LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini : ....................................................................................

a. N a m a : ....................................................................................
b. N I P :
c. Pangkat/ Golongan Ruang : ....................................................................................
d. Jabatan/ Pekerjaan : ....................................................................................
e. Satuan Organisasi : ....................................................................................
f. Instansi : ....................................................................................
g. Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................
h. Jenis Kelamin : ....................................................................................
i. Agama :
j. Alamat:

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada tanggal : ………………………………………... di …………………………………………
Telah melangsungkan perkawinan dengan wanita/ pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Golongan Ruang : ....................................................................................
d. Jabatan/ Pekerjaan : ....................................................................................
e. Satuan Organisasi : ....................................................................................
f. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................
g. Agama :
h. Alamat :

Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Surat pengantar dari unit kerja
b. Foto copy SK PNS/ SK Pangkat terakhir rangkap 2
c. Foto copy Karpeg rangkap 2
d. Foto copy Akta/ Buku Nikah rangkap 2
e. Foto copy Konversi NIP rangkap 2
f. Phas photo hitam putih 3x4 = 4 lembar

Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar saya :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Suami/Istri saya

Demikianlah laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

………………………………
NIP.
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/ Golongan Ruang : ....................................................................................
4. Jabatan/ Pekerjaan : ....................................................................................
5. Satuan Organisasi : ....................................................................................
6. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................................................
7. Jenis Kelamin : ....................................................................................
8. Agama :
9. Alamat:

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI/SUAMI
TANDA
TANGGAL TANGGAL
TANGAN
NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN SUAMI/ISTERI

B. ANAK

TANGGAL NAMA
NO NAMA KETERANGAN
LAHIR AYAH/ IBU
1
2
3
4
5

………………………………………
Mengetahui Yang bersangkutan

………………………………. ………………………………....
NIP NIP