* ) nama lengkap

Model : N-2
KANTOR DESA/ KELURAHAN : ……………………………………… Model : N-2
KECAMATAN : ……………………………………… KANTOR DESA/ KELURAHAN : ………………………………………
KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………… KECAMATAN : ………………………………………
KABUPATEN/ KOTA : ………………………………………
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : ……………………………. SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : …………………………….
I. 1. Nama lengkap dan alias : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
…………………………………………………………….. I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….. 2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………..
3. Warga negara : …………………………………………………………….. 3. Warga negara : ……………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………….. 4. Agama : ……………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………..
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
II. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………. II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………. 2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
3. Warga negara : ……………………………………………………………. 3. Warga negara : …………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………. 4. Agama : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………….
dengan seorang wanita : dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………. 2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
3. Warga negara : ……………………………………………………………. 3. Warga negara : …………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………. 4. Agama : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………. 5. Pekerjaan : …………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………. 6. Tempat tinggal : …………………………………………………………….

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya. digunakan seperlunya.
………………… , ………………………………… ………………… , …………………………………
Kepala Desa/Kelurahan ......................................... Kepala Desa/Kelurahan .........................................

………………………………………………
 ………………………………………………
* ) nama lengkap