Controversias en Oral y Maxi l Patología

lofacial
Zachary S. pavo real, DMD, MD

PALABRAS CLAVE

tumor odontogénico Keratocystic lesión de células gigantes ameloblastoma ameloblastoma uniquístico queratoquiste granuloma de células
gigantes tumor benigno mandíbula

PUNTOS CLAVE

neoplasias agresivas benignos de la región maxilofacial, tales como el tumor keratocystic odontogénico, lesión de células gigantes, y
ameloblastoma, siguen siendo controvertidos en la etiología y el tratamiento. La inconsistencia en la terminología, clasificación, y
protocolos de tratamiento contribuye a la falta de consenso en el tratamiento ideal.

La identificación del perfil genético de estas neoplasias está haciendo dirigida posible tratamiento médico.

INTRODUCCIÓN TUMOR KERATOCYSTIC ODONTOGENA

Varias entidades patológicas benignos que se encuentran A pesar de ser reclasificado y nombrado por la Organización Mundial
comúnmente por el cirujano oral y maxilofacial siguen siendo de la Salud (OMS) como un tumor (tumor odontogénico keratocystic
controvertidos. De etiología al tratamiento, existe poco consenso en la [KCOT]) de un quiste (queratoquiste), esta entidad sigue siendo un
literatura con respecto a lesiones benignas tales como el tumor misterio. 1 La etiología se piensa que es de la lámina dental residual,

keratocystic odontogénico, lesión de células gigantes, y similar a un quiste primordial, 2

ameloblastoma.
A pesar de haber visto en la práctica diaria, los tumores benignos
maxilofaciales están poco representadas en la literatura. Las lesiones
son poco frecuentes en la población general y no representan
“problemas de salud pública”, como el cáncer o la diabetes. El
estándar de oro en el manejo de estas lesiones sigue siendo una
pero también se ha informado de que proceden de encía que recubre /
mucosa creciente en la mandíbula. 3 La reclasificación no proporcionó
mucha claridad en la etiología de la KCOT, 4 pero se ha informado de
marcadores moleculares putativos. 5,6 Para aumentar la confusión, los
médicos e investigadores aún se refieren comúnmente a la lesión
como su apodo de larga data “queratoquiste.” A pesar de ser más de

resección con márgenes negativos, dada la tendencia a la recurrencia. una década después de que el informe de la OMS. 7

Otros tratamientos menos invasivos han sido reportados, pero las

tasas de éxito no se acercan a las resecciones segmentarias o
marginales. Al entrar en la era de la genómica, se espera que muchas
de las controversias descritas en el presente documento se resolverán
con el tratamiento médico indicado.
Controversias en el ygestión diagnóstico de las lesiones benignas
agresivos son revisados ​aquí con una actualización de las futuras
tendencias de la gestión.
Muchos aspectos del comportamiento y molecular de maquillaje de la
lesión apoyaron el concepto de la KCOT como una verdadera neoplasia.
La lesión tiene una alta tasa de recurrencia después de la enucleación y
puede comportarse de manera agresiva. 8-13 Aunque la mayoría se
producen dentro de los 5 años de tratamiento, existen informes de
recidivas después de más de 10 años. 3,14 Las figuras mitóticas a menudo
se identifican en la pared del quiste encima de la capa basal y la lesión
se ha asociado con
oralmaxsurgery.theclinics.com

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital General de Massachusetts, Escuela de Medicina Dental, Warren 1201, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114,
EE.UU. Harvard
Dirección de correo electrónico: zpeacock@partners.org

Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 29 (2017) 475-486

http://dx.doi.org/10.1016/j.coms.2017.06.005
1042-3699 / 17 / 2017 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
476 Pavo real

mutaciones en la vía de la erizo Sónico (en lesiones aisladas además tejido blando, o se destruye mecánicamente? En cualquier caso, esta
de las asociadas con el síndrome de carcinoma de células basales técnica se ha demostrado que disminuye la recurrencia. 30
nevoide). 14-17

La enucleación con crioterapia adyuvante tiene tasas de recurrencia

administración
Gestión de la KCOT varía enormemente, dando lugar a una
heterogeneidad significativa de los estudios de resultados en la
literatura. Resección con márgenes negativos se ha informado de que
las tasas de recurrencia se acercan a 0%. 18-21 Dada la naturaleza
benigna de la enfermedad y la morbilidad de la resección en bloque,
las opciones de tratamiento menos invasivas han sido ampliamente
reportado. La resección todavía se utiliza para los casos de
enfermedad extensa, comportamiento agresivo, o en circunstancias
excepcionales. 22,23
comparables a otros tratamientos complementarios. 31 El nitrógeno
líquido se ha utilizado para congelar la cavidad ósea residual, lo que
resulta en la muerte celular a una profundidad de 1,5 mm. 32 Las
desventajas son la necesidad de proteger cuidadosamente el tejido
blando circundante y los dientes para evitar la necrosis de los tejidos. El
nitrógeno líquido debe ser dispensado a través de una cánula de metal,
por lo que el acceso a todas las áreas de la lesión mientras que la
protección del tejido blando puede ser un reto ( Figura 1 ). Además, la
mandíbula se debilita significativamente y las fracturas han sido
reportados en particular con el hueso residual delgada. 33

La enucleación por sí solo ha sido problemático. A nivel macro, el
delgado y friable revestimiento, multilocularidad, y la tendencia a estar
íntimamente asociadas a raíces de los dientes hace que el acceso
difícil y con frecuencia resulta en la eliminación gradual. 24 La lesión
también tiene la tendencia a formar “quistes hijos” más allá de la
principal herida ósea no es visible para el cirujano después de la
enucleación. A nivel microscópico, las células neoplásicas que quedan
dentro de un quiste o hija en la overlyingmucosa pueden llevar a la
recurrencia. 3
Por esta razón, puede ser prudente para colocar injerto óseo autógeno
por defectos en riesgo de fractura, limitar la dieta del paciente, o
incluso poner en bloqueo intermaxilar. La exposición del nervio
alveolar inferior en una cavidad ósea después de la eliminación es
más susceptible a la crioterapia. El uso de un taladro quirúrgico en un
alrededor del nervio para la osteotomía es un reto. La crioterapia
aplicada al nervio expuesto se ha demostrado que resulta en
parestesia, pero con recuperación razonable de la sensibilidad. 34

Por las razones anteriores, se acepta en general que si el
tratamiento es inferior a la resección en bloque, medidas
complementarias a la enucleación son necesarios para evitar la
recurrencia. El tipo de tratamiento adyuvante varía enormemente en la
literatura entre e incluso dentro de las instituciones. Las opciones para
el tratamiento adyuvante a la enucleación incluyen, pero no se limitan
a la destrucción física mediante osteotomía periférica, crioterapia, o
tratamiento químico con una solución de Carnoy. 25 Otra técnica
utilizada para lesiones grandes es la descompresión mediante el
mantenimiento de una abertura desde la lesión a la cavidad oral. Esta
técnica puede llevarse a cabo a través de marsupialización o la
colocación de stents con un desagüe, 22,26,27
El tratamiento químico de la cavidad ósea después de la
enucleación ha sido popular, pero el uso actual es discutible. solución
de Carnoy (alcohol absoluto, cloroformo, cloruro férrico, ácido acético
glacial) se ha informado ampliamente para reducir la tasa de
recurrencia sobre la enucleación solo. 35,36 Cloroformo ha sido
clasificado como cancerígeno y prohibido como agente terapéutico. A
pesar de esto, el cloroformo se ha mantenido en uso común entre oral
y

lo que resulta en una lesión más pequeño susceptible de enucleación /

tratamiento adyuvante o como tratamiento definitivo. 26,28

Realización de una osteotomía periférica después de la

enucleación se cree que eliminar restante células neoplásicas o
quistes hijos más allá de la cavidad ósea de la lesión. Esta técnica
utiliza la eliminación mecánica de hueso adicional (1-2 mm de
profundidad) de la cavidad ósea después de la eliminación de la lesión
visible. Se lleva a cabo típicamente con una fresa de carburo (redonda
o en forma de piña). Para asegurar la eliminación de hueso
consistente y completa, azul de metileno se puede aplicar a la
cavidad. A continuación se retira del hueso hasta que el colorante se
ha ido. 29 No está claro lo que realmente sucede a quistes hijos o
células tumorales residuales en el hueso cuando se utiliza una fresa.
Son células conducidos más lejos en el hueso, se sembraron en
Figura 1. bote de nitrógeno líquido con la extensión de cánula de metal.
 Controversias en Patología oral y maxilofacial
cirujanos maxilofaciales. 37 Algunos han seguido utilizando “modificado
Carnoy” solución no contiene cloroformo, pero estudios recientes han
demostrado, sin embargo, que el cloroformo puede ser el ingrediente
necesario para el éxito de la solución de Carnoy. Dashow y sus
colegas 38 informó de que el uso de solución de Carnoy que contiene
cloroformo después de la enucleación resultó en una tasa de
recurrencia del 10% frente al 35% con aquellos tratados withmodified
solución Carnoy. Teniendo en cuenta la responsabilidad del uso de
una sustancia prohibida, parece que las alternativas deben ser
utilizadas en lugar de un fijador químico para el tratamiento adyuvante
de KCOTs.
La enucleación de lesiones más grandes (> 3 cm) con o sin el
descrito previamente tratamiento adyuvante sigue siendo difícil. Las
lesiones más grandes son de difícil acceso y el hueso circundante es
delgada o perforado, lo que limita la capacidad de realizar osteotomía
o crioterapia adicional. Por estas razones, la descompresión se ha
utilizado para disminuir el tamaño de la lesión. Se cree que las
lesiones quísticas para agrandar al menos en parte debido a la
ósmosis, con el aumento de movimiento del fluido en el lumen
siguiente aumento de la concentración de restos de células o de
queratina. 39,40 Por lo tanto, la apertura de la lesión a la boca permite la
interrupción de este gradiente de concentración y la contracción
gradual de la lesión. La descompresión se puede conseguir mediante
la marsupialización, que implica la sutura del revestimiento del quiste
a la mucosa oral o la colocación de un conducto físico a través de una
abertura en la lesión. Marsupialización es difícil debido a la naturaleza
friable del tumor, como se mencionó anteriormente, y la tendencia de
la abertura para cerrar. Descompresión uso de drenaje de algún tipo
se ha informado ampliamente y es a menudo más fiable que
marsupialización 25
( Figura 2 ).
Descompresión uso de drenaje ha sido reportado como una
técnica definitiva, mientras que la lesión se reduce hasta el punto de
que no es visible radiográficamente. 28 Tras el entusiasmo inicial, la
recurrencia
Figura 2. drenaje de descompresión consiste en un tubo endotraqueal pediátrica
acampanada en el extremo y se fija a lo largo de la cresta alveolar.
477
tasa convirtió inaceptablemente alta y se ha recomendado que la
cistectomía residual y el tratamiento complementario de la lesión más
pequeña llevarse a cabo después de la descompresión para disminuir
significativamente la recurrencia. 29
Además de la contracción física de las lesiones, ha habido
informes de un cambio en la histología del revestimiento del tumor
quístico después de la descompresión a largo plazo. Los cambios de
revestimiento de delgado y friable a un forro inflamado más gruesa
similares a la mucosa oral. 26,28,41,42 Se ha sugerido que esto es una
metaplasia, y la pérdida de expresión cytokeratin10 ocurre hasta en el
64% de las lesiones y puede reducir la tasa de recurrencia. 42 Independientemente
de cualquier cambio molecular, la membrana inflamada más gruesa es
más fácil de enuclear al realizar la cistectomía residual ( Fig. 3 ).
Un problema adicional es el estado de la mucosa que recubre la
lesión. Una teoría principal del tejido de origen de KCOT es los restos
epiteliales de la lámina dental que se desarrolla a partir de la mucosa
sobre la cresta alveolar. 43 Una teoría adicional es que recubre la
mucosa también tiene un papel en la formación de un KCOT través de
invaginación posterior bien después de la lámina dental ha dejado de
funcionar. 43 Este concepto está apoyado por estudios histológicos que
muestran islas y microquistes epiteliales presentes dentro o fuera de
la mucosa del KCOTs en ambos tumores primarios y recurrentes. 3 También,
las recurrencias se han reportado dentro de injertos óseos después de
la resección de KCOTs, presumiblemente a partir de lesiones
recurrentes en la mucosa y penetra en el hueso injertado. 3 Por último,
la escisión de la mucosa que recubre, sobre todo en las zonas donde
existe nondentate y perforación cortical, ha sido utilizado por varios
investigadores para disminuir la recurrencia. 3,43,44 Una reciente revisión
sistemática recomienda que la escisión de la mucosa que recubren se
debe realizar, además del tratamiento de la enucleación y adyuvante
para KCOTs del trígono retromolar, maxilar posterior, y aquellos con
perforaciones corticales. 45 Tejido que rodea el conducto de
descompresión también debe ser eliminado durante la cistectomía
residual.
Direcciones futuras
tratamiento específico parece ser posible dada la elucidación de varias
mutaciones en el KCOT. Varias alteraciones en la vía sonic hedgehog
han sido reportados en ambos KCOTs sindrómicas y no sindrómicas.
Las mutaciones del PTCH1 gen que produce la proteína supresora de
tumores parcheado ha sido la mutación más común en KCOTs
asociados con el síndrome de carcinoma de células basales nevoide
(SCCBN). 15 Otros informes muestran
PTCH1 así como mutaciones en el gen ( SMO)
que codifica la proteína Smoothened que activa
478 Pavo real
Fig. 3. ( UN) apariencia KCOT en el momento de la biopsia incisional y colocación de drenaje para la descompresión que muestra el revestimiento característico ondulado
paraqueratósica quiste (6-8 células de espesor) con empalizada capa basal. ( SEGUNDO) Después de 12 meses de la descompresión, el revestimiento es un
revestimiento escamoso de espesor sin rasgos característicos de un KCOT. Hematoxilina-eosina, aumento original 400.
erizo Sonic ( SHH) señalización. 17,46,47 Hasta el 84% de KCOTs
esporádicos pueden tener mutaciones en el esta vía. 17 Es probable que
existan otras mutaciones aún no identificados en las KCOTs
esporádicos que no se encuentran a tener estas mutaciones conocidas.
Los fármacos que se dirigen a la vía hedgehog sonic pueden ser
un tratamiento que puede disminuir o eliminar la necesidad de
intervención quirúrgica. Vismodegib (Genentech, South San
Francisco, CA, EE.UU.) ha demostrado ser eficaz en la disminución
del tamaño de KCOTs en aquellos con SCNCB. 48-50 Recientemente
5-fluorouracilo, un antimetabolito que puede afectar a la vía hedgehog
sónica, ha demostrado ser eficaz como adyuvante después de la
enucleación de KCOTs. 51
Lesiones de células gigantes
La lesión de células gigantes (GCL), una neoplasia ósea benigna que
afecta el esqueleto maxilofacial, sigue siendo discutible en su origen, la
relación con lesiones similares que se encuentran en otros lugares, y el
tratamiento.
Origen
El origen biológico de la GCL aún no está definido. Estas lesiones han
sido la hipótesis de ser de naturaleza inflamatoria se asemeja a la
sarcoidosis y la respuesta al tratamiento anti-inflamatorio en la forma
de inyecciones de esteroides. 52-54 Se ha pensado como una lesión
endocrina, dada la semejanza con el tumor pardo del
hiperparatiroidismo y la respuesta a la calcitonina. 55-57 Por último, se
teoriza que ser una lesión vascular dada la vascularidad densa y el
éxito del tratamiento con interferón. 58 El nombre de “lesión de células
gigantes” se refiere a la abundancia de células gigantes
multinucleadas, pero es más probable que la célula neoplásica de las
células estromales mononucleares. 59
Se cree que las células del estroma de reclutar y activar las células
gigantes multinucleadas que desarrollan el fenotipo de un osteoclasto. 60
Relación con lesiones de células gigantes en el esqueleto
apendicular y axial
controversia significativa permanece sobre la relación de GCL
maxilofacial (MF GCL) con el tumor de células gigantes (GCT) que
afecta al esqueleto axial y apendicular (AA GCL). 61-66 La patogénesis
en ambas ubicaciones se cree que implican reclutamiento de
monocitos por células del estroma para formar células gigantes
multinucleadas. 60 GCL MF son más comunes en pacientes de sexo
femenino y se producen en los pacientes más jóvenes (1-2) que
décadas GCL AA. 61-63 GCL AA son más comúnmente dolorosa que la
MF GCL, que a menudo se detectan a través de la detección clínica o
radiográfica. 62
Múltiples informes han propuesto que MF y AA GCL son entidades
distintas, citando diferencias en el comportamiento clínico y
características histológicas. 61,65,67
Otros informes postulan la existencia de las lesiones en un continuo
del mismo proceso de la enfermedad. 60,68-71
Los estudios comparativos se han limitado generalmente por la
terminología inconsistente, y los investigadores típicamente han
agrupado todas las lesiones juntos no teniendo en cuenta la variación
comportamiento biológico / clínico (es decir, la agresividad).
MFGCLs se marcaron primero el “gigante reparativegranuloma
célula” in1953 byJaffe. 67 Informes de reparación y resolución
espontánea se encuentran en la literatura, 71-73 pero muchos GCL MF
son destructivas y crecen rápidamente. 74 GCL no se han demostrado
ser lesiones granulomatosas resultantes de un agente o cuerpo
extraño incitar. Hay isahesitance para referirse a MF GCL como
'células gigantes
los tumores como los informes
existir mostrando metástasis AA TCG o sometidos a transformación
maligna pero no para MF GCL. 75,76 Sin embargo, el análisis
retrospectivo de los casos de metástasis pulmonares de GCL AA
parece ser tumores malignos separados que simplemente
containmultinucleated células gigantes. 77
Cuando se utilizan las características clínicas y radiográficas para
clasificar correctamente las lesiones, precisa
 Controversias en Patología oral y maxilofacial
se pueden hacer comparaciones. GCL MF se clasifican como agresivos si
son 5 cm, recurrente o cumplir con 3 de los siguientes 5 criterios:
crecimiento rápido, resorción radicular, de desplazamiento de los dientes,
de perforación cortical, o adelgazamiento. sesenta y cinco Las que crecen
lentamente y son asintomáticos son considerados no agresiva y menos
probable que se repita después de la enucleación sola. Del mismo modo,
la clasificación Enneking se ha utilizado para clasificar las lesiones de AA
por el comportamiento clínico y radiográfico: etapa 1 lesiones (latentes) son
estáticos que pueden curar de manera espontánea, etapa 2 (activo) tienen
crecimiento progresivo limitada por las barreras anatómicas (es decir,
hueso cortical), y la etapa 3 son localmente destructiva de las barreras
anatómicas adyacentes. 22,78
Por comparación, el los sistemas de clasificación Kaban / Chuong
Enneking y se pueden modificar para producir una sola binario (es
decir, agresiva o no agresiva) de clasificación para GCL en ambas
ubicaciones. 69 El uso de este sistema, se encontraron MF y AA GCL
para compartir fenotípica, clínica y radiográfica apariencia. 69 Además,
estas lesiones son histológicamente similares y no pueden
diferenciarse constantemente por los patólogos enmascarados. 70
Estudios posteriores han mirado a la expresión de genes de GCL
en ambas ubicaciones. Estas lesiones comparten expresión genética
común de MMP9, CTSK, y TC1RG1, que fue confirmada mediante la
cuantificación de la expresión de la proteína usando un microarray de
tejido. 71 lesiones agresivas en ambos lugares tienen patrones similares
de regulación a la baja inmune y pueden llegar a ser agresivos al
evadir la vigilancia inmune. 79 Los resultados de estos estudios apoyan
la conclusión de que son tumores similares en diferentes lugares.
En contraste, los estudios recientes han evaluado para las
mutaciones en las histonas, las proteínas que el paquete de ADN en
nucleosomas. Un grupo realizó secuenciación del genoma completo y se
encontró mutaciones consistentes en histona 3.3 variantes del
controlador (gen H3F3A) en las células del estroma de GCL AA. 80 Este
grupo también informó de mutaciones en este gen en diferentes lugares
en una variedad de tumores de hueso y cartílago. 81
Un estudio posterior por un grupo diferente mirando tanto agresivos y
no agresivos GCL MF en el esqueleto no se encontró que estas
mutaciones específicas cuando la secuenciación de productos de
reacción en cadena de la polimerasa amplificados. 82 Aunque los
estudios apoyan que estos son lesiones diferentes, los estudios no
fueron metodológicamente equivalente. El juego de rol histonas en la
patogénesis de estas lesiones no es clara, a pesar de las mutaciones
de las histonas se encuentran en una variedad de tumores de hueso y
cartílago, así como los tumores cerebrales pediátricos. 83-85 Se
necesitan más estudios sobre la genética de estas neoplasias.
En general, parece que existen suficientes similitudes entre MF y
GCL AA (en particular entre
479
lesiones agresivas) de decir que existen en un espectro continuo de la
enfermedad. La combinación de ellos puede acelerar el desarrollo de la
terapia médica para estas enfermedades históricamente quirúrgicos.
Tratamiento
GCL MF son comúnmente destructiva y requieren tratamiento
quirúrgico. El estándar de oro para los GCL agresivos sigue siendo la
resección segmentaria o marginal con márgenes negativos.
Contemporáneamente, esto se utiliza con moderación, dada la
naturaleza benigna del tumor y alternativas viables. No existe
consenso sobre el tratamiento ideal debido a la variación de
comportamiento clínico y de origen biológico claro. Después se
aplican criterios clínicos y radiográficos de diagnóstico, sin
biomarcador para predecir el comportamiento existe. Esto dificulta el
tratamiento oportuno de las lesiones intermedias (es decir, que
aparecen agresiva, pero que no cumplen los criterios), en particular. 86
Al igual que en los estudios comparingMF y AAGCLs,
comparaciones de tratamientos de MF GCLS han visto limitados por la
estratificación comportamiento incoherente. Muchos informes evaluar
múltiples o diferentes protocolos entre y entre los pacientes y no
describen tumores de manera uniforme. 87
GCL no agresivos generalmente responden a la enucleación y
curetaje solo con unos recurrencias. dientes asociados y el nervio
dentario inferior se puede ahorrar. En contraste, GCL agresivos son
menos susceptibles de enucleación y curetaje (por ejemplo, debido al
tamaño) y tienen una alta tasa de recurrencia. 65,74
El rápido crecimiento y un componente vascular prominente han
dado lugar a la hipótesis de que los GCL agresivos son los homólogos
de hueso al hemangioma infantil. 58 Como tal, un agente
anti-angiogénico, el interferón (IFN) alfa-2a, se ha utilizado como
adyuvante para lesiones agresivas. El protocolo en uso consiste en
curetaje ahorradores de estructuras implicadas, tales como los dientes y
el nervio alveolar inferior, seguido por inyección subcutánea de IFN
alfa-2a (3 millones de unidades / m 2) hasta que la cavidad ósea ha
llenado con hueso (generalmente 10-12 meses). En un estudio reciente
para evaluar su uso en un protocolo bien definido más de 20 años, sólo
el 6 (13,3%) de 45 pacientes tuvieron progresión de la enfermedad o la
recurrencia. 88 La principal desventaja de este régimen de tratamiento es
los efectos secundarios asociados de IFN. fiebre y síntomas similares a
la gripe pueden ocurrir 24 a 48 horas después de la dosis inicial, pero
sólo 7 (15,5%) de 45 pacientes tuvieron efectos secundarios que
requieren la interrupción del tratamiento antes de relleno ósea
completa. 88
Como GCL tienen una estrecha semejanza con el tumor pardo del
hiperparatiroidismo, calcitonina adyuvante Se ha informado que tanto
adyuvante y tratamiento primario de MF GCL. 55-57 Subcutáneo
480 Pavo real
calcitonina ha sido reportado para tener éxito tanto para los GCL no
agresivos y agresivos. 56 La principal desventaja parece ser el retraso
en la respuesta al tratamiento con calcitonina que puede ser
prohibitivo en los GCL de rápido crecimiento.
La hipótesis de que MF GCL son de naturaleza inflamatoria ha
llevado al uso de inyecciones de esteroides intralesionales. Esta
técnica como tratamiento primario se ha demostrado que tienen
diferentes tasas de éxito. 52-54 Las inyecciones son difíciles en las
lesiones multiloculares o grandes, pero parecen ser los más eficaces
para lesiones pequeñas no agresivos, uniloculares.
Direcciones futuras
El sistema de clasificación binaria es útil para las lesiones que son
obviamente agresiva o no agresiva. Los que son intermedios en el
comportamiento son más difíciles. Sin un biomarcador fiable, no es
posible predecir las lesiones que son probable que se repita con la
enucleación o crecer rápidamente con la destrucción.
Los marcadores de la vascularización, tales como CD34 y CD31, se ha
demostrado que tienen una mayor intensidad de tinción en las lesiones
agresivas en los estudios de inmunohistoquímica. 86,89,90
Recientemente, el anticuerpo contra el receptor kappa B nuclear
(RANK-L) ha tenido cierto éxito en tanto axial-apendicular y
maxilofaciales GCL sin intervención quirúrgica. 91,92 Esto se basa en el
papel prominente de la vía en la resorción ósea osteoclastmediated.
Denosumab no se recomienda para el esqueleto inmaduro, lo que
representa una gran parte de MF GCL. Se necesitan estudios
adicionales para determinar el papel de denosumab en la gestión de
MF GCL.
ameloblastoma
El ameloblastoma representa uno de los más controvertidos
lesionsmanaged por los cirujanos orales andmaxillofacial. A pesar de
ser una entidad benigna, su crecimiento absoluto y tendencia a la
recurrencia requiere gestión operativa similar a la de los tumores
malignos (es decir, segmental o resección marginal con márgenes de
1 cm). supuestos intentos exitosos para disminuir la morbilidad con el
tratamiento “conservador” se encuentran comúnmente en la literatura.
Las tasas de recurrencia para ameloblastoma sólido tratado por
resección varía de 8% a 17%. 93-95 Cuando se trata mediante
tratamiento de menos de resección (por ejemplo, la enucleación),
tasas mucho más altas son reportados (20% -90%). 93-96
A pesar de la diferencia en los resultados, muchos investigadores
informan sobre y sugerir alternativas a la resección con márgenes
negativos. 97-100
La incidencia más común para “conservadora”
gestión es la clasificación de ameloblastoma como un proceso
“benigna”. Aunque histológicamente benigna, su comportamiento es
diferente a otras entidades benignas encontradas en la región
maxilofacial. Es altamente destructiva con el crecimiento sin límites
que puede llevar a un compromiso de la vía aérea, metástasis raros, e
incluso la muerte. 101-103 El ameloblastoma ha informado de que se
repita décadas después del tratamiento original, 104-106 así que uno
debe cuestionar las tasas de “cura” se ven en muchos informes de
“tratamiento conservador” con más seguimiento limitado.
Otra limitación en la literatura existente es la presentación de
informes inconsistente de la morfológica o subtipo histológico en
estudios de resultados. El tipo de sólido / multiquístico es el más
común, seguido de la uniquístico y periférico. Los diversos patrones
histológicos de la ameloblastoma sólido / multiquístico no se ha
demostrado definitivamente para afectar la tasa de recidiva (por
ejemplo, desmoplásico, célula granular, folicular, acantomatoso). En
comparación con el tumor sólido / multiquístico, el ameloblastoma
uniquístico (UA) no parecen exhibir un comportamiento diferente.
uniquístico ameloblastoma
El tratamiento existencia y adecuada de la UA en sí ha sido un tema
controvertido en la literatura. El informe de Robinson andMartinez 107 de
20 lesiones quísticas con epitelio ameloblástico (1977) estableció la
UA como una entidad distinta de la ameloblastoma sólido /
multiquístico. Antes de esto, Cahn 108
informaron que los ameloblastos se encontraron en el revestimiento
de un quiste dentígero y describen el potencial de estos quistes para
formar ameloblastomas. Robinson y Martínez 107 documentados 4
configuraciones de ameloblástico epitheliumwithin la pared de 20
quistes: (1) luminal con epitelio ameloblástico limitado a la pared del
quiste, (2) intramural con el crecimiento lejos del lumen sin la
extensión del epitelio ameloblástico en el tejido conectivo, (3) mural
con epitelio ameloblástico se extiende en el tejido conectivo por
debajo de la pared del quiste, y (4) intraluminal con epitelio
ameloblástico que sobresale en el lumen del quiste. Se informó de una
tasa de recurrencia de 15% después de la enucleación, que era
mucho menos que amelobastomas sólido / multiquísticos. 107
Estudios desde entonces han apoyado también que la AU parece ser
más susceptible a los tratamientos menos invasivos (por ejemplo,
enucleación) que la variedad sólido / multiquístico con la mayoría de los
informes de las tasas de recurrencia de menos de 21%. 107,109-111 En una
revisión sistemática de la UA, la resección tenía una tasa de recurrencia
media de
3,6%, la enucleación con solución de Carnoy era
16,0%, y la enucleación sola fue 30,5%. 112 Un estudio reciente reportó
una tasa de 70,5% de recurrencia después de la enucleación sola. 113
 Controversias en Patología oral y maxilofacial 481

Aunque UA es una entidad conocida, no ha habido falta de tamaño permite). Si la participación mural está presente, la resección
coherencia en la forma en que se aplica el término. Su uso se ha con márgenes negativos se indica. 113

extendido a la apariencia clínica y radiológica en lugar de solamente

aspecto histológico. ameloblastomas sólidos con un componente
quístico prominente o una apariencia unilocular en las radiografías se
han etiquetado UA por los cirujanos, patólogos, o radiólogos. 114
La ampliación de la definición de la comparación de los estudios de
resultados UAmakes difíciles. Además, la caracterización de la
configuración epitelial, que afecta a la recurrencia, no siempre se
incluye en los estudios existentes. En un estudio de solamente las AU
intraluminal, la tasa de recurrencia fue del 10,7% con la enucleación. 115
Con la participación mural, las tasas de recurrencia han sido mucho
más alta y los investigadores han recomendado osteotomía periférica
o resección. 108116117
Cuando se enfrentan a un diagnóstico de UA, es evidente que la
totalidad de la pared del quiste se debe evaluar histológicamente. Esto
es contrario a la práctica típica de la mayoría de los servicios de
patología, en el que se seccionan y se evalúan de 1 a 2 porciones de
la muestra presentados. 114,118-120 Si toda la membrana quística no se
evalúa, mural UA podría perderse y la recurrencia es probable. Del
mismo modo, si se realiza una biopsia por incisión, se puede proceder
con la enucleación si / se encuentra intraluminal UA solamente
luminal. 118
Otras áreas pueden tener participación mural o incluso un
componente sólido ( Fig. 4 ). Por estas razones, no se recomienda para
hacer un diagnóstico de la AU en la biopsia incisional solos y se debe
proceder con la evaluación histopatológica completa de las AU
enucleados (es decir, si la biopsia por escisión de la lesión
Evaluación intraoperatoria de los márgenes
Otros aspectos del tratamiento contemporáneo de ameloblastoma aún
no han sido comprobadas común en la práctica. Los estudios
histológicos han sugerido que los verdaderos márgenes de
ameloblastoma extienden 4.5 mm (2-8 mm) más allá de la frontera
radiográfica del tumor. 116121 Por lo tanto, la mayoría de las resecciones
están previstas para
1 cm sobre la base de un preoperatoria
La tomografía computarizada (TC) para lograr márgenes histológicos
negativos finales. Para confirmar los márgenes negativos de una
resección, la mayoría de los cirujanos obtienen secciones congeladas
de la margen esponjoso de la mandíbula residual y / o obtener un
2-dimensional ex vivo radiografía de
el especimen. 122123
Aunque se usa con regularidad, estos métodos no han sido bien
estudiados y pueden no ser beneficiosos.
De Silva y sus colegas 124 realizado una revisión sistemática de los
estudios que evalúan las secciones de imagen y congelados para
determinar el estado del margen en la patología maxilofacial. Los
investigadores concluyeron que sólo había nivel 4 y 5 evidencia que
apoya el uso de las radiografías de muestra y las secciones
congeladas. Un estudio reciente evaluó la utilidad de secciones
congeladas y las radiografías intraoperatorias para obtener márgenes
negativos y prevenir la recurrencia de ameloblastomas mandibulares. 125
No se encontraron diferencias en la tasa de recurrencia entre los
sujetos que tenían 1 o más de estas modalidades utilizadas versus
ninguna evaluación intraoperatoria. Este estudio estuvo limitado por la
falta de tumor detectado

Fig. 4. ( UN) Panorex. ( SEGUNDO) Corte axial computarizada que muestra una lesión radiolúcida expansiva fue UA en el diagnóstico diferencial por el radiólogo, dada su
apariencia unilocular. ( DO, RE) biopsia incisional reveló una lesión quística con epitelio ameloblástico en el revestimiento consistente con UA ​(hematoxilina-eosina,
aumento original 400). ( MI) Dado el tamaño, la ubicación, y el comportamiento agresivo, la resección segmentaria se llevó a cabo componentes de la pared quística que
contenían de tipo sólido ameloblastoma (hematoxilina-eosina, aumento original revelando 100).
482 Pavo real
en cualquier sección congelada y los márgenes de tejidos blandos no
fueron incluidos. Además, las comparaciones del margen radiográfico
en la radiografía ex vivo a los márgenes histológicos finales mostraron
fiabilidad sólo cuando el margen radiográfica fue 5 mm. Es decir,
cuando el margen radiográfico fue de 5 mm de lesión visible, entonces
uno puede esperar razonablemente que el margen histológica a ser
negativo ( 5 mm). márgenes radiográficos de menos de 5 mm tenían
mucho más variabilidad en el análisis histológico. En general, parece
que las evaluaciones intraoperatorios no aumentan significativamente
a la gestión de ameloblastoma cuando se planifican los márgenes
oncológicos adecuados sobre la base de una TC maxilofacial.
Direcciones futuras
Como en las otras lesiones, las controversias actuales en el
tratamiento se pueden resolver con el diagnóstico y el tratamiento
molecular. Hasta hace poco, la patogénesis molecular del
ameloblastoma había sido en gran parte desconocida. 126 Kurppa y sus
colegas 127
estudiado líneas de células primarias de ameloblastoma encontraron y
que los antagonistas del receptor del factor de crecimiento epidérmico
bloquean la proliferación celular en 1 de 2 líneas celulares. El estudio de
mutaciones aguas abajo, descubrieron una mutación en el oncogén BRAF
( V600E) dentro de la vía de la MAP-quinasa. La activación de mutaciones
de BRAF, una serina-treonina quinasa, los resultados en la proliferación
celular, la supervivencia y la transformación neoplásica posterior. Las
mutaciones en este gen se han reportado en melanoma, carcinoma
colorrectal, y leucemia de células pilosas, las neoplasias amongother. 128-130
A continuación, confirmó que el 63% de las muestras tenía
ameloblastoma BRAF V600E mutaciones. 127 Dentro de varios meses,
un segundo grupo informó BRAF
mutaciones en 46% de las muestras ameloblastoma y mutaciones
adicionales que se encuentran dentro de Smoothened ( SMO) de la vía
de hedgehog sónica. 131 Determinaron que BRAF mutaciones se
encuentran comúnmente en las lesiones mandibulares, mientras SMO
mutationswere encontraron lesiones inmaxillary. Este segundo grupo
informó de que una línea celular que alberga el
BRAF mutación fue sensible a la clínicamente disponibles BRAF vemurafenib
inhibidor. Un tercer grupo informó de la serie más grande hasta la fecha
(84 ameloblastomas) y se encontró que el 88% tenían mutaciones en
esta vía de la MAP-quinasa con la mayoría de estos en BRAF
(62%). 132 Parece que la detección de estas mutaciones dentro de un
ameloblastoma puede eventualmente permitir el tratamiento
personalizado utilizando inhibidores conocidos e inhibidores disponibles. 133-135
RESUMEN
El ideal de gestión de varias neoplasias maxilofaciales permanece en
la pregunta. El KCOT,
GCL, y todo el ameloblastoma pueden comportarse de manera
agresiva con una tendencia a recurrir a pesar de su apariencia
histológica benigna. Dada la necesidad de un tratamiento
potencialmente mórbida para obtener “cura” y evitar la recurrencia,
múltiples tratamientos menos invasivos han sido reportados con
resultados muy variables. Como la patogénesis molecular y genómico
de estas lesiones se comprenden mejor, los tratamientos dirigidos
podrían disminuir la contención en la gestión.
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