Pemicu 1
Pemicu 1
Seorang perempuan berusia 38 tahun, G5P4A0H4 hamil 16 minggu, pekerjaan petani, datang
ke rumah sakit dengan keluhan merasa lemah, lekas lelah, wajah semakin pucat dan hamil.
Pada pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum baik , compos mentis, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik . Tidak ada
organomegali
2. Keyword
a. Wanita, 38 tahun. G5P4A0H4.
b. Hamil 16 minggu
c. Cepat lelah
d. Wajah pucat
e. Lemah
3. Rumusan Masalah
Wanita, 38 tahun hamil 16 minggu mengeluh cepat lelah dan wajah pucat.
4. Analisis Masalah
5. Hipotesis
Wanita, 38 tahun mengalami anemia defisiensi besi
6. Learning Issue
1. Bagaimana proses hematopoiesis?
2. Nutrisi apa saja yang mendukung hematopoiesis?
3. Apa definisi anemia?
4. Bagaimana struktur dan fungsi eritrosit?
5. Bagaimana patofisiologi konjungtiva anemis pada kasus?
6. Apa saja tanda dan gejala anemia?
7. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk diagnosis?
8. Bagaimana penatalaksanaan anemia pada kasus?
9. Infeksi parasit apa saja yang bisa menyebabkan anemia?
10. Jelaskan tentang anemia megaloblastik.
7. Pembahasan
1. Bagaimana proses hematopoiesis?
Hemopoiesis adalah proses pembuatan darah. Sebagaimana diketahui, darah
terbagi atas :
Bagian yang terbentuk (formed elements). Terdiri atas sel-sel darah merah
(eritrosit), sel-sel darah putih (leukosit), dan keping-keping darah
(trombosit) yang bentuknya dapat dilihat dengan mikroskop.
Bagian yang tidak terbentuk. Plasma yang terdiri atas molekul-molekul air,
protein-protein, lemak, karbohidrat, vitamin-vitamin, enzim-enzim dan
sebagainya, yang larut dalam plasma.
Pengenalan SIP ini diplopori oleh Till dan Mc Culloch pada tahun 1960-an
dengan penelitiannya yang menggunsksn teknologi pembiakan in-vivo pada tikus.
Merreka menamankan SIP itu sebagai CFU-S (Collony Forming Unit Spelen).
Selanjutnya Dexter pada dekade berikutnya mengembangjkan suatu media
pembiakan yang baik untuk pembiakan in-vitro dari SIP ini. Media ini mengaitkan
juga pentingnya LMH sedemikian sehingga CFU-S inin dapat hidup lebih lama
dan dinamakan Long Term Culture Initiatibng Cells (LTC-IC). Dalam media
Dexter terdapat sel-sel lingkungan mikro yang menghasilkan stimulator-stimulator
pertumbuhan homepoiesis yang disebut Hemopoetic Growth Factors(HGF) atau
juga Colony Stimulating factors (CSF) yang dapat menstimulasi koloni-koloni sel-
sel bakal darah untuk terus berploriferasi dan berdiferensiasi sesuai jalur turunnya
(lineage)nya. Dengan majunya ilmu imunologi ditemukan teknologi hibridoma
yang memungkinkan kita membuat antibodi monoklonal (Monoclonal Antibody)
(MoAb) dalam jumlah banyak; kemudian dikembangkan penemuan-penemuan
petanda-petanda imunologis di permukaan sel-sel darah yang dinamai menurut
sistem CD (Cluster of Differentiation). Petanda-petanda ini dapat dideteksi dengan
MoAb dan dengan teknik imunohistokimia atau flow cytometry.
Sel Bakal Terkait Tugas (SBTT) atau Comitted progenitor Hemopoetic Cells
Dengan stimulasi faktor pertumbuhan yang berasal dari LMH yang dinamakan
faktor sel induk (Stem Cell Factor = SCF), SIP dapat berdeferensiasi menjadi sel-
sel bakal darah yang terkait tugas (SBTT) yang terkait pada tugas menurunkan
turunan-turunan sel-sel darah merah, yaitu jalur-jalur turunan mieloid dan
makrofag disebut colony forming unit granulocyte, erythrocyte, magakaryocute,
monocyte (CFU-GEMM) dan jalur turunan limfosit. CFU-GEMM ini distimulasi
oleh GEMM-CSF untuk berdiferensiasi menjadi CFU-G, CFU-M, CFU-Meg dan
CFU-E. Seterusnya CFU-G distimulasi G-CSF; GM-CSF dapat menstimulasi
CFU-G dan CFU-MK menjadi sel-sel yang lebih tua (matur).
Sel-sel Darah Dewasa
Subkompartemen ini terdiri atas golongan granulosit (eosinofil, basofil, neutrofil),
golongan-golongan monosit/makrofag, trombosit, eritrosit, dan limfosit B dan T.
Pleiotrofi artinya satu FPH dapat menstimulasi beberapa sel-sel bakal; misalnya;
IL-3 dapat menstimulasi CFU-G maupun CFU-E dan CFU-Meg meskipun dalam
derajat yang berbeda.
Redundansi artinya satu sel bakal dapat distimulasi oleh dua FPH, misalnya;
CFU-E dapat distimulasi oleh IL-3 maupun oleh E-CSF meskipun dalam derajat
yang berbeda.
Transmodulasi reseptor artinya reseptor sel bakal A dapat pula berfungsi sebagai
reseptor sel bakal B.
Hematopoiesis pada manusia terdiri atas beberapa periode :
1. Mesoblastik
Dari embrio umur 2 – 10 minggu. Terjadi di dalam yolk sac. Yang dihasilkan
adalah HbG1, HbG2, dan Hb Portland.
2. Hepatik
Dimulai sejak embrio umur 6 minggu terjadi di hati Sedangkan pada limpa terjadi
pada umur 12 minggu dengan produksi yang lebih sedikit dari hati. Disini
menghasilkan Hb.
3. Mieloid
Dimulai pada usia kehamilan 20 minggu terjadi di dalam sumsum tulang, kelenjar
limfonodi, dan timus. Di sumsum tulang, hematopoiesis berlangsung seumur
hidup terutama menghasilkan HbA, granulosit, dan trombosit. Pada kelenjar
limfonodi terutama sel-sel limfosit, sedangkan pada timus yaitu limfosit, terutama
limfosit T.
Beberapa faktor yang mempengaruhi proses pembentukan sel darah di antaranya
adalah asam amino, vitamin, mineral, hormone, ketersediaan oksigen, transfusi
darah, dan faktor- faktor perangsang hematopoietik.
Teori hematopoiesis:
Monophyletic Theory (umum), bahwa seluruh sel – sel darah dihasilkan
dari satu sel induk (hemocytoblast).
Secara umum perkembangan sel darah dapat diklasifikasikan menjadi tiga
kategori:
1. Pluripontial stem cell.
Atas dasar pemeriksaan kariotipe yang canggih (kromosom), semua sel darah
berasal dari satu sel induk pluripotensial dengan kemampuan bermitosis. Sel
induk berdiferensiasi menjadi sel induk limfoid dan sel induk myeloid yang
menjadi sel progenitor. Diferensiasi terjadi pada keadaan terdapat factor
perangsang koloni, seperti eritropoietin untuk pembentukkan eritrosit dan G-CSF
untuk pembentukkan leukosit. Sel progenitor mengadakan diferensiasi melalui
satu jalan. Melalui serangkaian pembelahan dan pematangan, sel-sel ini menjadi
sel dewasa tertentu yang beredar dalam darah. Sel induk sumsum dalam keadaan
normal terus mengganti sel yang mati dan member respons terhadap perubahan
akut seperti perdarahan atau infeksi dengan berdiferensiasi mejadi sel tertentu
yang dibutuhkan.
Pembentukan Hemoglobin
Sintesis hemoglobin dimulai dengan proeritroblast dan kemudian dilanjutkan
sedikit dalam stadium retikulosit, karena ketika retikulosit meninggalkan sumsum
tulang dan masuk ke dalam aliran darah, maka retikulosit tetap membentuk sedikit
hemoglobin selama beberapa hari berikutnya.
Oksigen tidak bergabung dengan dua ikatan positif besi dalam molekul
hemoglobin. Malahan, berikatan secara longgar dengan salah satu yang disebut
ikatan koordinasi atom besi. Ikatan ini begitu longgarnya sehingga gabungan
tersebut mudah terlepas. Selanjutnya, oksigen tidak menjadi oksigen ionic tetapi
diangkut ke jaringan sebagai oksigen molecular, yang terdiri dari dua taom
oksigen, yang karena longgarnya, siap untuk bergabung lagi, maka oksigen
dilepaskan ke dalam cairan jaringan dalm bentuk oksigen molecular terlarut,
bukan oksigen ionic.
1. Anemia aplastik
Anemia aplastik adalah anemia yang disebabkan oleh disfungsi sumsum
tulang sehingga sel-sel darah yang mati tidak diganti. Biasanya terdapat
defisiensi sel darah merah, sel darah putih, trombosit. Defisiensi sel darah
merah saja bisa terjadi tetapi jarang.
Penyebab:
- Kanker sumsum tulang
- Perusakan sumsum tulang oleh autoimun
- Defisiensi vitamin
- Ingesti berbagai obat/ vitamin
- Radiasi/ kemoterapi
- Infeksi virus
Gejala: gejala klasik anemia ditambah perdarahan gusi dan gigi,
petekie, purpura, infeksi berulang jika terdapat defisiensi trombosit dan
sel darah putih juga.
2. Anemia hemolitik
Anemia yang terjadi karena destruksi sel darah merah yang berlebihan. Sel
darah merah yang tersisa bersifat normositik normokromik. Pembentukan
sel darah merah di sumsum tulang meningkat unutk memngganti sel sel
yang mati sehingga banyak sel darah merah yang belum matur/ retikulosit
dipercepat masuk ke dalam darah.
Penyebab:
- Defek genetik di sel darah merah yang mempercepat destruksi
- Idiopatik autoimun yang mendestruksi sel
- Pajanan obat atau toksin tertentu
Contoh; anemia sel sabit, anemia karena malaria, reaksi transfusi darah,
penyakit hemolitik bayi baru lahir.
3. Anemia pernisiosa
Anemia megaloblastik, terdapat sel-sel darah merah besar yang abnormal
dengan nuklei imatur (blastik). Terjadi karena defisiensi vitamin B12
dalam darah akibat defisiensi jumlahnya dari makanan atau defisiensi
faktor intrinsik. Gejalanya meliputi gejala klasik anemia ditambah
demensia, ataksia dan penurunan kemampuan sensorik karena degenerasi
mielin.
4. Anemia sideroblastik
Anemia yang ditandai dengan sel darah merah abnormal (sideroblas) di
dalam sirkulasi dan sumsum tulang. Sideroblas membawa besi di
mitokondria, bukan di hemoglobin, sehingga tidak mampu mengangkut
oksigen ke jaringan. Tidak terjadi defisiensi besi.
Penyebab; genetik, spontan, obat-obat tertentu seperti obat kemoterapi,
ingesti timah
Gejala: gejala klasik anemia, penimbunan besi yang menyebabkan adanya
hepatomegali dan splenomegali.
Terdapat dua stadium larva, yaitu larva rhabditiform yang tidak infektif dan
larva filariform yang infektif. Larva rhabditiform bentuknya agak gemuk
dengan panjang sekitar 250 mikron, sedangkan larva filariform yang
bentuknya langsing, panjangnya kira-kira 600 mikron
Cacing tambang memiliki alat pengait seperti gunting yang membantu
melekatkan dirinya pada mukosa dan submukosa jaringan intestinal. Setelah
terjadi pelekatan, otot esofagus cacing menyebabkan tekanan negatif yang
menyedot gumpalan jaringan intestinal ke dalam kapsul bukal cacing. Akibat
kaitan ini terjadi ruptur kapiler dan arteriol yang menyebabkan perdarahan.
Pelepasan enzim hidrolitik oleh cacing tambang akan memperberat kerusakan
pembuluh darah. Hal itu ditambah lagi dengan sekresi berbagai antikoagulan
termasuk diantaranya inhibitor faktor VIIa (tissue inhibitory factor). Cacing
ini kemudian mencerna sebagian darah yang dihisapnya dengan bantuan
enzim hemoglobinase, sedangkan sebagian lagi dari darah tersebut akan keluar
melalui saluran cerna.
Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan
timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut, berkisar antara 1-3 bulan.
Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa.
Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/hari,
meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang
terjadi perlahanlahan. Terjadinya anemia defisiensi besi pada infeksi
cacing tambang tergantung pada status besi tubuh dan gizi pejamu,
beratnya infeksi (jumlah cacing dalam usus penderita), serta spesies cacing
tambang dalam usus. Infeksi A. duodenale menyebabkan perdarahan yang
lebih banyak dibandingkan N. americanus.
Gejala klinis sering dihubungkan dengan jumlah telur yang ditemukan dalam
tinja. Di laboratorium dapat diketahui dengan metoda hitung telur per mg
(miligram) tinja. Apabila ditemukan 5 per mg tinja, belum ada gejala yang
berarti. Apabila lebih besar dari 20 per mg tinja, mulai ada korelasinya dengan
gejala yang ditimbulkan.Apabila ditemukan 50 per mg atau lebih, keadaan
penderita sudah mengarah ke infeksi berat.
B. Etilogi
1. Defisiensi asam folat
a. Asupan Kurang
- Gangguan Nutrisi : Alkoholisme, bayi prematur, orang tua,
hemodialisis, anoreksia nervosa.1
- Malabsorbsi : Alkoholisme, celiac dan tropical sprue, gastrektomi parsial, reseksi
usus halus, Crohn’s disease, skleroderma, obat anti konvulsan (fenitoin, fenobarbital,
karbamazepin), sulfasalazine, kolestiramin, limfoma intestinal, hipotiroidisme.1 ,2
b. Malabsorbsi
- Dewasa : Anemia pernisiosa, gastrektomi total/prsial, gastritis atropikan, tropikal sprue,
blind loop syndrome (operasi striktur, divertikel, reseksi ileum), Crohn's disease, parasit
(Diphyllobothrium latum), limfoma intestinal, skleroderma, obat-obatan (asam para
amino salisilat, kolkisin, neomisin, etanol, KCl).
C. Patofisiologi
Absorbsi kobalamin di ileum memerlukan faktor intrinsik (FI) yaitu glikoprotein yang
disekresi lambung1. Faktor intrinsik akan mengikat 2 melekul kobalamin1. Proses Absorbsi
kobalamin adalah sebagai berikut3 :
- Kemudian TC II-Cbl complex diuptake oleh sel, pada sel hepatosit dan sel epitel pada
tubulus proksimal ginjal, berikatan dengan TC II receptor dan kobalamin dilepaskan ke dalam
sel
- Dalam sel ini, kobalamin dirubah menjadi bentuk koenzim, koenzim inilah yang berperan
dalm sintesin DNA, methyl-Cbl dan 5'-deoxyadenosyl-Cbl berperan dalam mengkonversi
homosistein ke metionin, dan metilmalonil CoA ke suksinil CoA.
Gambar 2 : Proses absorbsi dan transpor kobalamin
Pada orang dewasa, faktor intrinsik dapat berkurang karena adanya atropi lambung (gastritis
atropikan), gangguan imunologis (antibodi terhadap faktor intrinsik lambung) yang
mengakibatkan defisiensi kobalamin. Defisiensi kobalamin menyebabkan defisiensi metionin
intraseluler, kemudian menghambat pembentukan folat tereduksi dalam sel. Folat intrasel
yang berkurang akan menurunkan prekursor tidimilat yang selanjutnya akan menggangu
sintesis DNA. Model ini disebut
Disamping defisiensi kobalamin dan asam folat, obat-obatan juga dapat mengganggu sintesis
DNA. Metotreksat menghambat kerja eznim dihirofolat reduktase, yang mereduksi
dihidrofilat menjadi tetrahidrofolat, sedangkan 5- flourourasil menhambat kerja timidilat
sintetase yang berperan dalam sintesis pirimidin5.
Dua vitamin ini berperan sebagai koenzim, kekurangan kobalamin maupun asam folat dapat
menyebabkan kegagalan pematangan dan pembelahan inti3. Selanjutnya sel-sel eritroblastik
pada sumsum tulang gagal berproliferasi dengan cepat, sehingga menghasilkan sel darah
merah yang lebih besar dari normal. Sel eritrosit ini mempunyai membran yang tipis dan
seringkali berbentuk tidak teratur, besar, dan oval, berbeda dengan bentuk bikonkav yang
biasa.
1. Anemia megaloblastik
2. Glositis
3. Neuropati
Gangguan neurologis terutama mengenai substansia alba kolumna dorsalis dan lateralios
medula spinalis, kortekserebri dan degenerasi saraf perifer sehingga disebut subacute combine
degeneration / combined system disease. Dapat ditemukan gangguan mental, depresi,
gangguan memori, gangguyan kesadaran, delusi, halusinasi, paranoid, skizopren. Gejala
neurologis lainnya adalah : opthalmoplegia, atoni kandung kemih, impotensi, hipotensi
ortostatik (neuropati otonom), dan neuritis retrobulbar.
E. Diagnosis
H. Terapi
1. Suportif : - transfusi bila ada hipoksia
- suspensi trombosit bila trombositopenia mengancam jiwa
2. Defisiensi B12 : Pemberian sianokobalamin atau hidroksokobalamin.
3. Defisiensi asam folat : Pemberian asam folat 1mg/hari selama 2-3 minggu,
Kesimpulan
Wanita, 38 tahun, mengalami anemia defisiensi besi akibat infeksi parasit.
Daftar Pustaka
Adamson WJ et al, 2005, Anemia and Polycythemia in Harrison’s Principles of
Internal Medicine 16th edition ; NewYork : McGraw Hill.
Adamson, John W, 2005, Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias in
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition ; NewYork : McGraw Hill.
Bakta I Made, dkk, 2006, Anemia Defisiensi Besi dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam jilid II edisi IV ; Jakarta : FKUI.
Cotran et al, 1999, Red Cell and Bleeding Disorders in Robbins Pathologic Basis Of
Disease 6th edition ; USA : Saunders.
Guyton and Hall, 1997, Sel-Sel Darah Merah, Anemia dan Polisitemia dalam Buku
Ajar Fisiologi Kedokteran edisi IX, Jakarta : EGC.
Mansen T J et al, 2006, Alteration of Erythrocyte function in Pathophysiology : The
Biologic Basis for Disease in Adults and Children 5th edition ; USA : Mosby.
Marks, Dawn B. Biokomia Kedokteran Dasar, Sebuah Pendekatan Klinis. Jakarta:
EGC; 2000.
Murray, Robert K. Biokimia harper, 24ed. Jakarta: EGC; 1999.
Supandiman I dan Fadjari H, 2006, Anemia Pada Penyakit Kronis dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV ; Jakarta : FKUI.
Supandiman I dkk, 2003, Pedoman Diagnosis dan Terapi Hematologi Onkologi medik
; Bandung : Q Communication .
Transcellular transport of cobalamin (Cbl; vitamin B12) in an ileal cell : Expert
Reviews in Molecular Medicine, Accession
download
from
http://www.expertreviews.org.
Weiss G and Goodnough, 2005, Anemia of Chronic Disease, download from
www.nejm.org on june 22, 2006.
Widjanarko A dkk, 2006, Anemia Aplastik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
jilid II edisi IV ; Jakarta : FKUI.