KECAMATAN : ………………………………………. KECAMATAN : ……………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………. KABUPATEN/KOTA : ……………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ……………………………. Nomor : ……………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………… 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis kelamin : …………………………………………………………… 2. Jenis kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………… 3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warganegara : …………………………………………………………… 4. Warganegara : …………………………………………………………… 5. Agama : …………………………………………………………… 5. Agama : …………………………………………………………… 6. Pekerjaan : …………………………………………………………… 6. Pekerjaan : …………………………………………………………… 7. Tempat tinggal : ……………………………………………………………. 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………… 8. Bin/binti : …………………………………………………………… 8. Bin/binti : …………………………………………………………… 9. Status perkawinan : 9. Status perkawinan : a. Jika pria, terangkan jejaka, a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan duda atau beristri dan berapa istrinya : …………………………………………………………… berapa istrinya : …………………………………………………………… b. Jika wanita terangkan b. Jika wanita terangkan perawan atau janda : …………………………………………………………… perawan atau janda : …………………………………………………………… 10. Nama Istri/Suami terdahulu : …………………………………………………………… 10. Nama Istri/Suami terdahulu : …………………………………………………………… Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. digunakan seperlunya. ………………… , …………………………………… ………………… , …………………………………… Kepala Desa/Kelurahan ......................................... Kepala Desa/Kelurahan ........................................