Anda di halaman 1dari 21

PROGRAM STUDI S.

1 KEPERAWATAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 08/11/16


Jam : 14. 25 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Tn. B
- Usia/tanggal lahir : 59 tahun / 31/12/1956
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl.Handil Barabai
- Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Swasta
- Diagnosa Medik : Dispenue ec HF
- No. medical record : 1-21-25-87
- Tanggal masuk : 7 Nopember 2016

2. Penanggung jawab
- Nama : Tn. S
- Usia : 37 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Swasta
- Hubungan dg klien : Orang tua

II. KELUHAN UTAMA


Klien mengatakan sejak tujuh hari yang lalu nyeri dada sebelah kiri seperti
ditusuk-tusuk
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas,tampak terpasang oksigen 3Lpm dan merasa
lemah anggota ektremitas bawah,kaki kaku dan tampak kesulitan bergerak
termasuk menggerakan bagian sendi mengatakan sulit tidur saat berada di
RS dan pasien tampak kurang berenergi.
2. Riwayat kesehatan lalu
Sebelumnya klien memang pernah mengalami sakit yang dialami saat ini.
Sering meraskan sesak nafas dan nyeri dada.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan suaminya sering merasakan nyeri dada, ia tinggal berdua
saja dengan istrinya.Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
klien.

Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
: Garis keturunan
: Ikatan perkawinan
: Tinggal serumah
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien selalu memikirkan bahwa penyakit yang diderita saat ini membuatnya
susah untuk melakiukan aktifitas terlalu berat karena mengakibatkan nyeri di
daerah dada sebelah kiri. Hubungan klien dengan yang lain harmonis, klien puas
menjadi dirinya sendiri. Di rumah klien hanya tinggal berdua dengan istrinya
sedangkan di RS banyak klien dan pengunjung sehingga mempengaruhi pola
tidur klien.Klien tidak merasa terbebani dalam masalah biaya karena klien
menggunakan BPJS.Tanggapan klien tentang penyakitnya menggangap ini
sebagai cobaan dari Allah dan berharap bisa sembuh.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien selalu menjalankan ibadahnya, semenjak sakit ibadahnya semampunya
saja.Support system keluarga klien cukup bagus selalu mendampingi saat di RS.
Saat di RS, klien tidak bisa beribadah seperti saat di rumah hanya memperbanyak
doa dan zikir saja.

VI. PEMERIKSAAN FISIK


1. KU klien
Tanda-tanda dari distress: kaki kanan dan kiri terlihat kaku dan sulit
digerakkan di daerah kedua kaki. Penampilan sesuai dengan umur.Ekspresi
wajah datar, bicara pelan dan mood kurang bagus.Klien tampak bersih.
2. TTV: TD: 100/80 mmHg, N: 81x/mnt, T: 36,oC, R: 23x/mnt, SP02 95%
3. Sistem pernafasan
- Hidung tidak ada secret dan polip, terlihat bersih.
- Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Bentuk dada normal , tidak ada suara nafas tambahan
- Clubbing finger (-)
4. Sistem kardiovaskuler
- Konjungtiva tidak anemis, bibir terlihat pucat
- Arteri carotis teraba
- Ukuran jantung: kardiomegali
- Suara jantung: normal lub-dup (S1 S2 tunggal)
5. System pencernaan
- Bibir terlihat lembab
- Mulut tidak ada stomatitis,
- Abdomen: tidak ada luka/bekas op, tidak ada nyeri tekan, timpani
- Anus: tidak ada masalah dengan BAK/BAB
6. System indra
- Mata: palpebra datar, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,.
- Hidung: penciuman bisa membedakan, tidak ada secret mimisan/polip
- Telinga: keadaan daun telinga simetris,fungsi pendengaran baik
7. System saraf
a. Fungsi serebral
- status mental: orientasi bagus, daya ingat cukup bagus, perhatian dan
perhitungan baik, bahasa mudah dimengerti
- kesadaran komposmentis dengan GCS EVM: 456
- bicara sesuai dengan ekspresinya.
b. Fungsi kranial: normal
5555𝐼4444
c. Fungsi motorik skala kekuatan otot 5555𝐼4444

d. Fungsi sensorik: kelemahan dianggota gerak sebelah kanan dan kiri


e. Fungsi cerebellum:koordinasi dan keseimbangan saat nyeri muncul.
Reflex: ektremitas bawah mengalami kelemahan
8. System musculoskeletal
- Kepala: bentuk mesosefal
- Vertebrae: bentuk normal, gerakan dan ROM tidak aktif
- Pelvis: ROM tidak aktif
- Lutut, kaki,: mengalami kelemahan
9. System integumen
- Rambut: beruban sebagian, teksture lembap
- Kulit: kering, turgor kulit > 2dt
- Kuku: warna tidak pucat, tidak mudah patah dan terlihat agak panjang
10. System endokrin
- Kelenjar tidak tidak mengalami pembesaran
- Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
11. System perkemihan
Terlihat terpasang kateter untuk membantu miksi klien
12. System reproduksi
Klien sudah dalam tahapan lansia dan sistem reproduksi menurun
13. System imun
Tidak ada riwayat alergi
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan nutrisi
Selera makan kurang nafsu, menu makan dalam 24 jam nasi lauk pauk,
frekuensi bisa 2-3x/hari, suka makan buahan dan pantangan minum air
putih terlalu banyak, makan lebih semangat bersama keluarga, ritual
sebelum makan baca do’a.
B. Kebutuhan cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi air putih, teh hangat.Frekuensi minum
sekitar 4 gelas/hari.Kebutuhan cairan terpenuhi dan harus di batasi.
C. Kebutuhan eliminasi (BAB/BAK)
Tempat pembuangan WC, frekuensi biasanya untuk BAB teratur di pagi
hari, konsistensi padat lembek, sedangkan BAK semakin banyak minum
semakin sering BAK. Kesulitan jika tidak bisa BAB makan buah
D. Kebutuhan istirahat dan tidur .
Susah tidur, tidak nyenyak tidur apalagi saat hari pertama di RS, dibawa
berpejam atau duduk.
E. Kebutuhan olahraga
Tidak mampu berolahraga.
F. Rokok/alcohol dan obat-obatan
Tidak merokok, dsb
G. Personal hygiene
Mandi biasanya 3x/ hari namun saat di RS tidak mandi hanya di seka, cuci
rambut biasanya 2 hari/x namun saat di RS tidak ada cuci rambut, gunting
kuku biasanya saat mulai panjang dan gosok gigi 2x/hari.

H. Aktivitas/mobilitas fisik

Kegiatan sehari-hari sebagai petani, pergerakan tubuh mengalami


kelemahan anggota gerak ekterimitas bawah sehingga kesulitan untuk
melakukan aktivitas dan terkadang dibantu istri ataupun anaknya.

H. Rekreasi
Klien hanya bekerja sebagai petani dan banyak mengalami waktu luang dan
menghabiskan waktu bersama istri di rumah.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan 08/11/16
Radiologi thorax: cardiomegaly

IX. TERAPI SAAT INI


Nama obat Komposisi Golonga Indikasi/kontraindikasi Dosis Cara
n obat pemberian
Furosemide forusemida Asam Indikasi: Sebagai 1x1 Inj.
antranilat terapi tambahan untuk amp Intravena
(keras) edema serebral atau /hari
paru saat diuresis
cepat diperlukan juga
pengobatan
hiperkalsemia.
Kontraindikasi:
Jangan digunakan
pada pasien yang
memiliki riwayat
alergi terhadap
furosemide.
Jangan digunakan
pada pasien anuria.
Spironolokton Spirinolakt Diuretik( Indikasi: gagal 1x25 Oral
one obat jantung kongestif mg/
resep) (CHF). Sirosis hati, Hari
terapi penunjang pada
hipertensi ganas
Kontraindikasi:
infunsi ginjal
akut,gangguan fungsi
eksresi ginjal yang
signifikan,dan
hyperkalemia
CPG Clopidogrel Indikasi: menurunkan 75 Oral
atreotrombosis yang mg/
menyertai serangan hari
infark
miokard,serangan
stroke atau penyakit
pembuluh darah
perifer
Kontrainikasi: pasien
yang mengalami
pendarahan patologis
seperti ulkus peptikum
atau pendarahan
intrakranial.
ISDN Indikasi: sebagai 2x25 Inj.
pengobatan serangan mg/ Intravena
angina pektoris. hari
Kontraindikasi: tidak
boleh diberikan pada
pasien anemia berat,
hipotensi dan syok
kardiogenik.

X. ANALISIS DATA
Tanggal/jam Data focus Etiologi Problem
08/11/16, DS hiperventilasi Ketidakefektifan pola
15.00 nafas
- Pasien
WITA
mengatakan
sesak ketika
bernafas
DO
- Pasien tampak
sesak saat
bernafas
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
terpasang
Oksigen 3Lpm
DS Intoleransi Hambatan mobilitas
aktivitas fisik
- Pasien
mengatakan
merasa lemah
pada anggota
gerak bawah
dan kaku
- Pasien
mengatakan
sulit untuk
menggerakkan
sendi
DO:
- Pasien tampak
kesulitan
menggerakkan
ekstremitas
bawah
- Skala otot
5555𝐼4444
5555𝐼4444

DS: Faktor Insomnia


- Pasien Lingkungan
mengatakan
kesulitan tidur
- Pasien
mengatakan
sering
terbangun
terlalu dini
pada malam
hari
- Pasien
mengatakan
ketidak puasan
dengan
tidurnya saat
ini
DO
- Pasien tampak
kurang energi
- Pasien tampak
lemas
DS: Penyakit Distress spiritual
kronik pada
- Pasien
diri sendiri
mengatakan
kesulitan
beribadah di
RS karena
penyakitnya
saat ini
- Pasien
mengatakan
tidak semangat
beribadah
- Pasien
mengatakan
ketidakdamaian
beribadah di RS
DO: - Pasien tampak
diam saat
waktu
beribadah
(shalat) tiba
XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventelasi
2. Hambatan mobilitas fisik (00085) b/d intoleransi aktivitas
3. Insomnia (00095) b/d faktor lingkungan
4. Distress Spiritual (00066) b/d penyalit kronik pada diri sendiri

XII. INTERVENSI KEPERWATAN


No Dx Kep Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
.
1 Ketidak Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Dengan
efektifan intervensi selama kemampuan mengetahui
pola 3x24 jam pasien dalam tingkat
napasb/d bernafas kemampuan
diharapkan
hiperventilasi 2. Atur waktu pasien pasien maka
pertukaran gas
untuk beristirahat memudahkan
pasien tidak
3. Atur posisi untuk dalam intervensi
mengalami
mengurangi sesak selanjutnya
gangguan dengan nafas 2. Dengan istirahat
kriteria: 4. Pantau TTV yang cukup
 Pasien 5. Kolaborasi mencegah
mengatakan dengan tim komplikasi
tidak sesak kesehatan lain akibat dari sesak
ketika untuk nafas

bernafas merencanakan 3. Posisi yang


program nyaman dapat
aktivitas(terapi menurunkan
 Pasien tidak
oksigen) ketegangan otot-
mengeluh
otot pernafasan
sesak nafas
sehingga dapat
lagi
mengurangi
 Pasien sudah sesak.
tidak
4. Dengan
terpasang
pemantauan
oksigen
tanda-tanda vital
dapat
mengetahui
perubahan
keadaan umum
pasien.

5. Perencanaan
program
aktivitas pasien
dapat
memberikan
terapi latihan
yang sesuai
dengan
kebutuhan
pasien

2 Hambatan Setelah 1. Kaji tingkat 1. Dengan


mobilitas dilakukan kemampuan pasien mengetahui
fisik (00085) intervensi dalam bergerak tingkat
b/d selama 3x24 jam 2. Lakukan kemampuan
intoleransi diharapkan perawatan tirah pasien maka
aktivitas hambatan baring memudahkan
mobilitas fisik 3. Lakukan terapi dalam
dan intoleransi latihan mobilitas intervensi
aktifitas sendi selanjutnya
berkurang 4. Atur posisi 2. Dengan
- Pasien senyaman melakukan
mungkin dengan perawatan
mengatakan cara hati-hati tirah baring
merasa mulai 5. Anjurkan terapi meningkatkan
fisik keamanan dan
berkurang lemah
pengendalian otot kenyaman
pada anggota 6. Kolaborasi serta
dengan tim medis pencegahan
gerak bawah dan
lain untuk komplikasi
tidak kaku lagi merencanakan untuk pasien
program aktivitas yang tidak
saat
selanjuntnya mampu
menggerakkan bangun dari
sendi tempat tidur
3. Untuk
- Pasien mempertahank
mengatakan an atau
mengembalika
mulai tidak sulit n fleksibiltas
untuk bergerak sendi
4. Dengan
secara mandiri mengatur
- Pasien tampak posisi pasien
secara hati-hati
sehingga
mudah meningkatkan
kesejahteraan
menggerakkan
fisiologis dan
ekstremitas psikologis
5. Untuk
bawah
meningkatkan
atau
mengembalika
n gerakan
tubuh yang
terkendali
6. Perencanaan
program
aktivitas pasien
dapat
memberikan
terapi latihan
yang sesuai
dengan
kebutuhan
pasien
3 Insomnia Setelah dilakukan 1. Pantau pola 1. Dapat
(00095) b/d intervensi selama tidur mengetahui
faktor 3x24 jam faktor-faktor
lingkungan
diharapkan 2. Tingkatkan yang
insomnia pasien kebutuhan mempengaruhi
dapat berkurang : tidur pasien pola tidur
missal ansietas
- Pasien 3. Peningkatan 2. Meningkatkan
mengatakan koping kebutuhan
tidak merasa pasien tidur pasien
kesulitan tidur dengan
4. Manajemen memfasilitasi
lagi lingkungan siklus tidut
- Pasien terjaga yang
teratur
mengatakan 3. Membantu
sudah mulai 5. Kolaborasi pasien untuk
dengan tim beradaptasi
berkurang
medis lain dengan
terbangun untuk persepsi
merencanaka stressor,peruba
terlalu dini pada
n program han,atau
malam hari aktivitas ancaman yang
selanjuntnya mengganggu
- Pasien
pemenuhan
mengatakan tuntutan dan
merasa puas peran hidup
4. Memanipulasi
dengan tidurnya lingkungan
saat ini sekitar pasien
untuk
- Pasien tampak meningkatkan
tidak lemas kenyamanan
yang optimal
5. Perencanaan
program
selanjutnya
dapat
memberikan
kebutuhan tidur
pasien yang
belum terpenuhi
4. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji situasi 1. Agar pasien dapat
intervensi selama yang dapat
Spiritual
5. terbuka dan
3x24 jam menyebabka
(00066) b/d diharapkan Distress n distress mengungkapkan
spiritual dapat spiritual
penyakit masalahnya
berkurang 2. Tingkatkan
kronik pada - kesulitan kesadaran 2. Membantu pasien
diri pasien
diri sendiri beribadah di RS menggali dan
3. Tingkatkan
karena harga diri memahami
pasien
lingkungan gagasan,perasaan,motv
4. Fasilitasi
- penyakitnya pertumbuhan asi, dan perilaku
spiritual
saat ini. pasien
5. Berikan
- Pasien dukungan 3. Membantu pasien
mengatakan spiritual
meningkatkan
mulai semangat penilaian personal
beribadah
pasien tentang harga
- Pasien
diri
mengatakan
4. Memfasilitasi
mulai merasa
pertumbuhan
damai beribadah
kapasitas pasien
di
untuk
mengidentifikasi,
berhubungan
dengan, dan
memanggil sumber
makna tujuan,
kenyamananan,keku
atan,dan harapan
dalam hidup mereka
5. Membantu pasien
untuk merasakan
keseimbangan dan
hubungan dengan
Tuhan.

1. I
n
s
o
m
n
i
a

(
0
0
0
9
5
)

b
/
d

f
a
k
t
o
r

l
i
n
g
k
u
n
g
a
n
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Jam No. Dx Tindakan Evaluasi Para
tindakan NANDA tindakan f
1 08/11/16 0030 1. Mengkaji TTV 1. TTV:
14.10 Pasien TD: 100/80
WITA Pernapasn:
24x/m
2. Memantau Nadi:81x/m
pernapasan dan
Suhu:360C

perjalanan nafas 2. Pernapasan


pasien cepat

3. Pasien
3. Mengatur posisi
mengatakan
untuk mengurangi sesak nafas
sesak nafas sedikit
berkurang
setelah
4. Memberikan mengatur
posisi
bantuan Ventilasi
(terapi oksigen) 4. Terapi obat
diberikan
dengan
prinsip 6
benar dan
saat
diberikan
kondisi
pasien
sesaknya
sudah hilang.
14.30 0085 1. Mengkaji tingkat 1. Pasien
WITA kemampuan pasien mengatakan
dalam bergerak mulai
2. Meakukan berkurang
perawatan tirah kaku di sendi
baring dan anggota
3. Melakukan terapi ekstremitas
latihan mobilitas bawah
sendi 2. Pasien dapat
4. Mengatur posisi melakukan
senyaman mungkin tirah baring
dengan cara hati- 3. Pasien mulai
hati berkurang
5. Melakuan kaku saat
Kolaborasi dengan sendi
tim medis lain digerakkan
untuk 4. Pasien
merencanakan mengerti dan
program aktivitas bersedia
selanjuntnya untuk
melakukan
pengubahan
posisi
5. Terapi obat
diberikan
dengan
prinsip 6
benar
2 09/11/16 00095 1. Meningkatan 1. Pasien
09.45 koping pasien mulai
WITA beradaptasi
2. Melakukan terhadap
manajemen perubahan
lingkungan 2. Pasien
mulai
3. Melakukan merasa
peningkatan tidur nyaman
dengan
4. Melakuan keadaan
Kolaborasi sekitar
dengan tim medis 3. Pasien
lain untuk mengatakan
merencanakan tidur sudah
program aktivitas tidak
selanjuntnya terjaga dan
lebih teratur
4. Terapi obat
diberikan
dengan
prinsip 6
benar

3 10/11/16 0066 1. Mengkaji - 1. Pasien mulai


14.40 situasi yang mengungkapk
WITA dapat an masalahnya
menyebabkan K2. Pasien mulai
distress menyadari
spiritual bahwa
2. Meningkatkan beribadah itu
kesadaran diri kewajiban
pasien --3. Pasien mulai
3. Meningkatkan menghargai
harga diri diri sendiri
pasien - 4. Pasien mulai
4. Memberikan menyadari
Fasilitasi bahwa sakit
pertumbuhan itu adalah
spiritual cobaan Tuhan
5. Memberikan K5. Pasien ter;ihat
dukungan berdo’a
spiritual
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam No. Dx Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf


evaluasi NAND Subjektif Objektif masalah selanjutnya
A (S) (O) (A) (P)
1 08/11/16 0030 S:Pasien O: A: Mengatur
14.10 mengatakan Keadaan Teratasi posisi
WITA Sesak ketika umum: sebagian pasien dan
bernafas pasien memantau
tampak jalannya
Terpasang nafas pasien
Oksigen Kolaborasi
pasang
oksigen
14.40 0085 S: Pasien O: A: P:
-melakukan
WITA mengatakan keadaan Teratasi
terapi
sulit umum: sebagian latihan
Pasien mobilitas
menggerakk
sendi
mulai
an bagian
berkurang -mengtur
sendi kaku
kaku sendi posisi
dan senyaman
dan mungkin
ektremitas
berkurang dengan cara
bawah hati-hati
kesulitan
menggrakk
an
ekstremitas
bawah

2 9/11/16 00095 S: klien O: A: P:


09.40 mengatakan Keadaan masalah melakukan
mulai Umum: teratasi manajemen
merasa Klien lingkungan
tampak
nyaman
lebih
dengan
berenergi
keadaan
sekitar dan
tidur masih
terjaga
kadang-
kadang

3 10/11/16 0066 S: O: A: P:
14.40 -Pasien Keadaaan teratasi melakukan
WITA mulai umum: sebagian dukungan
mengungka
Klien spiritual
pkan
masalahnya tampak
berdo’a
-Pasien
mulai ketika
menyadari mau
bahwa
beribadah makan
itu
kewajiban

-Pasien
mulai
menghargai
diri sendiri
-klien mulai
menyadari
bahwa sakit
itu adalah
cobaan
Tuhan
Banjarmasin, November 2016
Preseptor Akademik, Preseptor klinik,

( ) ( )