Kepada Yth:

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Aceh Barat
Di
Meulaboh

Assalamu,alaikum Wr.Wb

Dengan hormat,

Nama Lengkap : dr.Ema fitriani

Alamat : Desa Lhok Seumot, Kec. Beutong, Kab. Nagan Raya
Tempat Tanggal Lahir : Lhok Seumot, 05 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik RSUS Montella, beralamat jln. Beringin Jaya, Seuneubok , Kec Johan Pahlawan, Kab. Aceh
Barat
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasir oleh KKI
3. Fotokopi Ijazah
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai dengan tempat praktik
6. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar
7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi pelayanan kesehatan
8. Surat keterangan sehat
9. Denah lokasi praktik

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Meulaboh, 05 Februari 2018

Pemohon

Dr. Ema Fitriani

 FORM PERMOHONAN SIP

Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat
Di
Meulaboh
Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Julisa

Alamat : Jl. Makam Pahlawan
Tempat Tanggal Lahir : Meulaboh, 20 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 1121100114150136
Nomor Rekomendasi OP : /PC-IDI/AB/X/2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke III dengan alamat di Jl. Gajah Mada (Klinik Cempaka Lima Meulaboh)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi Ijazah terakhir
c. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai dengan tempat praktik
f. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Meulaboh, 17 November 2017

Pemohon

(dr. Julisa)
 FORM PERMOHONAN SIP

Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat
Di
Meulaboh
Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Adillida, Sp.A

Alamat : Jl. Sentosa, Meulaboh, Aceh Barat
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 20 Juni 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2003

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke I dengan alamat di Jl. Beringin Jaya (RSUS Montella)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi Ijazah terakhir
c. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai dengan tempat praktik
f. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Meulaboh, 01 Oktober 2016

Pemohon