Anda di halaman 1dari 24

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS WONODADI


Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : MARET TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode P
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : APRIL TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : MEI TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode P
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : JUNI TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : JULI TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode P
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : OKTOBER TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode P
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jalan Raya Wonodadi No. 04 Wonodadi Blitar Telp (0342551479) Kode
E-mail : pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PEMANTAUAN OKSIGEN

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2017


TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Tabung Gas Berisi Oksigen

2 Sabuk Pengaman Terpasang

3 Isi Oksigen Masih Cukup

4 Fluid Level, Kering

5 Nasal Kanul/MRB

6 Aman Pasien Dan Petugas

Petugas (paraf)

Verivikator (paraf)
KESEHATAN
SMAS WONODADI
adi Blitar Telp (0342551479) Kode Pos 66155
wonodadi@yahoo.co.id

MANTAUAN OKSIGEN

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Andik Dedi Setiawan