P E M E R I N T A H K A B U PA T E N C I L A C A P

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

K ECAMATAN SAM PAN G
Jalan Raya Sampang Karangtengah Telp. (0282) 697069 Kode Pos 53273

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT DINAS P DAN K

Kecamatan Sampang

2. Nama/ NIP pegawai yang : YUNIATUN SYURURIYAH, S.Pd

melaksanakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan : -

b. Jabatan / Instansi : GURU/SDN KARANGASEM 02
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : KABUPATEN

4. Maksud Perjalan Dinas : MENDAMPINGI LOMBA PESTA SATRA 2017

5. Alat angkut yang digunakan MOBIL PRIBADI

6. a. Tempat berangkat : Sampang

b. Tempat Tujuan : Cilacap

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 HARI

b. Tanggal berangkat : 28-Oct-17
c. Tanggal harus kembali/tiba : 28-Oct-17
di tempat baru
Pengikut :
NAMA/NIP PANGKAT GOLONGAN RUANG TGL KET
/JABATAN LAHIR
1
2
3
Pembebanan Anggaran APBD Kabupaten Cilacap
9 a. SKPD/Unit Kerja : UPT Dinas P dan K Kec. Sampang
b. Pasal Anggaran : 1.01.01.01.01.18.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain :

Dikeluarkan di : Sampang
Pada Tanggal : 28 Oktober 2017
Kepala SDN Karangnasem 02
Kecamatan Sampang ,

SAIRIN, S.Pd.SD
Pembina
NIP. 19630327 198304 1 002
 I. Berangkat dari : SDN KARANGASEM 02
( tempat kedudukan )
Menuju ke : Pantai Sodong
Pada Tanggal : 28-Oct-17

Kepala Sekolah
Kecamatan Sampang,

SAIRIN, S.Pd.SD
NIP. 19630327 198304 1 002
II. Tiba di : Cilacap Berangkat dari : Kab. Cilacap
Pada Tanggal : Menuju ke : Sampang
Pada Tanggal :

…………………………… …………………………..
……………………………………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Menuju ke :
Pada Tanggal :

…………………………… …………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Menuju ke :
Pada Tanggal :

…………………………… …………………………

V. Tiba di : SDN Karangsem 02 Telah diperiksa dengan keterangan

( tempat kedudukan) bahwa perjalanan dinas tersebut diatas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu
yang sesingkat-singkatnya
Kepala SDN Karangasem 02
Kecamatan Sampang,
Kepala SDN Karangasem 02
Kecamatan Sampang,

SAIRIN, S.Pd.SD
Pembina
NIP. 19630327 198304 1 002 SAIRIN, S.Pd.SD
Pembina
NIP. 19630327 198304 1 002
VI. Catatan Lain :
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawaiyang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengeshkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPT Dinas P dan K Sampang
( tempat kedudukan )
Menuju ke : UPT Dinas P dan K Kroya
Pada Tanggal : Agustus 2017

Kepala UPT Dinas P dan K

Kecamatan Sampang,

Drs. EKO SUMARSONO, M.Pd

NIP. 19610908 198201 1 007

II. Tiba di : UPT Dinas P dan K Kroya Berangkat dari : Kroya

Pada Tanggal : Agustus 2017 Menuju ke : Sampang
Pada Tanggal : Agustus 2017

…………………………… …………………………..
……………………………………………

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Menuju ke :
Pada Tanggal :

…………………………… …………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Menuju ke :
Pada Tanggal :

…………………………… …………………………

V. Tiba di : UPT DINAS P DAN K SAMPANG Telah diperiksa dengan keterangan

( tempat kedudukan) bahwa perjalanan dinas tersebut diatas
Pada Tanggal : Agustus 2017 perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu
yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPT Dinas P dan K
Kecamatan Sampang,
Kepala UPT Dinas P dan K
Kecamatan Sampang,

Drs. EKO SUMARSONO, M.Pd

Pembina
NIP. 19610908 198201 1 007 Drs. EKO SUMARSONO, M.Pd
Pembina
NIP. 19610908 198201 1 007
VI. Catatan Lain :
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawaiyang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengeshkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya.