BERITA ACARA PELAKSANAAN DAN KELENGKAPAN BAHAN

UJIAN SEKOLAH .....................................................................

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini .................... tanggal ......... bulan ......................... tahun dua ribu tujuh belas, di
ruang ......., satuan pendidikan ..................................................., kota/kab. ...............................
telah diselenggarakan ujian sekolah ....................................... untuk program studi:
.................................. mata pelajaran: ..............................................dari pukul: ................. sampai
dengan pukul: .......................

1. Nama Sekolah : .............................................................................................

Tempat Penyelenggaraan : .............................................................................................
Ruang : .............................................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : .............................................................................................
Jumlah Hadir (Ikut Ujian) : .............................................................................................
Jumlah Tidak Hadir : .............................................................................................
Nomor : .............................................................................................

2. Dengan disaksikan para peserta ujian, telah diperiksa kelengkapannya bahan ujian
sekolah ....................................... untuk mata pelajaran: ..............................., yang berisi:
No Isi Amplop Ruang Jumlah *Kondisi
1 Naskah Ujian Sekolah ................ Eksemplar Baik/Buruk

2 Daftar Hadir/Berita Acara ................ Lembar Baik/Buruk

3 Pakta Integritas / Tata Tertib ................ Lembar Baik/Buruk

4 Amplop Pengembalian LJUS ................ Lembar Baik/Buruk

5 Stiker Segel ................ Lembar Baik/Buruk

*coret yang tidak perlu

3. Catatan selama pelaksanaan ujian dan kelengkapan bahan ujian:

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

4. LJUS yang terkumpul sejumlah ............. lembar dalam keadaan baik.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat acara:

Pengawas I, Pengawas II,

( ) ( )
NIP NIP