ETIOPATOGENESIS

Hanseler dan Christopher pada tahun 1985 membagi psoriasis menjadi tipe 1 bila onset kurang
dari umur 40 tahun dan upe 2 bila onset da umur lebih tahun. Tipe 1 diketahui era kaitannya
dengan etik dan berasa dengan HLA-CW6, HLA-D HLA-B13, dan 57 dengan fenotip yang lebih
parah dibandingkan dengan psoriasis tipe 2 yang kaitan familialnya lebih rendah. Peranan
genetik tercatat pada kembar monozigot 65- 72% sedangkan pada kembar dizigot 15-30%.
Pasien dengan psoriasis artritis yang mengalami psoriasis tipe mempunyai riwayat psoriasis pada
keluarganya 60% sedangkan pada psoriasis tipe 2 hanya 30% (p 0.001). Sampai saat ini tidak ada
pengertian yang kuat mengenai patogenesis psoriasis, tetapi peranan dan genetik dapat
merupakan akar yang dipakai dalam prinsip terapi.

Mekanisme peradangan kulit psoriasis kompleks, yang melibatkan berbagai sitokin maupun
faktor pertumbuhan yang mengakibatkan gangguan darah, sehingga Sel lesi sel menebal dan
tebal tampak Aktivasi sel T dalam pembuluh limfe tejadi setelah sel makrofag penangkap
cellAPC) melalui antigen complex (MHC) mem. histocompatibility presentasikan antigen
tersangka dan diikat oleh Pengikatan terhadap antigen tersebut selain melalui reseptor T harus
dilakukan pula oleh ligan dan reseptor tambahan yang dikenal dengan kostimulasi. Setelah sel T
sel ini berproliferasi menjadi selTefekto dan memori kemudian masuk dalam s sistemik dan
bermigrasi ke kulit. Pada lesi plak dan darah pasien psoriasis dijumpai sel Th1 CD4 sel T
sitoksik 1Mo1CD8 IFN-, TNF-a, dan IL-12 adalah produk yang ditemukan pada kelompok
penyakit yang diperantarai oleh sel Th-1. Pada tahun 2003 dikenal IL-17 yang dihasilkan oleh Th
17. IL-23 adalah sitokin dihasilkan sel dendrit bersifat heterodimer terdiri atas p40 dan p19, p40
juga merupak bagian dari IL-12. Sitokin IL-17A. IL-17 IL-22, IL 21 dan TNFaadalah mediator
turunan Th-17. Telah dibuktikan IL-17A mampu meningkatkan ekspresi keratin 17 yang
merupakan karakteristik psoriasis Injeksi intradermal IL-23 dan IL-21pada mencit memicu
proliferasi keratinosit dan menghasilkan gambaran hiperplasia epidermis yang merupakan ciri
khas psoriasis, IL-22 dan IL-17A seperti jug kemokin CCR6 dapat mestimulasi timbulnya reaksi
peradangan psoriasis Dalam peristiwa interaksi imunologi terseb retetan mediator menentukan
gambaran klinis antara lain: GMCSF (granulocyte macrophage colony stimulating EGF, IL-1,
IL-6, IL-8 IL-23, dan TNF.a. Akibat peristiw banjirnya efek mediator terjadi perubahan
fisiologis normal menjadi Keratinosit akan berproliferasi lebih cepat, terjadi dalam menjadi 36
jam dan produksi keratinosit banyak pada epidermis normal. Pembuluh darah me berdilatasi,
berkelok-kelok, dan hipermeabilitas diperankan oleh growth factor Vascular keratinosit, yang
dikeluarkan oleh keratinosit

PENGOBATAN

Jenis pengobatan psoriasis yang tersedia bekerja menekan gejala dan memperbaiki penyakit.
Tujuan pengobatan adalah menurunkan keparahan penyakit sehingga pasien dapat beraktivitas
dalam pekerjaan, kehidupan sosial dan sejahtera untuk tetap dalam kondisi kualitas hidup yang
baik, tidak memperpendek masa hidupnya karena efek samping obat. Kebanyakan pasien tidak
dapat lepas dari terapi untuk mempertahankan keadaan remisi.

Prinsip pengobatan yang harus dipegang adalah:

a. Sebelum memilih pengobatan harus dipikirkan evaluasi dampak penyakit terhadap kulitas
hidup pasien. Dikategorikan penatalaksanaan yang berhasil ada perbaikan penyakit,
mengurangi ketidaknyamanan dan efek samping.
b. Mengajari pasien agar lebih kritis menilai pengobatan sehingga ia mendapat informasi
sesuai dengan perkembangan penyakit terakhir. Diharapkan pasien tidak tergantung dokter,
dapat mengerti dan mengenal obat dengan baik termasuk efek sampingnya. Menjelaskan
bahwa pengobatan lebih berbahaya dari penyakitnya sendiri.
Penetapan keparahan psoriasis penting dilakukan untuk menentukan pengobatan, diperkirakan 40
cara dipakai untuk penilaian tersebut. Pengukuran keparahan psoriasis ang biasa dilakukan
dilapangan antara lain: luas permukaan badan (LPB), Psoriasis Area severity Index (PASI),
dermatology life quality index (D dengan keparahan ringan bila BSA kurang dari 3% sedangkan
bila BSA lebih dari 10% dinyatakan psoriasis berat. Selain pengobatan topikal yang diberikan
secara runtun ataupun berpola rotasi dan sekuensial, tersedia pula pengobatan sistemik
konvensional bahkan terapi biologik yang menawarkan penanganan lebih mengarah ke sasaran
patofisiologik psoriasis. Namun pemilihan pengobatan tidak semudah yang tersebut di atas
karena ada faktor lain yang memengaruhi: lokasi lesi, umur, aktivitas, waktu dan kesehatan
pasien secara umum juga sebagai Terapi psoriasis mengikuti algoritrma berikut:
PENGOBATAN TOPIKAL

Sebagian besar pasien psoriasis mengalami kelainan kulit yang terbatas, misalnya di siku dan
lutut. Untuk keadaan ini pengobatan topical menjadi pilihan dengan atau tanpa penambahan
terapi sistemik untuk artritis. Pengobatan topical juga dapat ditambah pada pasien dengan
fototerapi atau sistemik termasuk pengobatan biologik bila masih ada lesi tersisa. Selain untuk
kelainan yang minimal pengobatan ini juga dipakai untuk mengontrol psoriasis yang kambuh.

Topikal kortikosteroid

Topikal kortkosteroid sebagai antiinflamasi, dan v asokonstriktor masih tetap banyak dipakai
dalam pengobatan secara tunggal atau kombinasi. asis s ini masih diminati oleh banyak dokter
maupun sien karena relatifcepat, dengan ditoleransi mudah digunakan, dan tidak terlalu mahal
baik, dibandingkan terapi alternatif lainnya. Berdasarkan keparahan dan letak lesi, dapat
digunakan berbagai kelas kekuatan korikosteroid topikal (menurut Stoughton-Comell) yang
merespons mekanisme vasokonstriktor pembuluh darah kulit. Obat tersedia dalam vehikulum
beragam, misalnya krim salap, solusio, bahkan bedak, gel, spray, dan foam.

Resistensi adalah gejala yang senng terlihat dalam pengobatan keadaan ini disebabkan oleh
proses takifilaksis. Bila dalam 4-6 minggu lesi tidak membaik, pengobatan sebaiknya dihentikan
diganti dengan terapi jenis lain, sedangkan kortikosteroid superpoten hanya d perbolehkan 2
minggu. Pemakaian secara oklusi hanya diperkenankan untuk daerah telapak tangan dan kaki.
Harus diingat psoriasis sensitif terhadap kortkosteroid tetapi juga resisten dengan obat yang
sama, hal ini terjadi karena takifilaksis. Psoriasis di daerah siku, lutut, telapak tangan tampaknya
berespons lambat dengan kortikosteorid, sebaliknya lesi pada daerah fleksural atau daerah
dengan kulit yang relatif tipis, misalnya kelopak mata dan genital, berefek baik terhadap
kortikosteroid.

Efek samping yang mengancamcukupbanyak, seperti penipisan kulit, atrofik, striae,

telangiekrasis, erupsi akneiformis, rosasea, dermatitis kontak, perioral dematitis, absorbsi
sistemik yang dapat menimbulkan supresi aksis hipothalamus pituitari.

Kalsipotriol/Kalsipotriens

Kalsipotriol adalah analog vitamin D yang mampu mengobati psoriasis ringan sampai sedang.
Mekanisme kerja dari sediaan ini adalah antiproliferasi keratinosit, menghambat proliferasi sel,
dan meningkatkan diferensiasi juga menghambat produksi sitokin yang berasal dari keratinosit
maupun limfosit. Kalsipotnol merupakan pilihan utama atau kedua pengobatan topikal Walaupun
tidak seefektif kortikosteroid superpoten, namun obat ini tidak memiliki efek samping yang
mengancam seperti kortikosteroid. Dematitis kontak iritan merupakan efek samping terbanyak
yang dijumpai pemakaian 100 g seminggu dapat meningkatkan kadar kalsium darah.

Kalsipotrien tersedia dalam bentuk krim, salap atau solusio yang dipakai dua kali sehari.
sedangkan bentuk salap cukup dioles sekali sehari. Respons terapi terlihat lambat bahkan
awalnya terlihat lesi menjadi merah. Penyembuhan baru tampak setelah pemakaian obat 53,5
hari (berkisar 14-78 hari). Reaksi iritasi berupa gatal dan rasa terbakar dapat mengawali
keberhasilan terapi, tetapi adapula yang tetap teriritasi dalam pemakaian ulangan. Lesi dapat
menghilang sempurna, eritema dapat pula bertahan.

Vitamin D lebih efektif dibandingkan dengan emolien ataupun tar untuk meredakan gejala
psoriasis, namun setara dengan kortikosteroid poten. Kortikosteroid poten lebih efektif sedikit
dibandingkan dengan vitamin D untuk pengobatan psoriasis kulit kepala. obat topikal paling
efektif adalah kortikosteroid perpoten yang mempunyai su efek samping yang harus menjadi
perhatian ketat. Vitamin D dan kortikosteroid poten mempunyai efektivitas terhadap psoriasis
yang sangat baik bila dibandingkan dengan vitamin D tunggal atau kortikosteroid.

Retinoid topikal

Acetylenic retinoid adalah asam vitamin A dan sintetik analog dengan reseptor B dan y. Retinoid
meregulasi transkripsi gen dengan berikatan RAR-RXR heterodimer, berikatan langsungelemen
respons asam retinoatpada sisi promoter gen aktivasi. Tazaroten menormalkan proliferasi dan
diferensiasi kerinosit serta menurunkan jumlah sel radang. Tazaroten telah disetujui FDA sebagai
pengobatan psoriasis. Reaksi iritasi (dermatitis tazaroten), juga dapat mengakibatkan reaksi
fototoksik. Tazarotene 0.1% lebih efektif dibandingkan dengan 0.05% pada pemakaian 12
minggu sediaan ini efektif dibandingkan vehikulum dalam meredakan skuama dan infiltrat
psoriasis.

Ter dan Antralin

Ter berasal dari destilasi destruktif bahan organik, misalnya kayu, batubara, dan fosil ikan
(antara lain iktiol. Contoh ter kayu, ialah minyak cemara, birch, beech (nothofagus) dan cade
Uuniperus oxycedarus) tidak bersifat namun lebih alergenik dari ter batu bara. Ter batu bara
(coal tar) dihasilkan dari produk sampingan destilasi destruksi batu bara yang mengandung
benzen, toluen, xylene, kreso, antrasen, dan pitch. Pada percobaan mencit, coal tar menghambat
sintesis DNA. Pada kulit normal, salap coal tar 5% mengakibatkan hiperplasia sementara, yang
diikuti dengan reduksi sebesar 20% ketebalan epidemis dalam 40 hari. Bila tar dilarutkan dalam
alkohol, disebut likuor karbonis deterien yang berbentuk lebih estetis namun efektivitas lebih
rendah dibandingkan dengan ter batubara kasar (crude coaltar). Tar dapat dikombinasidengan
ultravioletB (UVB) yang dikenal dengan rejimen Goeckerman yang meningkatkan khasiatnya.
Ter merupakan senyawa aman untuk pemakaian psoriasis ringan sampai sedang, namun
pemakaiannya mengakibatkan kulit lengket, mengotori pakaian, berbau, kontak iritan, terasa
terbakar dan dapat terjadi fotosenstifitas.

Antralin disebut juga ditranol mempunyai efek antimitotik dan menghambat enzim proliferasi
Sediaan ini juga dapat dipakai sebagai kombinasi dengan fototerapi yang dikenal dengan
formulasi Ingram. Biasanya dimulai dengan antralin konsentrasi terendah 0.05% sekali sehari
kemudian ditingkatkan sampai menjadi 1% dengan kontak setiap hari. Obat ini mampu
membersihkan lesi psoriasis. Efek samping yang dijumpai adalah iritasi dan memberikan noda
pada bahan-bahan tenun.

Fototerapi

Fototerapi yang dikenal ultraviolet A ultraviolet B(UVB). Fototerapi (UVA) dan memiliki
kemampuan menginduksi apoptosi imunosupresan, mengubah profil sitokin dan mekanisme
lainnya. Diketahui efek biologik UVB terbesar pada kisaran 311-313 nm oleh karena sekarang
tersedia lampu UvB ITL-01) yang dapat memancarkan sinar monokromatik dan disebut
spektrum sempit (n Dalam berbagai uji coba penyinaran 3-5 kali seminggu dengan dosis
entemogenik memiliki hasil efektif. Bila dibandingkan dengan UvB spektrum luas, UVB
spektrum sempit dosis suberitemogenik nampaknya lebih efektif. Psoriasis sedang sampai berat
dapat diobati dengan UVB, kombinasi dengan ter meningkatkan efektivitas terapi. Efek
samping cepat sumbum, eritema, vesiku dan Efek jangka panjang berupa penuaan dan keganasan
kuin sulit kulit dilakukan di kombinasi d ter dan memiliki masa remisi beranhin lama pada 55%
pasien.

Pemakaian UVB spektrum banyak dipilh karena lebih aman dibandingkan PUVA (psoralen dan
UVA) dhubungkan dengan karsinoma sel karsinoma sel basal dan melanoma mali pada kulit
Peningkatan keganasan kulit karena UvB spektrum sempit sampai saat ini belum bisa ditetapkan
dan masih dalam penyelidikan.

Sistemik
Untuk menentukan pengobatan sistemik sebaiknya mengikuti algoritma yang membutuhkan
penanganan semacam ini biasanya dipakai pada psoriasis berat termasuk psoriasis plakat luas.
eritroderma atau psoriasis pustulosa generalisata atau psoriasis artritis ainann Metotreksat
merupakan pengobatan sudah lama dikenal dan masih sangat efektif untuk psoriasis maupun
psoriasis artritis.

Mekanisme kerjanya melalui kompetisi antagonis dari enzim dehidrofolat reduktase. Metotreksat
memiliki struktur mirip dengan asam folat yang merupakan substrat dasar enzim tersebut. Enzim
dehidrofolat reduktase mampu mengkatalisis asam foiat menjadi berbagai kofaktor yang
diperlukan oleh beragam reaksi biokimia termasuk sintesis DNA Metotreksat mampu menekan
proliferasi limfosit dan produksi sitokin, oleh karena itu bersifat imunosupresif. Penggunaannya
terbukti sangat berkhasiat untuk psoriasis tipe plakat berat rekalsitran, dan juga merupakan
indikasi untuk penanganan jangka panjang pada psoriass berat seperti psoriasis pustulosa dan
psorias ginjal, Metabolit obat ini o itu, karena bersifat oleh metotreksat tidak boleh diberikan
pada ibu hamil. obat, mengganggu dengan sejum fungsi hati dan pemakaian untuk dewasa
dimulai dengan dosis tel Asamelo merupakan derivat vitamin sangat trigliserida dan terhadap
peningkatan mengganggu fungsi hati. Dosis yang dipakai berkisar 0.5-1 mg per kilogram badan
perhari Siklosponn adalah penghambat enzim kalsineurin sehingga tidak terbentuk gen
interleukin-2 dan inflamasi lainnya. Dosis rendah: 2,5m de dosis ari dipakai sebagai terapi awal,
makin baik bila tebitm tnga Hipertens dan toksik ginjal adalah efek samping yang harus
diperhatikan, dan beberapa peneliti juga mengkhawatirkan keganasan. Obat ini memiliki
interaksi dengan beberapa macam obat, dapat berkompetisi menghambat sitokrom P-450.

Agen biologik

Obat ini bekerja dengan menghambat biomolekuler yang berperan dalam tahapan patogenesis
psoriasis. Terdapat tiga tipe obat yang beredar di pasaran, yaitu recombinant human cytokine,
fusi protein, dan monoklonal antibodi. Perkembangan agen biologik ini sangat pesat dan yang
dikenal adalah alefacept, efalizumab, infliximab, dan ustekinumab. Pemakaian terbatas pada
kasus yang berat atau yang tidak berhasil dengan pengobatan sistemik klasik. Efek samping yang
harus diperhatikan adalah infeksi karena agen ini bersfat imunosupressif, reaksi infus dan
pembentukan antibodi serta pemakaian jangka panjang masih harus evaluasi.