WIB
1. Keluhanutama : Pusing berputar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

1
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mulai mengalami pusing memutar sejak 1 minggu yang lalu
(18/03/16), keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh pusing memutar,
mual, muntah 5 kali, pasien juga mengeluh tangan dan kaki kirinya terasa
lemas.
Kemudian pasien segera dibawa ke IGD RSUD kab Kudus
(25/03/16), dan kemudian ditangani oleh dokter spesialis saraf.
Sebelum kejadian ini pasien tidak memiliki keluhan dan dapat
beraktifitas seperti biasa, pada saat siang hari masih dapat melakukan
kegiatan seperti bersih-bersih rumah.
Pasien mengaku mempunyai riwayat Hipertensi dan menyangkal
adanya riwayat kencing manis. Riwayat minum alcohol dan riwayat
merokok juga disangkal.
Penurunan berat badan, mual dan muntah ,demam , dan kejang
disangkal.

3. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit serupa (-)
- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Stroke (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat Tuberkulosis (-)
- Riwayat Penyakit Jantung (-)

4. Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat Stroke (+)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

2
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

- Riwayat Tuberculosis (-)

- Riwayat Asma(-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat Penyakit Jantung (-)

5. Riwayat sosial ekonomi :

- Pasien adalah seorang pedagang. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan ekonomi kurang.

OBJEKTIF
a. Status Present:
Kesadaran : composmentis (GCS : E3M6V5)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,8 C
Spo2% : 98%
GDS : I/II :77/75 mg/dL

a) Kepala : Bentuk : Mesocephal

Nyeri tekan -
Mata : Conjungtiva anemis : -/-
Sklera Ikterik : -/-
Pupil isokor
Leher : Sikap : miring ke kiri
Pergerakan : normal
Kaku kuduk :-
Nyeri Tekan : -

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

3
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

b) Thorax :Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (+)

Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
Perkusi : pekak pada basis paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara
tambahan(-)
c) Abdomen : Inspeksi : simetris, gambaran usus (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan abdomen (+)

b. Status Psikikus:

Cara berpikir : baik, realistis

Tingkah laku : normo aktif
Afek : eutyhmi (joyfulness,mental peace)
Ingatan : baik

c. Status neurologis :

A. Kepala :
Bentuk : Mesocephal
Nyeri tekan :-
Simetris :+
Pulsasi :-

B. Leher
Sikap : miring ke kiri
Pergerakan : normal
Kaku kuduk :-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

4
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

C. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRI
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus kopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus + +
Eksoftalmus - -
Ptosis - -
Pupil : diameter 3mm 3mm
Pupil : bentuk Bulat, tepi rata Bulat, tepi rata
Refleks terhadap sinar + +
Refleks konvergensi + +
Melihat kembar - -

4. Nervus IV (Troklearis)

KANAN KIRI
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Di tengah Di tengah
Melihat kembar - -

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

5
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

5. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI
Membuka mulut + +
Menguyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka + +

6. Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI
Pergerakan bola mata Normal Normal
Sikap bulbus Ditengah Ditengah
Melihatkembar - -

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI
Mengerut kan dahi Dapat, tidak simetris, terdapat lateralisasi kekiri
Menutup mata + +
Menyeringai Dapat, tidak simetris, terdapat lateralisasi sudut bibir
Bersiul/mencucu + +
Pengecapan lidah 2/3 Normal Normal
Menutup mulut Dapat, simetris, tidak terdapat lateralisasi sudut bibir
Sensibilitas + +

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

6
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan

Kualitas suara Baik
Sengau -

Disatria +

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring Normal

Berbicara Dapat
Menelan Dapat
Mengejan Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI
Mengangkat bahu + -
Memalingkan kepala + +

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

7
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

12. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI
Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah - -
Artikulasi Normal Normal
Lidah Deviasi (-) Deviasi (-)

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan :
Motorik : Respirasi : spontan, thorako abdominal
Duduk : normal
Bentuk kolumna vertebralis : normal

Sensibilitas : Taktil : sin (+)/dex(+)

Nyeri : sin (+)/dex(+)
Termis : sin (+)/dex(+)
Diskriminasi : tidak dilakukan

Refleks :

KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas + +
Refleks kulit perut tengah + +
Refleks kulit perut bawah + +

a. Anggota gerak atas

Motorik :

KANAN KIRI
Pergerakan Normal Normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

8
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

Kekuatan 5 3
Tonus Normo tonus Normo tonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

KANAN KIRI
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Termis (+) (+)
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri
Refleks fisiologis :
- Bisep (+) (+)
- Trisep (+) (+)
- Radius (+) (+)
- Ulna (+) (+)

Refleks patologis :
- Hoffman trommer (-) (-)

Anggota gerak bawah

Kanan Kiri
Motorik :
- Pergerakan Normal Normal
- Kekuatan 5 3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

9
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

- Tonus Normo tonus Normo tonus

- Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas :
- Taktil (+) (+)
- Nyeri (+) (+)
- Thermi (+) (+)
- Diskriminasi (+) (+)
Reflek fisiologis :
- Patella (+) (+)
- Achilles (+) (+)
Reflek patologis :
- Babinski (-) (-)
- Chaddock (-) (-)
- Openheim (-) (-)
- Schaefer (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Klonuspaha (-) (-)
- Klonus kaki (-) (-)

E. Koordinasi , Gait, danKeseimbangan :

Cara berjalan Tidak dapat dilakukan

Tes Romberg Tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesis Pasien tidak koperatif
Ataxia Tidak dapat dilakukan
Rebond Phenomen Pasien tidak koperatif
Dismetria Tidak dapat dilakukan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

10
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

F. Gerakan Abnormal :

Tremor Tidak ada

Khorea Tidak ada
Athetosis Tidak ada
Mioklonus Tidak ada

G. Alat Vegetatif :

Miksi Normal
Defekasi Normal

H. Tes Tambahan :

Tes ketuk sinus maksilaris dan et moidalis -

Laseggue test -
Kernieg test -
Patrick -
Kontrapatrick -
Brundzski I & II -

I. SKOR SIRIRAJ
(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12 =
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2x1) + (0,1 x 90) – (3 x 1) - 12 =
0 + 2 + 2 + 9 – 3 - 12 = - 2

S : Kesadaran 0 = Compos mentis D : Tekanan Darah

1 = Somnolen A : Ateroma 0 = tidak ada
2 = Stupor/koma 1 = salah satu/lebih
M : Muntah 0 = tidak ada
N : Nyeri Kepala 1 = ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

11
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

Skor SSS > 1 : Perdarahan supratentorial

Skor SSS <-1 : Infark serebri
Skor SSS -1 s/d 1 : meragukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab darah rutin (25 Maret 2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilairujukan
Hemoglobin 15,4 g/dl 14.0-18.0
Eritrosit 5,60 Jt/ul 4.5-5.9
Hematocrit 45,7 % 40-52
Trombosit 193 10^3/ul 150-400
Leukosit 7.0 10^3/ul 4.0-12.0
Netrofil 52,6 % 50-70
Limfosit 34,9 % 25-40
Monosit 5,4 % 2-8
Eosinophil 6,1 % 2-4
Basophil 0,9 % 0-1
MCH 27,5 Pg 27.0-31.0
MCHC 33,7 g/dl 33.0-37.0
MCV 81,6 Fl 79.0-99.0
RDW 14,2 % 10.0-15.0
MPV 12,0 Fl 6.5-11.0
PDW 11,7 Fl 10.0-18.0

KIMIA KLINIK
Ureum 43,4 mg/dl 19-44
Creatinin 0,7 mg/dl 0.6-1.3
Kolesterol 291 mg/dl <= 200
HDL kolesterol 28 mg/dl 27-67
LDL kolesterol 231,0 mg/dl <150

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

12
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

Trigliserida 160 mg/dl <160

ELEKTROLIT
Calsium 2,69 mmol/L 2.02-2.60
Kalium r/habis mmol/L 3.6-5.5
Natrium r/habis mmol/L 135-155
Klorida r/habis mmol/L 75-108

a. CT-scan : - Ct scan kepala polos axial

- Lesi hipodens di cerebellum kiri

- Tak tampak deviasi midline
- Sulcus, gyrus, fissura normal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

13
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

- Sistem ventrikel lateralis, 3 & 4 normal

KESAN: INFARK DI CEREBELLUM KIRI

b. Fotoro/ thoraks

Cor : Membesar
Batas kiri ke laterocaudal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal
Tak tampak infiltrat di keduaparu
Diafragma sinus normal
KESAN :- KARDIOMEGALI (LVH)
- PULMO NORMAL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

14
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

c. Electrocardiografi (EKG)

Hasil Pembacaan Elektrokardiografi (E.K.G)

1. Frekuensi denyut jantung : cepat/lambat/normal 88 x/menit
2. Irama denyut jantung : teratur/tidak teratur/sinus
3. Posisi jantung : Vertikal semi vertikal,Intermediate,semi
horizontal,horizol
a. Axis jantung : normal
Deviasi axis ke kanan (RAD) ke kiri
(LAD)
b. Arah pusaran jantung : Putaran jarum jam, anti putaran jam
4. Gelombang P : Normal/Abnormal dengan tinggi 1 mm
& lebar 2 detik
5. Interval P-R : Normal/Abnormal
6. Gelombang Q : Normal/Abnormal
7. Komplek QRS :Normal/Abnormal
8. Interval Q-T :Normal/Abnormal
9. Segmen S-T :Normal/Abnormal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

15
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

10. Gelombang T : Normal/ Abnormal tinggi&runcing (6

mm) di V3,V4
11. Gelombang U : Normal/ Abnormal (tidak ada
gelombang U )
KESAN : Dalam batas normal

VI. RINGKASAN
Anamnesis : autoanamnesis dan aloanamnesis dilakukan pada tanggal 03 April 2016
pukul 12.30 WIB
- Keluhan utama : pusing berputar
- Kronologi :
Pasien mulai mengalami pusing memutar sejak 1 minggu yang lalu (18/03/16),
keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh pusing memutar, mual, muntah 5 kali,
pasien juga mengeluh tangan dan kaki kirinya terasa lemas.
Kemudian pasien segera dibawa ke IGD RSUD kab Kudus (25/03/16), dan
kemudian ditangani oleh dokter umum IGD.
Sebelum kejadian ini pasien tidak memiliki keluhan dan dapat beraktifitas
seperti biasa, pada saat siang hari masih dapat melakukan kegiatan seperti bersih-
bersih rumah.
Pasien mengaku mempunyai riwayat Hipertensi dan menyangkal adanya riwayat
kencing manis. Riwayat minum alcohol dan riwayat merokok juga disangkal.
Penurunan berat badan, mual dan muntah ,demam , dan kejang disangkal.
- Pemeriksaan fisik :
o Kesadaran : Composmentis (GCS: E3M6V1)
o Tanda vital
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

16
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

 Suhu : 36,8 C
 Spo2% : 98%
 GDS : I/II : 77/75 mg/dL
o Leher :
Sikap : miring ke kiri
Pergerakan : terbatas
o Nervus III (n.okulomotorius) : Nistagmus +/+ (central)
o Nervus VII (n.facialis) :
 Mengerutkan dahi : Dapat. tidak simetris, terdapat lateralisasi kekanan
 Menyeringai : Dapat, tidak simetris, terdapat lateralisasi sudut bibir
o Nervus IX (glosopharryngeus) : Disatria : +
o Nervus XI (accesorius) : Mengangkat bahu +/-
o Kekuatan : ekstremitas atas : 5/3
ekstremitas bawah : 5/3
o Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan
 Cara berjalan : Sempoyongan
 Tes Romberg :Positif
 Disdiadokokinesis :Positif
 Ataxia :Positif
 Rebound Phenomen :Positif
o Siriraj Score = -2
o Pemeriksaan penunjang :
CT scan polos axial : lesi hipodens di cerebellum sinistra

VII. ASSESMENT

2. Diagnosa klinis : Stroke Non Hemmorhagic

Diagnosa topis : Infark Cerebelum Sinistra
Diagnosa etiologi : Hemiparesis Sinistra Spastik

VIII. PLANNING
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

17
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

PROBLEM 1:
HIPERTENSI GRADE II
 Inisial plan:
 Plan diagnostic :
o EKG
 Plan terapi :
- Amlodipine 2x5 mg
- Hidroklorotiazid (HCT) 1x25 mg
 Plan monitoring : Keluhan subjektif dan pemeriksaan fisik serta TTV, korelasi
dengan hasil lab &klinis
 Plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

18
 SNH, Dini Wurnaning 012116368

PROBLEM 2:
VERTIGO
 Inisial plan:
 Plan diagnostic :
o CT scan
 Plan terapi :
- Betahistine 3 x 6 mg
- Flunarizine 2 x 5 mg
 Plan monitoring : Keluhan subjektif dan pemeriksaan fisik serta TTV, korelasi
dengan hasil lab &klinis
 Plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan

PROBLEM 3
STROKE NON HAEMMORHAGIC
 Inisial plan:
 Plan diagnostic :
o MRI/CT scan
 Plan terapi :
- Citicolin 2 x 1000 mg
- Piracetam 2 x 1,2 gr
- Ceftriaxon 2 x 1gr
- Ranitidine 2 x 1amp
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Mecobalamin 2 x 500 mg
 Plan monitoring : Keluhan subjektif dan pemeriksaan fisik serta TTV, korelasi
dengan hasil lab &klinis
 Plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan

IX. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf |

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Loekmono Hadi Semarang
Periode 21 Maret 2016 - 15 April 2016

19