AUDIT INTERNAL PERBAIKAN

MUTU
No. : SOP/KTU/PB/
Dokumen 001
SOP
No. Revisi : 1
Tanggal : 05 januari
Terbit 2017
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Drs. Haeria, SKM.,MKM

BEBER NIP. 196412131988031006

1. Pengertian Audit adalah Kegiatan mengumpulkan informasi factual dan

signifikan dari semua layanan yang ada di puskesmas melalui
interaksi secara sistematis, obyektif dan terdokumentasi yang
berorientasi pada azaz manfaat untuk tercapainya peningkatan
mutu puskesmas.
Audit internal perbaikan mutu adalah audit yang dilakukan
terhadap pelayanan puskesmas oleh Tim auditor internal yang
merupakan karyawan Puskesmas itu sendiri untuk kepentingan
internal Puskesmas demi peningkatan mutu pelayanan kesehatan
di Puskesmas Beber .
Auditor adalah orang yang melakukan audit
Audite adalah orang yang di audit.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk :
- Menyusun langkah-langkah dalam pelaksanaan Audit Internal
- Untuk memastikan bahwa kegiatan-kegiatan yang ada dalam
Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan puskesmas
memenuhi persyaratan atau sesuai dengan rencana yang
telah ditentukan dengan menerapkan Standar Oprasional
Prosedur yang telah ditetapkan melalui kebijakan kepala
puskesmas yang selalu berpegang pada pedoman, panduan
dan kerangka acuan setiap sebelum melaksanakan kegiatan.
- Memastikan bahwa system manajemen telah sesuai dengan
persyaratan, serta telah diimplementasikan dan dipelihara
secara efektif.
- Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPT Puskemsas
DTP Beber
a. Keputusan Kepala Puskesmas Beber No. 441/204/
3. Kebijakan
PKM.BBR/I/2017 tgl. 03-01-2017 tentang tim audit internal
b. Undang-undang No 32 tahun 2004 tentang pemerintah di
daerah.
- Manual Mutu UPBD Puskesmas Beber Kabupaten Cirebon.
4. Referensi
- Permenkes No. 75 Tahun 2014
- Permenkes No. 46 tahun 2015 tentang akreditasi
Langkah-langkah posedur :
5. Prosedur
1. Wakil Manajemen Mutu ( WMM ) menentukan
frekuensi / jadwal audit internal dua kali dalam satu
tahun ( 6 bulan sekali )
2. Tim audit mengadakan pertemuan untuk :
 Membuat jadwal Audit Internal
 Menentukan auditor/sasaran untuk unit-unit yang
 Audit Internal
No. Dokumen :
Puskesmas Beber Perbaikan No. Revisi : 1 Halaman :2/3
SOP/KTU/PB/001
Mutu

 akan di audit
 Membuat perencanaan audit
3. Auditor mempersiapkan pelaksanan Audit Internal
dengan menggunakan formulir daftar tilik/instrumen
audit
Ketua audit memberitahu secara tertulis / membuat surat
undangan kepada unit yang akan diaudit/mengirimkan
jadwal audit semua layanan yang akan di audit.
4. Auditor/Tim audit ADMEN, UKM dan UKP
melaksanakan audit internal sesuai jadwal
5. Auditor mencatat temuan audit dengan menggunakan
Laporan Ketidaksesuaian Hasil Audit Mutu Internal yang
kemudian setelah itu di rekap dimasukan ke dalam
formulir ringkasan temuan audit dan disetujui oleh auditee.
6. Tim audit mengadakan pertemuan untuk :
 Membahas temuan audit internal
 Membuat Laporan Ketidaksesuaian Hasil Audit Mutu
Internal dan rekomendasi tindakan perbaikan
menggunakan formulir Laporan Ketidaksesuaian Hasil
Audit Mutu Internal yang dikirim ke unit terkait.
7. Setelah menerima formulir laporan ketidaksesuaian hasil
audit internal, Ketua Pokja ( ADMEN, UKM, UKP ) :
 Mengadakan tindakan koreksi sesuai batas waktu yang
telah ditetapkan dengan memperhatikan rekomendasi
dari tim audit ( membuat Analisa masalah,
kesepakatan, Rencana Tindak Lanjut yang akan
dilakukan untuk perbaikan mutu puskesmas ),
 Membuat laporan hasil perbaikan/Tindak lanjut
perbaikan mutu dengan formulir laporan hasil
perbaikan atau tindakan koreksi.
8. Tim audit dan WMM mengadakan monitoring evaluasi
hasil kegiatan perbaikan mutu sesuai waktu yang telah
ditetapkan dengan :
 Menilai / melihat apakah sudah dilaksanakan Tindak
Lanjut perbaikan sesuai jadwal yang telah ditentukan
dan apakah sudah sesuai dengan SOP, pedoman,
panduan dan kerangka acuan untuk Tindak lanjut yang
telah di rencanakan/direkomendasikan.
 Menggunakan formulir catatan historis perubahan
temuan audit yang tidak efektif.
9. Tim audit membuat laporan hasil audit internal dan
menyerahkannya kepada WMM
10. Hasil temuan audit yang telah diselesaikan dan yang
tidak bisa diselesaikan oleh Tim audit kemudian
diserahkan kepada WMM untuk di bahas di rapat
Tinajauan Manajemen Mutu Puskesmas
11. Kepala Puskesmas dan WMM merekomendasikan
kepada Ketua Pokja dan Pelaksana Progam untuk
melakukan tindakan perbaikan bila ditemukan
ketidaksesuaian hasil monitoring kegiatan Audit Internal
Perbaikan Mutu.
6. Hal –hal yang Semua Program dan layanan puskesmas wajib membuat
harus identifikasi/analisa masalah, rencana tindak lanjut dan tindak
diperhatikan lanjut yang akan dilakukan untuk perbaikan mutu puskesmas
 yang berkesinambungan
Audit
Internal No. Dokumen : No.
Puskesmas Beber Halaman :3/3
Perbaikan SOP/KTU/PB/001 Revisi : 1
Mutu

Kepala Puskesmas
7. Unit Terkait
Wakil Manajemen Mutu (WMM)
Tim mutu puskesmas
Koordinator ADMEN
Koordinator UKM
Koordinator UKP
Semua layanan puskesmas
8. Dokumen Terkait 1. Jadwal Kegiatan Audit Internal (F-WMM-001)
2. Laporan Ketidaksesuaian Hasil Audit Mutu Internal (F-WMM
002)
3. Rangkuman Hasil Audit Mutu Internal (F-WMM-003)
4. Formulir daftar tilik audit / Instrumen audit ( F-WMM-004 )
9. Rekaman
Historis No YANG ISI PERUBAHAN TANGGAL
Perubahan DI UBAH MULAI
DIBERLAKUKAN
Sistematika Ukuran kertas F4, 5 Januari 2017
1.
penulisan Jenis huruf Arial
UPT PUSKESMAS DTP BEBER F-WMM-001
KABUPATEN CIREBON

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL

Periode / Tahun :

AUDIT 1 AUDIT 2
No. BAGIAN
WAKTU AUDITOR WAKTU AUDITOR

Catatan :
Tanggal :
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
KABUPATEN CIREBON F-WMM-002

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN HASIL AUDIT MUTU INTERNAL

Bagian /Unit Layanan : No. Audit :

Tim Auditor : Tanggal Audit :
Tanggal :
Laporan
Hal :
Temuan Ketidaksesuaian (diisi oleh Auditor)

Kategori : Major Minor Observation

Bukti Temuan (diisi oleh Auditor)

Koordinator Auditor
Saran Tindakan Perbaikan (diisi oleh Auditor)

Analisa Masalah (diisi oleh Auditee)

Tindakan Koreksi yang Akan Dilakukan (diisi oleh Auditee)

Tindakan Pencegahan yang Akan Dilakukan (diisi oleh Auditee)

Auditee
Target Perbaikan : Tanggal :
Peninjauan Perbaikan yang Dilakukan Disetujui,

Auditor(S) Wakil Manajemen Mutu

Tanggal : Tanggal :
UPT PUSKESMAS DTP BEBER F-WMM-003
KABUPATEN CIREBON

RANGKUMAN HASIL AUDIT INTERNAL

Periode Audit :

HASIL TINDAKAN
NO BAGIAN TEMUAN MASALAH KRITERIA TINDAKAN KOREKSI PIC
Status Masalah Tanggal

Catatan : Disusun Tgl :

Wakil Manajemen Mutu

 AUDIT INTERNAL

Nama petugas Audit :

Ruangan/programer :
Daftar
Tgl Audit :
Puskesmas Tilik Ket . POKJA :
DINAS KESEHATAN

Beber KAB. CIREBON

PJ. Ruangan : PUSKESMAS BEBER

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah ada ijazah, SIK, STR diruangan
2. Apakah ada SK yang terkait dengan kegiatan yang ada diruangan
tersebut
3. Apakah ada Surat Tugas yang terkait dengan kegiatan yang ada
diruangan tersebut
4. Apakah ada Surat Pendelegasian wewenang yang terkait dengan
kegiatan yang ada diruangan tersebut
5. Apakah ada kerangka acuan setiap kegiatan / SPO yang ada diruangan
tersebut
6. Apakah ada Rencana Kegiatan bulanan
7. Apakah ada Rencana Kegiatan bulanan
8. Apakah ada SPO semua kegiatan/ 10 besar penyakit, bila ada apakah
sudah sesuai SPO setiap tindakan/kegiatan yang dilakukan
9. Apakah ada Tupoksi yang sesuai dengan yang terkait diruangan
tersebut
10. Apakah ada buku visum pegawai
11. Apakah ada laporan bulanan
12. Apakah ada buku register, bila ada apakah selalu di isi
13. Apakah ada laporan bulanan dan tahunan
14. Apakah ada hasil kegiatan/ notulen/ dokumentasi kegiatan
15. Apakah ada RUK, RPK dan RTL dan Gaan chart
16. Apakah ada pedoman eksternal
17. Apakah ada pedoman internal setiap kegiatan
18. Apakah kondisi ruangan bersih dan rapih
19. Apakah ada format inventaris barang diruangan, bila ada apakah Sar-
Pras. Alat/barang sesuai dengan yang tertera di format inventaris
barang tersebut
20. Apakah ada jadwal petugas diruangan, bila ada apakah petugas jaga
sesuai dengan jadwal tersebut
21. Apakah dalam pelayanan, petugas selalu berpegang pada Tata Nila
Puskesmas Beber : “ SETIA; Senyum, Empati, Tertib, Inspiratif,
Aspiratif. “
22. Apakah dalam pelayanan pendaftaran pasien kurang dari 10 menit,
apabila tidak, berapa menit pelayanan tersebut
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.

Catatan : Beber,............................................

1. Isilah sesuai dengan yang ada diruangan tersebut, Pelaksana/ Auditor

2. Arsirlah yang tidak berhubungan dengan ruangn tersebut
3. Beri keterangan bila diperlukan

(……………………………