Bap 2017

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMPANG PAJI KECAMATAN ELAR SELATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA ATK DAK NON FISIK

BOK PUSKESMAS LEMPANG PAJI TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR : BOK/PLP/F.13/III/2016
Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Tujuh Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Puskesmas Lempang Paji, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Telmyati Daimun, Amd.Keb
NIP : 19920724 201503 2 005
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Lempang Paji
Alamat : Lempang Paji – Kelurahan Lempang Paji
Berdasarkan Nota Pembelian ATK di toko Gemilang, tertanggal 20 juli 2016 ;
Maka Tanggal 21 Juli 2016, telah menerima barang ATK Tahun Anggaran 2016 dengan Perincian
Sebagai berikut:
Tarif/Harga Jumlah
No Uraian Volume Satuan
(Rp)
1 Kertas HVS 70 gram 19 Rim Rp. 57.500 Rp. 1.097.250
2 Ballpoint kaca biasa (snowman) 100 Buah Rp. 2.625 Rp.262.500
3 Amplop putih panjang lem 5 Pak Rp.31.500 Rp.157.500
4 buku bergaris besar 200 lembar 15 Buah Rp. 37.800 Rp. 567.000
5 Spidol besar snowman 20 Buah Rp.8.925 Rp.178.500
6 Mistar besi 40 cm 10 Buah Rp.12.600 Rp. 126.000
7 Map Snelhekter 200 Buah Rp.5.250 Rp. 1.050.000
8 Pelubang kertas kecil gadwell 5 Buah Rp. 26.250 Rp.131.250
9 Map kertas 1000 Buah Rp.1.250 Rp.1.250.000
10 Paku tekan 4 Dos Rp.3.000 Rp. 12.000
Jumlah Rp. 5.000.000
ATK tersebut di atas diserahkan oleh :

Nama : Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns
Jabatan : Pengelola Dana BOK DAK Non Fisik Puskesmas Lempang Paji T.A 2016
Alamat : Lempang Paji, Kelurahan Lempang Paji, Kecamatan Elar Selatan.
Lempang Paji, 21 Juli 2016
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola Dana BOK DAK Non Fisik Bendahara Barang Puskesmas L. Paji
Puskesmas Lempang Paji
Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns Telmyati Daimun, Amd. Keb

NIP: 19880727 201403 1 005 NIP: 19920724 201503 2 005
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lempang Paji
Zaun Apolonia Elisabeth

NIP:19640402 198411 2 005
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMPANG PAJI
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ATK DAK NON FISIK BOK
PUSKESMAS LEMPANG PAJI TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR : BOK/PLP/F.13/III/2016
Puskesmas Lempang Pajii, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 Zaun Apolonia Elisabeth
Lempang Paji
2 Alfonsus Susanto, A.Md.Kep KTU
Lempang Paji
3 Telmyati Daimun, Amd. Keb Bendahara Barang
Menjalankan tugas untuk meneliti dan memeriksa ATK yang dibeli oleh Pengelola Keuangan DAK
Non Fisik BOK Puskesmas Lempang Paji.
NIP : 19880727 201403 1 005
Alamat : Lempang Paji, Kelurahan Lempang Paji
Berdasarkan nota Pembelian ATK di toko Gemilang, tertanggal 20 Juli 2016, telah melaksanakan
pekerjaan pembelian ATK Tahun Anggaran 2016 dan terhadap jenis ATK tersebut telah diperiksa oleh
Panitia Pemeriksa, dihitung jumlahnya dan sesuai dengan nota pesanan, adapun hasil perincian
pemeriksaan ATK tersebut adalah sebagai berikut :
Tarif/Harga Jumlah
(Rp)
Hasil dari pemeriksaan dinyatakan bahwa ATK tersebut adalah baik dan lengkap.
Demikian berita acara pemeriksaan ATK ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
. Lempang Paji, 21 Juli 2016
Yang Menyerahkan Panitia Pemeriksa :

Pengelola Keuangan BOK DAK Non Fisik 1. Zaun Apolonia Elisabeth (...................... )
2. Alfonsus Susanto, A.Md.Kep (.......................)
3. Telmyati Daimun, Amd. Keb (....................... )

Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns
NIP: 19880727 201403 1 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA STIK PEMERIKSAAN CEPAT DAK NON FISIK BOK
NOMOR : BOK/PLP/E.3/III/2016
Puskesmas Lempang Paji, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19920724 201503 2 005
Berdasarkan Nota Pembelian Stik Pemeriksaan cepat tanggal 20 juli di Apotik.................................
Pada Tanggal 21 Juli 2016, telah menerima barang Stik Pemeriksaan cepat merk Nesco .
Tarif/Harga Jumlah
(Rp)
Pembelian stik test cepat
1 10 Box Rp. 110.000 Rp. 1.100.000
Gula darah merk Nesco
2 10 Box Rp. 205.000 Rp.2.050.000
kolesterol merk Nesco
3 10 Box Rp.120.000 Rp.1.200.000
asam urat Merk Nesco
Stik Pemeriksaan Cepat tersebut di atas diserahkan oleh :

NIP : 19880727 201403 1 005


NIP: 19880727 201403 1 005 NIP. 19920724 201503 2 005
Mengetahui

NIP:19640402 198411 2 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ALAT STIK PEMERIKSAAN CEPAT

Lempang Paji
Lempang Paji
Menjalankan tugas untuk meneliti dan memeriksa STIK PEMERIKSAAN CEPAT yang dibeli oleh
Pengelola Keuangan DAK Non Fisik BOK Puskesmas Lempang Paji.
Berdasarkan nota Pembelian STIK PEMERIKSAAN CEPAT di Apotik......................tertanggal 20 Juli
2016, telah melaksanakan pekerjaan pembelian STIK PEMERIKSAAN CEPAT Merk Nesco dan
terhadap jenis barang tersebut telah diperiksa oleh Panitia Pemeriksa dihitung jumlah yang sesuai
dalam nota pesanan, adalah sebagai berikut :
Tarif/Harga Jumlah
(Rp)
1 10 Box Rp. 110.000 Rp. 1.100.000
2 10 Box Rp. 205.000 Rp.2.050.000
3 10 Box Rp.120.000 Rp.1.200.000
Hasil dari pemeriksaan dinyatakan bahwa STIK PEMERIKSAAN CEPAT tersebut adalah baik dan
lengkap.
Demikian berita acara pemeriksaan STIK PEMERIKSAAN CEPAT ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Lempang Paji NIP: 19640402 198411 2 005
NIP: 19690801 199303 1 010
Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns NIP: 19920724 201503 2 005
NIP: 19880727 201403 1 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA ATK DAK NON FISIK BOK
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Tujuh Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di Toko
Gemilang - Watu Nggong, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19880727 201403 1 005
Jabatan : Pengelola DAK Non Fisik BOK Puskesmas Lempang Paji
Berdasarkan Nota Pembelian ATK tertanggal 20 Juli 2016;
Pada tanggal 20 Juli 2016, telah menerima barang ATK Tahun Anggaran 2016.
Tarif/Harga Jumlah
(Rp)
ATK tersebut di atas diserahkan oleh :
Nama : Tn. Virgilius Brian Risanto
Jabatan : Pemilik Toko Gemilang
Alamat : Watu Nggong, Kecamatan Sambi Rampas
Watu Nggong, 20 Juli 2016

Pemilik Toko Gemilang Pengelola DAK Non Fisik BOK
Tn. Virgilius Brian Risanto Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

NIP: 19880727 201403 1 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA STIK PEMERIKSAAN CEPAT DAK NON FISIK BOK
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Tujuh Tahun Dua Ribu Enam Belas,
bertempat di ............................................................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19880727 201403 1 005
Berdasarkan Nota pembelian STIK PEMERIKSAAN CEPAT merk Nesco,
Tanggal 21 Juli 2016, telah menerima barang STIK PEMERIKSAAN CEPAT MERK NESCO Tahun
Anggaran 2016.
Tarif/Harga Jumlah
(Rp)
1 10 Box Rp. 110.000 Rp. 1.100.000
2 10 Box Rp. 205.000 Rp.2.050.000
3 10 Box Rp.120.000 Rp.1.200.000
Stik Pemeriksaan Cepat tersebut di atas diserahkan oleh :
Nama :
Jabatan : Pemilik Apotik................................................
Alamat :
................, 20 Juli 2016

Pemilik Apotik............... Pengelola Dana BOK DAK Non Fisik
Tn...................................... Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

NIP: 19880727 201403 1 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA COPIAN FORMAT REKAM MEDIK

DAK NON FISIK BOK PUSKESMAS LEMPANG PAJI TAHUN ANGGARAN 2016
Nomor: BOK/PLP/F.12/III/2016
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Tujuh Tahun Dua Ribu Enam Belas,
bertempat di Toko Gemilang, Watu Nggong, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19880727 201403 1 005
Bahwa, pada hari ini tanggal 20 Juli 2016, telah menerima Copian Format Rekam Medik sebanyak
1578 Lembar.
Format Rekam Medik di atas diserahkan oleh :
Nama : Virgilius Brian Risanto
Jabatan : Pemilik Toko Gemilang
Alamat : Watu Nggong, Kecamatan Sambi Rampas.
Demikian surat serah terima barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Watu Nggong, 20 Juli 2016

Pemilik Toko Pengelola Dana BOK DAK Non Fisik
Tn. Virgilius Brian Risanto Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

NIP: 19880727 201403 1 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN COPIAN FORMAT REKAM MEDIK

DAK NON FISIK BOK PUSKESMAS LEMPANG PAJI
TAHUN ANGGARAN 2016
No: BOK/PLP/F.12/III/2016

Lempang Paji
Lempang Paji
Menjalankan tugas untuk meneliti dan memeriksa Format Rekam Medik yang digandakan oleh
Berdasarkan nota belanja Penggandaan Format Rekam Medik tertanggal 20 Juli 2016, telah
melaksanakan pekerjaan Penggandaan Format Rekam Medik sebanyak 1578 lembar untuk kebutuhan
desa legur Lai dan Desa Kaju Wangi (1578 Jiwa). Terhadap hasil penggandaan Format rekam medik
tersebut telah diperiksa oleh Panitia Pemeriksa dihitung jumlahnya sesuai jumlah dalam nota belanja
penggandaan Format Rekam Medik.


NIP: 19880727 201403 1 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA COPIAN FORMAT REKAM MEDIK

DAK NON FISIK BOK PUSKESMAS LEMPANG PAJI TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR: BOK/PLP/F12/III/2016
Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Tujuh Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di Puskesmas
Lempang Paji, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19920724 201503 2 005
Berdasarkan Nota Belanja penggandaan Format Rekam Medik tertanggal 20 Juli 2016,
Pada hari ini Tanggal 21 Juli 2016, telah menerima barang Copian Format Rekam medik Berjumlah 1578 Lembar
Untuk kebutuhan masyarakat Desa Legur Lai dan Kaju Wangi (1578 Jiwa)
Copian Format rekam medik tersebut di atas diserahkan oleh :

NIP : 19880727 201403 1 005


NIP: 19880727 201403 1 005 NIP. 19920727 201503 2 005
Mengetahui

NIP:19640402 198411 2 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA SPANDUK SOSIALISASI PIN POLIO
Nomor: BOK/PLP/A.3/II/2016
Pada hari ini, SeninTanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Dua Tahun Dua Ribu Enam Belas,
bertempat di Kampung Bugis, Borong, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19880727 201403 1 005
Bahwa, pada hari ini tanggal 29 Februari 2016, telah menerima Spanduk sosialisasi Pelaksanaan PIN Polio
Puskesmas Lempang Paji sebanyak lima buah.
Spanduk-spanduk di atas diserahkan oleh :
Nama : Tn. Udin
Jabatan : Pemilik Percetakan
Alamat : Kampung Bugis-Borong
Demikian surat serah terima barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Borong, 29 Februari 2016

Pemilik Toko Pengelola Dana BOK DAK Non Fisik
Tn. Udin Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

NIP: 19880727 201403 1 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SPANDUK PIN POLIO
No: BOK/PLP/A.3/III/2016
Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Bulan Tiga Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di Puskesmas Lempang
Pajii, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Lempang Paji
Lempang Paji
Menjalankan tugas untuk meneliti dan memeriksa Spanduk sosialisasi PIN Polio yang dipesan oleh oleh
Berdasarkan nota belanja pengadaan spanduk tertanggal 29 Februari 2016, telah melaksanakan pekerjaan
Pengadaan spanduk sosialisasi PIN Polio sebanyak 5 buah. Spanduk-spanduk tersebut telah diperiksa oleh
Panitia Pemeriksa dihitung jumlahnya sesuai jumlah dalam nota belanja Pengadaan spanduk sosialisasi PIN
Polio.
. Lempang Paji, 1 Maret 2016


NIP: 19880727 201403 1 005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA SPANDUK SOSIALISASI PIN POLIO
NOMOR: BOK/PLP/A.3/III/2016
Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Bulan Tiga Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di Puskesmas Lempang
Paji, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19920724 201503 2 005
Berdasarkan Nota Belanja Pengadaan spanduk tertanggal 29 Maret 2016;

Pada hari ini Tanggal Selasa 1 Maret 2016, telah menerima Spanduk Sosialisasi PIN Polio. Spanduk-spanduk
tersebut diserahkan oleh :

NIP : 19880727 201403 1 005
Lempang Paji, 1 Maret 2016


NIP: 19880727 201403 1 005 NIP. 19920727 201503 2 005
Mengetahui

NIP:19640402 198411 2 005

Bap 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bap 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

BERITA ACARA SERAH TERIMA ATK DAK NON FISIK

ATK tersebut di atas diserahkan oleh :

Lempang Paji, 21 Juli 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns Telmyati Daimun, Amd. Keb

Zaun Apolonia Elisabeth

NO NAMA JABATAN ALAMAT

Yang Menyerahkan Panitia Pemeriksa :

3. Telmyati Daimun, Amd. Keb (....................... )

Nama : Telmyati Daimun, Amd.Keb

Stik Pemeriksaan Cepat tersebut di atas diserahkan oleh :

Nama : Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

Lempang Paji, 21 Juli 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns Telmyati Daimun, Amd. Keb

Zaun Apolonia Elisabeth

NO NAMA JABATAN ALAMAT

Yang Menyerahkan Panitia Pemeriksa :

Nama : Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

NIP : 19880727 201403 1 005

Jabatan : Pengelola DAK Non Fisik BOK Puskesmas Lempang Paji

Alamat : Lempang Paji – Kelurahan Lempang Paji

Berdasarkan Nota Pembelian ATK tertanggal 20 Juli 2016;

ATK tersebut di atas diserahkan oleh :

Nama : Tn. Virgilius Brian Risanto

Jabatan : Pemilik Toko Gemilang

Alamat : Watu Nggong, Kecamatan Sambi Rampas

Watu Nggong, 20 Juli 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Tn. Virgilius Brian Risanto Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

bertempat di ............................................................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

Stik Pemeriksaan Cepat tersebut di atas diserahkan oleh :

................, 20 Juli 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Tn...................................... Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

BERITA ACARA SERAH TERIMA COPIAN FORMAT REKAM MEDIK

Nama : Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

NIP : 19880727 201403 1 005

Jabatan : Pengelola DAK Non Fisik BOK Puskesmas Lempang Paji

Alamat : Lempang Paji – Kelurahan Lempang Paji

Format Rekam Medik di atas diserahkan oleh :

Nama : Virgilius Brian Risanto

Jabatan : Pemilik Toko Gemilang

Alamat : Watu Nggong, Kecamatan Sambi Rampas.

Watu Nggong, 20 Juli 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Tn. Virgilius Brian Risanto Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

BERITA ACARA PEMERIKSAAN COPIAN FORMAT REKAM MEDIK

NO NAMA JABATAN ALAMAT

Nama : Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

Alamat : Lempang Paji, Kelurahan Lempang Paji

. Lempang Paji, 21 Juli 2016

Yang Menyerahkan Panitia Pemeriksa :

3. Telmyati Daimun, Amd. Keb (....................... )

BERITA ACARA SERAH TERIMA COPIAN FORMAT REKAM MEDIK

Nama : Telmyati Daimun, Amd.Keb

Copian Format rekam medik tersebut di atas diserahkan oleh :

Nama : Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns

Lempang Paji, 21 Juli 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Frederikus Hendra Mutu, S.Kep. Ns Telmyati Daimun, Amd. Keb