FORM BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG

Pada hari ini................ tanggal.............. bulan.............tahun..................... Kami

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRFAN, S.Si Apt

Jabatan : PENANGGUNG JAWAB FARMASI
SIKA : 446/29-10/SIKA/DKK/IV/2012

Dengan dilakukan oleh

Nama :
Jabatan :

Dengan Disaksikan oleh

Nama :
Jabatan :

Nama :
Jabatan :

Nama :
Jabatan :

Berdasarkan :
1. Undang-Undang RI No 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang-undang RI no 8 tahun 1998 tentang Perlindungan Konsumen
3. Peraturan Pemerintah No 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi
dan Alkes Alat Kesehatan

Telah Dilakukan Pemusnahan Barang berupa

Daftar Produk :

No Nama Produk No Batch ED No Reg Jumlah Ket

Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan ditutup di
hari senin pada tanggal bulan ....... tahun .....
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Makassar,..........................
Saksi Yang memusnahkan,

1........................................... 1......................................................

2............................................ 2......................................................