Anda di halaman 1dari 84

PEMBERIAN LATIHAN SLOW DEEP BREATHING

TERHADAP INTENSITAS NYERI AKUT PADA


ASUHAN KEPERAWATAN NY.S DENGAN
CIDERA KEPALA RINGAN DI IGD RSUD
KARANGANYAR

DI SUSUN OLEH :
RETNO WULANDARI
NIM. P13044

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2016
PEMBERIAN LATIHAN SLOW DEEP BREATHING
TERHADAP INTENSITAS NYERI AKUT PADA
ASUHAN KEPERAWATAN NY.S DENGAN
CIDERA KEPALA RINGAN DI IGD RSUD
KARANGANYAR

Karya Tulis Ilmiah


Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH :
RETNO WULANDARI
NIM. P13044

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2016

i
ii
iii
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat,

rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah

dengan judul “Pemberian Latihan Slow Deep Breathing Terhadap Intensitas Nyeri

Pasien Cidera Kepala Ringan di IGD RSUD Karanganyar”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan

dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis

mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang

terhormat:

1. Allah SWT yang senantiasa selalu memberikan kelancaran dami

terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini.

2. Ns. Wahyu Rima Agustin, M.Kep, selaku ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di

STIKes Kusuma Husada Surakarta

3. Ns. Meri Oktariani M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan

yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes

Kusuma Husada Surakarta.

4. Ns. Alfyana Nadya R. M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi DIII

Keperawatan yag telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat

menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

5. Ns. Anissa Cindy Nurul A. M.Kep, selaku dosen pembimbing sekaligus

sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan

masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta

memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

iv
6. Ns, Siti Mardiyah, S.Kep., selaku dosen penguji yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

7. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

8. Untuk kedua orangtua saya tercinta (bapak Suratman (alm) dan ibu Nursiyah),

yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan

pendidikan.

9. Teman terbaikku Wahyu Budiyanto, Nikken emma, Sholikhah setyaningrum,

Winda Fitriyani, Siti Marya ulfa, Yesy Nugrahani, Indah Lestari, M. Huda,

Singgih Aris, Agin Ginanjar yang selalu memberi dukungan dan memberi

semangat dalam menyusun Karya tulis Ilmiah

10. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta kelas 3A maupun 3B dan berbagai pihak yang tidak dapat

disebutkan satu-persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 12 Mei 2016

Penulis

v
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i


PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME .......................................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. iv
KATA PENGANTAR .............................................................................................v
DAFTAR ISI ....................................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ ix
DAFTAR LAMPIRAN ...........................................................................................x
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ......................................................................................1


B. Tujuan .................................................................................................. 3
C. Manfaat ................................................................................................ 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ..................................................................................... 5


1. Cedera Kepala Ringan .................................................................. 5
2. Nyeri ........................................................................................... 26
3. Latihan Slow Deep Breathing untuk Intensitas Nyeri Akut ....... 34
B. Kerangka Teori ...................................................................................38
BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset ........................................................................ 39


B. Tempat dan Waktu .............................................................................39
C. Media dan Alat Ukur Yang Digunakan ............................................. 39
D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Riset .............................................. 39
E. Alat Ukur Evaluasi Dari Aplikasi Tindakan Berdasarkan Riset ....... 40
BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien ................................................................................... 43


B. Pengkajian ......................................................................................... 43
C. Rumusan Masalah Keperawatan ....................................................... 46
D. Perencanaan ....................................................................................... 47
E. Implementasi ..................................................................................... 48
F. Evaluasi ..............................................................................................53

vi
BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ......................................................................................... 56
B. Perumusan Masalah Keperawatan .................................................... 60
C. Perencanaan ....................................................................................... 61
D. Implementasi ..................................................................................... 64
E. Evaluasi ..............................................................................................67
BAB VI PENUTUP

A. Kesimpulan ........................................................................................ 69
B. Saran .................................................................................................. 72
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

vii
DAFTAR GAMBAR

1. Gambar 1 Skala Faces Pain Rating Scale hal 33

2. Gambar 2 kerangka teori hal 38

3. Gambar 3 genogram keluarga hal 45

viii
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Usulan Judul

Lampiran 2 Lembar Konsultasi

Lampiran 3 Surat Pernyataan

Lampiran 4 Jurnal

Lampiran 5 Asuhan Keperawatan

Lampiran 6 Log Book

Lampiran 7 Pendelegasian

Lampiran 8 Lembar observasi

Lampiran 9 SOP slow deep breathing

Lampiran 10 Daftar Riwayat Hidup

ix
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyebab cidera kepala terbanyak karena kecelakaan lalu lintas dan

diikuti pendarahan berkisar antara 17,63%-42,20% yang menduduki urutan

tertinggi dan kemudian disusul fraktur mencapai 11,8% (Wahyudi, 2012).

Meningkatnya jumlah kecelakaan dan meningkatnya angka kejadian cidera

kepala berdasarkan kegawatannya angka kejadian cidera kepala ringan lebih

banyak 80% dibandingkan cidera kepala sedang 10% dan cidera kepala berat

10% (Irawan, 2009).

Cidera kepala mencakup trauma pada kulit kepala, tengkorak,

(kranium dan tulang wajah), atau otak. Keparahan cidera berhubungan

dengan tingkat kerusakan awal otak dan patologi skunder yang terkait

(Stillwell, 2011). Cidera kepala ringan biasanya pasien sadar, mungkin

memiliki riwayat periode kehilangan kesadaran. Amnesia retrograd terhadap

peristiwa sebelum kecelakaan cukup signifikan (Grace & Borley, 2006).

Menurun Brain injury Association of America, cidera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat kongenetal ataupun degenerative,

tetapi disebkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar yang dapat

mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana meninbulkan kerusakan

kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Longlois, 2006).

Sebagian besar pasien dengan cidera kepala ringan mengalami nyeri

kepala akut. Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang sangat subjektif dan

1
2

hanya orang yang mengalami yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi

perasaaan tersebut (Mubarak & chayatin, 2008).

Salah satu tindakan keperawan untuk memberikan rasa nyaman

menurunkan nyeri kepala akut pada pasien cidera kepala ringan adalah

dengan melakukan latihan relaksasi Slow Deep Breathing. Slow Deep

Breathing adalah metode bernafas dan frekuensi nafasnya kurang atau sama

dengan 10 kali per menit dengan fase ekshalasinya panjang (Breathers, 2007).

Nafas lambat dan dan dalam dapat menurunkan stess yang mana pada saat

stress dan cemas sarafsimpatis akan distimulus sehingga meningkatkan

produksi kartisol dan adrenalin yang dapat mengganggu metabolisme otak

dan endokrin. Nafas dalam dan lambat merupakan jalan yang cepat untuk

mengaktifkan saraf parasimoatis yang disebut sebagai respon relaksasi

sehingga dapat mengurangi rasa nyeri (Hariyani, Winarsih, Budiyono, 2012).

Hasil penelitian Tarwoto (2012), menunjukan bahwa tekhnik napas dalam

dan lambat dapat meningkatkan aktivitas saraf parasimpatis yang disebut

sebagai efek relaksasi sehingga dapat mengurangi nyeri akut pada pasien

cidera kepala ringan.

Berdasarkan latar belakang masalah di atas penulis tertarik

mengaplikasikan pemberian tindakan slow deep breathing untuk intensitas

nyeri pada pasien cidera kepala.

B. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Khusus
3

Mengaplikasikan tindakan pemberian latihan Slow Deep

Breathing terhadap intensitas nyeri kepala akut pada pasien cidera kepala

ringan.

2. Tujuan Umum

a. Penulis mampu melakukang pengkajian pada pasien cidera kepala

ringan

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

cidera kepala ringan

c. Penulis mampu menyusun intervensi pada pasien cidera kepala

ringan

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien cidera kepala

ringan

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien cidera kepala ringan

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian Slow Deep Breathing

terhadap intensitas nyeri kepala pada pasien cidera kepala ringan

3. Manfaat Penulisan

1. Bagi rumah sakit

Sebagai bahan bagi bidang keperawatan dalam melakukan asuhan

keperawawatan untuk mengurangi nyeri pada pasien cidera kepala ringan

secara non farmakologi melalui pemberian latihan slow deep breathing.

2. Bagi Tenaga Kesehatan

Sebagai referensi bagi perawat tentang latihan slow deep breathing

sebagai salah satu bentuk terapi mandiri untuk nyeri pada pasien nyeri

kepala ringan.
4

3. Bagi Pasien

Dapat dijadikan sebagai salah satu alternatif dalam mengurangi nyeri,

sehingga nyeri pasien cidera kepala ringan dapat menurun dengan

menggunakan tekhnik non farmakologi.

4. Bagi Penulis

Menambah pengetahuan dan dapat menerapkan latihan slow deep

breathing untuk mengurangi intensitas nyeri kepala akut pada pasien cidera

kepala ringan.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan teori

1. Cidera Kepala Ringan

a. Definisi

Cidera kepala adalah cidera kepala terbuka dan tertutup yang

terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio

memar, leserasi dan pendarahan serebral subaraknoid, subdural,

epidural, intraserebral, batang otak. Cidera kepala merupakan

proses diamana terjadi trauma langsung atau deselari terhadap kepala

yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil,

2006). Adapun menurun Brain Injury Association of America

(2009), cidera kepala adalah salah satu kerusakan pada kepala, bukan

bersifat kongenital adapun degeneratif, tetapi disebabkan oleh

serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan

kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

b. Penyebab Cidera Kepala

Rosjidi (2007), penyebab cidera kepala antara lain:

1) Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda,

dan mobil.

2) Kecelakaan pada saat olahraga, anak dengan ketergantungan.

5
6

3) Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah

dimana dapat merobek otak.

4) Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih

berat sifatnya

5) Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah

dimana dapat merobek otak, misalya tertembak peluru atau

benda tajam.

c. Klasifikasi

Menurut Dewanto (2007) cidera dapat dibagi menjadi tiga

bendasarkan nilai GCS yaitu:

1) Cidera kepala ringan

a) GCS >13.

b) Tidak terdapat CT scan pada otak.

c) Tidak memerlukan tindakan operasi.

d) Lama rawat di RS <48 jam.

2) Cidera kepala sedang

a) GCS 9-13.

b) Ditemukan kelainan pada CT scan otak.

c) Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakranial.

d) Dirawat di RS setidaknya 48 jam.

3) Cidera kepala berat

Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma nilai GCS <9


7

d. Patofisiologi

Menurut Rendy dan Margareth, (2012) patofisiologi cedera kepala

berat yaitu:

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen

dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel

saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak

mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak

walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian

pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme

otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan

koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan

glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70

% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob

yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio

berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam

laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan

asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah

50-60 ml/ menit/ 100 gr. Jaringan otak, yang merupakan 15 % dari

cardiac output.
8

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung

sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler

dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah

perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan

vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi

tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan

pembuluh arah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan

simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol

otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1) Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi

rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

a) Gegar kepala ringan

b) Memar otak

c) Laserasi

2) Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

a) Hipotensi sistemik

b) Hipoksia

c) Hiperkapnea
9

d) Udema otak

e) Komplikasi pernafasan

f) Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

e. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan

distribusi cidera otak menurut Sylvia (2005)

1) Cidera kepala ringan

a) Kebingungan saat kejadian dan kebingungan terus menetap

setelah cidera.

b) Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan

cemas.

c) Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah

tingkah laku.

Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa

minggu atau lebih lama setelah konkuiso cidera otak akibat

trauma ringan.

2) Cidera kepala sedang

a) Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan

kebingungan atau bahkan koma.

b) Gangguan kesadaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba

defisit neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan

dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit

kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.


10

3) Cidera kepala berat

a) Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum

dan sesudah terjadinya penurunan kesehatan.

b) Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual,

adanya cidera terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan

neurologik.

c) Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan

fraktur.

d) Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan

pada area tersebut.

f. Pemeriksaan diagnostik

Menurut Rendy dan Margareth, (2012) pemeriksaan penunjang

yang dapat dilakukan pada pasien cedera kepala berat adalah :

1) CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasikan

luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan

jaringan otak. Catatan : untuk mengetahui adnya infak /

iskemia jangan dilekukan pada 24-72 jam setelah injuri.

2) Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang

patologis.

3) X-Ray : mendeteksi perubahan stuktur tulang (fraktur),

perubahan struktur garis (perdarhan/edema), fragmen tulang.

4) BAER : mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

5) PET : Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak


11

6) CSF, Lumabal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi

perdarahan subarachnoid.

7) ABGs: mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah

pernafasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan

intrakranial.

g. Komplikasi

Rosjidi (2007), kemunduran pada kondisi klien diakibatkan

dari perluasan hematoma intrakranial edema serebral progresif dan

herniasi otak, komplikasi dari cidera kepala adalah;

1) Edema pulmonal

Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru,

etiologi mungkin berasal dari gangguan neuorologis atau akibat

sindrom ditress pernafasan dewasa. Edema paru terjadi akibat

refleks cushing/perlindungan yang berusaha mempertahankan

tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Saat tekanan

intrakranial meningkat tekanan darah sistematik meningkat

untuk mencoba mempertahankan aliran darah keotak, bila

keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun bradikardi dan

bahkan frekuensi respirasi berkurang, tekanan darah semakin

meningkat. Hipotensi akan memburuk keadaan, harus

dipertahankan perfusi paling sedikit 70mmHg, yang

membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada pnderita

kepala. Peningkatan vasokontriksi tubuh secara umum


12

menyebabkan lebih banyak darah dialirkan ke paru, perubahan

permiabilitas pembulu darah paru berperan pada proses

berpindahnya cairan ke alveolus. Kerusakan difusi organ akan

karbondiogsida dari darah akan menimbulkan peingkatan TIK

lebih lanjut.

2) Peningkatan TIK

Tekanan intrakranial dinilai berbahaya jika peningkatan

hingga 15 mmHg, dan herniasi dapat terjadi pada tekanan diatas

25 mmHG. Tekanan darah yang mengalir dalam otak disebut

sebagai tekan perfusi serebral, yang merupakan komplikasi

serius dengan akibat herniasi dengan gagal pernafasan dan gagal

jantung serta kematian.

3) Kejang

Kejang kira-kira 10% dari klien cidera otak akut selama

fase akut. Perawat harus membuat persiapan terhadap

kemungkinan kejang dengan menyediakan spatel lidah yang

diberi bantalan atau jalan nafas ora disamping tempat tidur

klien, juga peralatan menghisap, selama kejang, perawat harus

memfokuskan pada upaya mempertahankan, jalan nafas paten

dan mencegah cidera lanjut.

4) Kebocoran cairan serebrospinalis

Adanya fraktur di daerah fossa anterior dan sinus

frontal atau dari fraktur tengkorak barisar bagian petrosus dari


13

tulangan tempotal akan merobek meninges, sehingga CSS akan

keluar. Area drainase tidak boleh dibersihkan, diirigasi atau

dihisap, cukup diberi bantalan steril di bawah hidung atau

telinga. Instruksikan klien untuk tidak memanipulasi hidung

atau telinga.

5) Infeksi

h. Penatalaksanaan

Pasien cidera kepala ringan, mungkin memiliki riwayat

periode kehilangan kesadaran. Anamnesa retrograd terhadap

peristiwa sebelum kecelakaan cukup signifikan, menurut Grace

(2007) ada beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam

penatalaksanaan, antara lain:

1) Indikasi untuk rontgen tengkorak

a) Hilang kesadaran atau amnesia.

b) Tanda-tanda neurologis.

c) Curiga trauma tembus.

d) Intoksikasi alkohol.

e) Sulit menilai pasien

2) Indikasi rawat

a) Kebingungan atau GCS menurun.

b) Fraktur tengkorak.

c) Sakit kepala atau muntah.

d) Sulit menilai pasien.


14

e) Terdapat masalah medis yang menyertai.

3) Indikasi untuk merujuk kebagian bedah saraf

a) Fraktur tengkorak.

b) Kejang.

c) Kebingungan.

d) Curiga cidera terbuka.

e) Terdapat pemburukan.

i. Asuhan keperawatan

Menurut Wijaya dan Putri, 2013 asuhan keperawatan pada pasien

cedera kepala berat dilakukan dengan tahap yaitu :

1) Pengkajian (Primary Survey)

Identitas Klien : Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat,

diagnosa medis, nomor register, prioritas triase

a. Pengkajian Primer

1. Airway (A)

Berisi pengkajian terkait kepatenan jalan nafas baik

actual maupun potensial (benda asing, darah, muntah,

cairan, lidah, pembengkakan dsb)

2. Breathing (B)

Berisi pengkajian dada inspeksi (pergerakan dada,

adanya trauma, keadekutan pernafasan, posisi trachea),

auskultasi lapang paru dan palpasi ketidakstabilan dada

(krepitasi, nyeri curiga fraktur)


15

3. Circulation (C)

Berisi pengkajian terhadap adanya perdarahan

eksternal, warna kulit, kelembapan, Capillary Refill Time,

palpasi nadi apikal dan perifer.

4. Disability (D)

Berisi pengkajian kesadaran (GCS), ukuran dan reaksi

pupil

b. Pengkajian Sekunder (Secundary Survey)

1. Full set of vital sign (F)

Berisi pengkajian TTV (TD, nadi, suhu, RR dan

saturasi oksigen)

2. History and head to toe

a. History (menggunakan prinsip SAMPLE)

S: Subyektif (keluhan utama)

A: Allergies (adakah makanan dan atau obat-obatan

tertentu)

M: Medication (obat-obat yang sedang dikonsumsi)

P: Past Medical History (Riwayat penyakit)

L: Last oral intake (Masukan oral terakhir : apakah

benda padat atau cair)

E: Event (Riwayat masuk rumah sakit)


16

b. Head To Toe

1) Kepala

Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik,

simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri

kepala.

2) Leher

Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada

penonjolan, reflek menelan ada

3) Muka

Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak

ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tidak ada

lesi, simetris, tidak udem.

4)Mata

Terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis

(jika terjadi perdarahan)

5) Telinga

Tidak ada lesi atau nyeri tekan

6) Hidung

Tidak ada deformita, tidak ada pernafasan

cuping hidung

7) Mulut dan Faring

Tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi

perdarahan, mukosa mulut tidak pucat


17

8) Toraks

Tidak ada pergerakan otot intercosta, gerakan

dada simetris

1) Paru

a. Inspeksi

pernafasan meningkat,reguler tau

tidaknya tergantung pada riwayat penyakit

klien yang berhubungan dengan paru

b. Palpasi

Pergerakan sama atau simetris, fermitus

raba sama

c. Perkusi

Suara sonor, tidak ada suara tambahan

d. Auskultasi

Suara nafas normal, tidak ada wheezing,

atau suara tambahan lainnya sperti stidor dan

rongki

2) Jantung

a) Inspeksi

tidak tampak ictus jantung

b) Palpasi

Nadi meningkat ictus tidak teraba


18

c) Auskultasi

suara 1 dan 2 tunggal

9) Abdomen

a) Inspeksi

Bnetuk datar, simetris,

b) Palpasi

Turgor baik, tidak ada defansmuskuler,

hepar tidak teraba

c) Perkusi

Suara timpany, ada pantulan gelombang cairan

d) Auskultasi

perisaltik usus normal kurang lebih 20 x/menit

10) Ekstremitas

a) Ekstremitas atas

b) Ekstremitas bawah

2) Diagnosa keperawatan

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Perubahan Bunyi

nafas (00031)

b) Ketidakefektifan pola nafas b.d Keletihan Otot Pernafasan

(00032)

c) Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran

darah oleh SOL (hemoragi, hematoma), edema serebral,

penurunan TD sistematik/hipoksia
19

d) Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori,

transmisi dan / atau integrasi (trauma atau deficit

neurologis)

e) Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Gejala terkait Penyakit

(00214)

3) Intervensi keperawatan

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Perubahan Bunyi

Nafas (00031)

(1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 X 24 jam, diharapkan klien dapat

mempertahankan potensi nafas dengan kriteria hasil :

(a) Bunyi nafas vesikuler

(b) Tidak ada spuntum

(c) Masukan cairan adekuat

(2) Intervensi :

(a) Kaji kepatenan jalan nafas

Rasional : ronki, mengi menunjukan aktivitas

sekret yang dapat menimbulkan

penggunaan otot-otot asesoris dan

meningkatkan kerja pernafasan

(b) Beri posisi semifowler

Rasional : membantu memaksimalkan ekspansi

paru dan menurunkan upaya


20

pernafasan

(c) Pertahankan masukan cairan sesuai kemampuan

klien

Rasional : membantu mengencerkan sekret,

meningkatkan pengeluaran sekret

(d) Kolaborasi bronkodilator IV dan aerosol sesuai

indikasi

Rasional : untuk meningkatkan ventilasi dan

membuang sekret serta relaksasi otot

halus/spsponsne bronkus

b) Ketidakefektifan pola nafas b.d Keletihan otot pernafasan

(00032)

(1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 X 24 jam diharapkan klien

mempunyai pola pernafasan yang efektif

(2) Kriteria hasil :

(a) Pola nafas normal (irama teratur, RR = 16-24

x/menit).

(b) Tidak ada pernafasan cuping hidung.

(c) Pergerakan dada simetris

(d) Nilai GDA normal.

PH darah = 7,35-7,45,

PaO2 = 80-100 mmHg


21

PaCO2 = 35-45 mmHg

HCO3 = 22-26 m.Eq/L

(3) Intervensi :

(a) Pantau frekuensi, irama dan kedalaman

pernapasan. Catat ketidakteraturan pernafasan.

Rasional : perubahan dapat menandakan

awitan komplikasi pulmo atau

menandakan luasnya keterlibatan

otak. Pernafasan lambat, periode

aprea dapat menandakan perlunya

ventilasi mekanis.

(b) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai indikasi

Rasional : untuk memudahkan ekspansi paru

dan menurunkan adanya

kemungkinan lidah jatuh

menutupi jalan nafas.

(c) Anjurkan klien untuk bernafas dalam dan batuk

efektif

Rasional : mencegah atau menurunkan

atelektasis

(d) Kolaborasi terapi O2 tambahan.

Rasional : memaksimalkan O2 pada darah

arteri dan mencegah hipoksia


22

c) Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran

darah oleh SOL (hemoragi, hematoma), edema serebral,

penurunan TD sistematik/hipoksia

(1) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 X 24 jam diharapkan perfusi

jaringan adekuat

(2) Kriteria hasil :

(a) Tingkat kesadaran normal (composmetis)

(b) TTV normal. (TD: 120/80 mmHg, suhu : 36,5-

37,5o C, nadi : 80-100 x/menit, RR : 16-24 x/menit)

(3) Intervensi :

(a) Kaji status neurologis yang berhubungan dengan

tanda-tanda peningkatan TIK, terutama GCS

Rasional : hasil dari pengkajian dapat diketahui

secara dini adanya tanda-tanda

peningkatan TIK sehingga dapat

menentukan arah tindakan

selanjutnya serta manfaat untuk

menentukan lokasi, perluasan dan

perkembangan kerusakan SSP.

(b) Tinggikan posisi kepala dengan sudut 15-45O tanpa

bantal dan posisi netral

Rasional : untuk meningkatkan dan


23

memperlancar aliran balik vena

kepala sehingga mengurangi kongesti

cerebrum, dan mencegah penekanan

pada saraf medula spinalis yang

menambah TIK

(c) Monitor TTV

Rasional : Mendeteksi status keadaan pasien

(d) Kolaborasi dengan pemberian obat-obatan

Rasional : untuk meningkatkan status kesdaran

d) Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori,

transmisi dan / atau integrasi (trauma atau deficit

neurologis)

(1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama X 24 jam diharapkan mengalami

perubahan persepsi sensori

(2) Kriteria hasil :

(a) Tingkat kesadaran normal, E4M6V5.

(b) Fungsi alat-alat indera baik.

(c) Klien kooperatif kembali dan dapat berorientasi

pada orang, waktu dn tempat.

(3) Intervensi :

(a) Kaji respon sensori terhadap panas atau dingin,

raba atau sentuhan . catat perubahan-perubahan


24

yang terjadi

Rasional : untuk informasi yang penting untuk

keamanan klien, semua sistem sensori

dapat terpengaruh dengan adanya

perubahan yang melibatkan

kemampuan untuk menerima dan

berespon sesuai stimulus

(b) Berikan stimulus yang berarti saat penurunan

kesadaran

Rasional : merangsang kembali kemampuan

persepsi sensori

(c) Berikan keamanan klien dengan pengamanan sisi

tempat tidur, bantu latihan jalan dan lindungi dari

cedera

Rasional : gangguan persepsi sensori dan

buruknya keseimbangan dapat

meningkatkan resiko terjadi injury

(d) Kolaborasi pemberian terapi non farmakologis

dngan terapi musik

Rasional : untuk meningkatkan status kesadaran

e) Gangguan Rasa nyaman nyeri b.d Gejala terkait Penyakit

(00214)

(1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan


25

selama 3 X 24 jam diharapkan nyeri

berkurang atau terkendali

(2) Kriteria hasil :

(a) Nyeri terkontrol

(b) Pasien tenang, tidak gelisah

(c) Pasien dapat cukup istirahat

(3) Intervensi :

(a) Rasional : mengurangi nyeri Kaji karakteristik

nyeri

Rasional : untuk meningkatkan dan

memudahkan intervensi yang akan

dilakukan

(b) Berikan posisi yang nyaman

Rasional : posisi yang nyaman membantu

proses relaksasi

(c) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

(d) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

2. Nyeri

a. Pengertian

Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang sangat subjektif

dan hanya orang yang mengalami yang dapat menjelaskan dan


26

mengevaluasi perasaaan tersebut (Long, 1996 dalam buku Mubarak

& chayatin, 2008)

b. Fisiologi nyeri

Tiga jenis sel saraf dalam proses penghantaran nyeri yaitu

sel syaraf aferen atau neuron sensori, serabut konektor atau

intemeuron dan sel saraf eferen atau neuron motorik. Sel-sel syaraf

ini mempunyai reseptor pada jungnya yang menyebabkan impus

nyeri dihantarkan ke sumsum tulang belakang dan otak. Reseptor-

reseptor ini sangat khusus dan memulai implus yang merespon

perubahan fisik dan kimia tubuh. Reseptor-reseptor yang berespon

terhadap stimulus nyeri disebut nosiseptor.

Stimulus pada jaringan akan merangsang nesiseptor

melepaskan zat-zat kimia, yang terdiri dari prostaglandin, histamin,

bradikinin, leukrotin, subtansi p, dan enzim proteolotik. Zat-zat

kimia ini akan mensensitasi ujung syaraf dan menyampaikan imlus

ke otak. Medula spinalais dapat di anggap sebagai tempat

memproses sensori. Serabut parifer berakhir disini dan serabuttraktus

sensori asenden berawal disini. Terdapat interkoneksi antar sistem

neural desenden dan traktus sensori asenden. Traktus asenden

berakhir pada otak bagian bawah dan bagian tengah dan implus-

imlus dipancarkan ke korteks serebri, agar nyeri dapat diserap secara

sadar, neuron pada sistem asenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi


27

sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan

organ internal.

Interkoneksi neuron dalam komu dorsali yang ketika

diaktifkan, menghambat atau memutuskan taransmisi informasi yang

menyakitkan atau menstimulus nyeri dalam jaras asenden. Seringkali

area disebut “gerbang”. Kecenderungan alamiah gerbang adalah

membiarkan semua input yang menyakitkan dari parifer utuk

mengaktifkan jaras asendena dan mengaktifkan nyeri. Stimulus dari

neuron inhibitor sistem asenden menutup gerbang untuk input nyeri

dan mencegah transmisi sensasi nyeri.

Teori gerbang kendali nyeri merupakan proses dimana

terjadi interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi lain dan stimulus

serabut yang mengirim sensasi lain dan stimulasi serabut yang

mengirim sensasi tidak nyeri memblok transmisi implus nyeri

melalui sirkuit gerbang penghambat. Sel-sel inhibitor dalam komu

dorsalis medula spinalis mangandung eukafalin yang menghambat

transmisi nyeri (Corwin, 2009)

c. Klasifikasi

Menurut Hanley (2008) nyeri diklasifikasi menjadi 2 jenis yaitu:

1) Nyeri akut merupakan mekanisme pertahanan yang berlangsung

kurang dari enam bulan. Secara fisiologis terjadi perubahan

denyut jantung, frekuensi nafas, tekanan darah, aliran darah

perifer, tegangan otot, keringat pada telapak tangan, dan


28

perubahan ukuran pupil.

2) Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap

sepanajang waktu. Nyeri kronis sering didefinisikan sebagai

nyeri yang berlangsung seama enam bulan atau lebih.

d. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

1) Usia

Usia adalah variabel penting yang mempengaruhi

nyeri terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan

perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini

dapat mempengaruhi bagaimana anak dan oranng dewasa

beraksi terhadap nyeri. Anak-anak kesulitan untuk memahami

nyeri dan beranggapan kalau apa yang dilakukan perawat dapat

menyebabkan nyeri. Anak-anak belum mempunyai kosakata

yang banyak, mempunyai kesuliatan mendiskripsikan secara

verbal dan mengekspresikan nyeri pada orangtua atau pewat.

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus

mengkaji respon nyeri pada anak. Orang dewasa kadang

melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan

fungsi.

2) Jenis kelamin

Laki-laki dan perempuan tidak mempunyai perbedaan

secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri.


29

Masih diragukan bahwa bahwa jenis kelamin merupakan faktor

yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-

laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang

wanita dapat menangis dalam waktu yang dama.

3) Kecemasan

Kecamasan dan nyeri mempunayai hubungan yang

timbal balik, kecemasan sering kali mengingatkan perspsi nyeri,

tetpai nyeri juga dapat menimbulkan perasaan kecemasan.

Stimulasi nyeri mengaktifkan sistem limbik yang diyakini

mengendalikan emosi seseorang khusunya kecemasan. Sistem

limbik dapat memproses reaksi emosi terhadap nyeri, yakni

memperburuk atau menghilangkan nyeri. Individu yang sehat

secara emosional, biasanya lebih mampu mentoleransi nyeri

sedang hingga berat daripada individu yng memiliki emosional

yang kurang stabil.

e. Penanganan Nyeri

1) Terapi Farmakologi

Obat analgetik untuk nyeri dikelompokkan menjadi tiga

yaitu non-narkotik dan obat anti inflamasi non-steroid (NSAID),

analgetik narkotik atau apoid dan obat tambahan (adjuvan) atau

ko analgesik (Meliala & Suryamiharja, 2007). Obat NSAID

umumnya digunakan untuk mengurangi nyeri ringan dan

sedang, analgesik narkotik umumnya untuk nyeri sedang dan


30

berat (Potter & Perry, 2006)

2) Terapi Non Farmakologi

Terapi non farmaklologi atau disebut terapi

komplementer telah terbukti dapat menurunkn nyeri. Ada dua

jenis terapi komlomenter yang dapat digunakan untuk

mengurangi nyeri yaitu: Behavioral treatment seperti latihan

relaksasi, distraksi, hipoterapi, latihan biofeedback dan terapi

fisik seperti akupuntur. Transcutaneous Elecric Nerve

Stmulation (TENS) (Machfoedz & Suharjanti, 2010)

f. Cara Mengukur Nyeri

Persepsi nyeri dapat diukur dengan menggunakan alat ukur

intensitas nyeri. Alat yang digunakan untuk mengukur intensitas

nyeri adalah dengan memakai skala intensitas nyeri. Adapun skala

intensitas nyeri yang dikemukan Perry dan Potter (2000) dalam

Solehatin dan Kosasih (2015) adalah :

1) Skala Analog Visual

Skala ini berbentuk garis horizontal sepanjang 10 cm.

Ujung kiri skala mengidentifikasi tidak ada nyeri dan ujung

kanan menandakan nyeri yang berat. Untuk menilai hasil,

sebuah penggaris diletakkan sepanjang garis dan jarak yang

dibuat klien pada garis tidak ada nyeri, kemudian diukur dan

ditulis dalam ukuran centimeter. Pada skala ini, garis dibuat


31

memanjang tanpa ada suatu tanda angka, kecuali angka 0 dan

angka 10. Skala ini dapat dipersepsikan sebagai berikut :

0 = tidak ada nyeri

1-2 = nyeri ringan

3-4 = nyeri sedang

5-6 = nyeri berat

7-8 = nyeri sangat berat

9-10 = nyeri buruk sampai tidak tertahankan


32

0 10

Tidak ada nyeri Nyeri berat

Skala Analog Visual (VAS)

Sumber : Elkin, et al., (2000) dalam Solehati dan Kosasih

(2015)

2) Skala Numerik

Skala ini berbentuk garis horizontal yang menunjukkan

angka – angka dari 0 – 10, yaitu angka 0 menunjukkan tidak ada

nyeri dan angka 10 menunjukkan nyeri yang paling hebat. Skala

ini merupakan garis panjang berukuran 10 cm, yaitu setiap

panjangnya 1 cm diberi tanda. Skala ini dapat dipakai pada klien

dengan nyeri yang hebat atau klien yang baru mengalami

operasi. Tingkat angka yang ditunjukkan oleh klien dapat

digunakan untuk mengkaji efektivitas dari intervensi pereda rasa

nyeri.

Menurut Wong (1995) dalam Solehati dan Kosasih (2015), skala

ini dapat dipersepsikan sebagai berikut :

0 = tidak ada nyeri

1-3 = sedikit nyeri

3-7 = nyeri sedang

7-9 = nyeri berat

10 = nyeri yang paling hebat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
33

Tidak nyeri paling

ada nyeri hebat

Skala Intensitas nyeri Numerik 0-10 (tabel 1)

Sumber : Elkin, et al., (2000) dalam Solehati dan Kosasih

(2015)

3) Skala Faces Pain Rating Scale (FPRS)

FPRS merupakan skala nyeri dengan model gambar

kartun dengan enam tingkatan nyeri dan dilengkapi dengan

angka dari 0 sampai dengan 5. Skala ini biasanya digunakan

untuk mengukur skala nyeri pada anak.

Adapun pendeskripsian skala tersebut adalah sebagai berikut :

0 = tidak menyakitkan

1 = sedikit sakit

2 = lebih menyakitkan

3 = lebih menyakitkan lagi

4 = jauh lebih menyakitkan lagi

5 = benar – benar menyakitkan

Skala Faces Pain Rating Scale (gambar 1)

Sumber : Elkin, et al., (2000) dalam Solehati dan Kosasih

(2015)
34

3. Latihan Slow Deep Breahing pada nyeri akut

Slow Deep Breathing merupakan tindakan yang disadari untuk

mengatur pernafasan secara dalam dan lambat yang dapat menimbulkan

efek relaksasi (Tarwoto, 2011). Penelitian Tarwoto (2011) menyatakan

ada perbedaan yang bermakna rata-rata intensitas nyeri kepala sebelum

dann setelah intervensi Slow Deep Breathing pada kelompok intervensi,

dan juga ada perbedaan yang bermakna rata-rata intensitas nyeri kepala

sebelum dan setelah intervensi pada kelompok kontrol. Penurunan

intensitas nyeri kepala pada kedua kelompok tersbut tidak terlepas dari

pengaruh pepmberian obat analgetik dan perbaikan jaringan serebral

seperti adanya pemulihan adema serebri. Dilihat dari perbedaan selisih

mean kelompok intervesi dengan kelompok kontrol menunjukan nilai

yang signifikan. Terapi analgetik yang dikombinasi dengan tekhnik

latihan Slow Deep Breathing lebih efektif menurunkan nyeri kepala akut

pada pasien cidera kepala ringan dibandingkan dengan hanya

menggunakan terapi analgetik saja.

Pengendalian pengaturan pernafasan secara sadar dilakukan oleh

korteks serebri, sedangkan pernapasan yang spontan atau automatik

dilakukan oleh medulla oblogata (Martini, 2006). Napas dalam lambat

dapat menstimulasi respons saraf tonom melalui pengeluaran

neurotransmitter endorphin yang berefek pada penurunan respon saraf

simpatis dan peningkatan respons parasimpatis. Stimulus saraf simpatis

meningkatkan aktivitas tubuh, sedangkan respons perasimpatis lebih


35

banyak menurunkan aktivitas tubuh atau relaksasi sehingga dapat

menurunkan aktivitas tubuh atau relaksasi sehingga dapat menurunkan

aktivitas metabolik (Beny, 2015). Stimulasi saraf parampatis dan

penghambatan stimulasi saraf parasimpatis pada Slow Deep Breathing

juga berdampak pada vasodilitas pembuluh darah otak yang

memungkinkan suplay oksigen otak yang lebih banyak sehingga perfusi

jaringan otak diharapkan lebih adekuat (Downey, 2009).

Mekanisme penurunan metabolisme tubuh pada pernafasan

lambat dan dalam masih belum jelas, namun menurut hipotesisnya napas

dalam dan lambat yang disadari akan mempengaruhi sistem saraf otonom

melalui penghambatan sinyal reseptor peregangan dan arus

hiperpolarisasi baik melalui jaringan saraf dan non-saraf dengan

mensinkronsasikan elemensaraf di jantung, paru-paru, sistem limbik, dan

korteks serebri. Selama inspirasi, peregangan jaringan paru menghasilkan

sinyal inhibitor atau menghambat yang mengakibatkan adaptasi reseptor

peregangan lambat atau Slowly Adapting Stretch Reseptor (SARS) dan

hiperpolaritas pada fibrolaris. Kedua penghambat impuls dan

hiperpolarisasi ini dikenal untuk menyinkronkan unsur saraf yang

menuju ke modulasi sistem saraf dan penurunan aktivitas metabolik yang

merupakan status saraf parasimpatis (Jerath, 2006).

Pengaturan pernafasan dan lambat menyebabkan penurunan

secara signifikan konsumsi oksigen. Tekhnik pernafasan pola yang


36

teratur juga dapat dilakukan untuk relaksasi, manajemen stres, kontrol

psikofisiologis dan meningkatakan fungsi organ (Geng & Ikiz, 2009).

Latihan nafas dalam dan lambat secara teratur akan meningkatkan

respons saraf parasimpatis dan penurunan aktivitas saraf simpatik,

meningkatkan fungsi pernapasan dan kardiovaskuler, mengurangi efek

stress, dan meningkatkan kesehatan fisik dan mental (Beny, 2015).

Slow Deep Breathing adalah metode bernapas yang frekuensi

bernafas kurang dari 10 kali permenit dengan fase ekhalasi yang panjang

(Breathesy, 2006). Slow Deep Breathing adalah gabungan dari metode

nafas dalam (deep breathing) dan napa lambat sehingga dalam

pelaksanaan latihan pasien melakukan napas dalam dengan frekuensi

kurang dari atau sama dengan 10 kali permenit.

a. Langkah-langkah slow deep breathing

Langkah-langkah dalam Slow Deep Breathing (University

of Pittburgh Medical Center 2003 dalam Tatwoto, 2011):

1) Atur pasien dengan posisi duduk.

2) Kedua tangan pasien diletakkan di atas perut.

3) Anjurkan melakukan napas secara berlahan dan dalam

melalui hidung.

4) Tarik napas selama tiga detik, rasakan abdomen

mengembang saat tarik napas.

5) Tahan napas selama tiga detik.

6) Kerutkan bibir, keluarkan melalui mulut dan hembuskan


37

napas secara perlahan selama enam detik. Rasakan abdomen

bergerak ke bawah.

7) Ulangi langkah satu sampai lima selama 15 menit.


38

B. Kerangka teori

1. Tabrakan/kecelakaan
2. Terkena pukulan
3. Terkena peluru

Cidera

Peningkatan
intrakranial

nyeri

Penatalaksanaan Penatalaksanaan non


medis medis medis

1. Obat anti 1. Relaksasi: Slow


inflamasi Deep Breathing
non-steroid. 2. Distraksi
analgetik 3. Akupuntur
2. Analgetik 4. hipnoterapi
narkotik
atau opoid

(Tarwoto, 2011)

Gambar 2
BAB III

METODE PENYUSUNAN APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Subjek aplikasi riset ini adalah Ny.S 62 Tahun dengan cidera kepala

ringan yang mengalami masalah nyeri akut.

B. Tempat dan Waktu

Tempat yang digunakan adalah IGD RSUD Karanganyar. Pada

tanggal 04-16 Januari 2016.

C. Media dan Alat yang digunakan

Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang digunakan adalah Lembar

observasi yang digunakan untuk mencatat hasil pengukuran atau

pemeriksaan terhadap skala nyeri.

D. Prosedur Tindakan

Tindakan Slow Deep Breathing dilakukan selama 3 hari. Untuk hari

pertama selama 10-15menit tiga kali dalam satu hari untuk hari kedua selama

10-15 menit sebanyak satu kali dalam sehari dan untuk hari ketiga dilakukan

selama 10-15menit sebanyak satu dalam satu hari.

Langkah-langkah dalam Slow Deep Breathing (University of

Pittburgh Medical Center 2003 dalam Tarwoto, 2011):

39
40

1. Atur pasien dengan posisi duduk.

2. Kedua tangan pasien diletakkan di atas perut.

3. Anjurkan melakukan napas secara berlahan dan dalam melalui hidung.

4. Tarik napas selama tiga detik, rasakan abdomen mengembang saat tarik

napas.

5. Tahan napas selama tiga detik.

6. Kerutkan bibir, keluarkan melalui mulut dan hembuskan napas secara

perlahan selama enam detik. Rasakan abdomen bergerak ke bawah.

7. Ulangi langkah satu sampai lima selama 15 menit.

E. Alat Ukur Evaluasi dari Aplikasi Tindakan Berdasarkan Riset

Alat ukur skala nyeri tidak di jelaskan di dalam jurnal sehingga

munggunakan numerik dan Skala Faces Pain Rating Scale (FPRS) untuk

memastikan hasil pengkajiannya akurat. Skala ini berbentuk garis horizontal

yang menunjukkan angka – angka dari 0 – 10, yaitu angka 0 menunjukkan

tidak ada nyeri dan angka 10 menunjukkan nyeri yang paling hebat. Skala ini

merupakan garis panjang berukuran 10 cm, yaitu setiap panjangnya 1 cm

diberi tanda. Skala ini dapat dipakai pada klien dengan nyeri yang hebat atau

klien yang baru mengalami operasi. Tingkat angka yang ditunjukkan oleh

klien dapat digunakan untuk mengkaji efektivitas dari intervensi pereda rasa

nyeri.

Menurut Wong (1995) dalam Solehati dan Kosasih (2015), skala ini

dapat dipersepsikan sebagai berikut :


41

1 = tidak ada nyeri

1-3 = sedikit nyeri

3-7 = nyeri sedang

7-9 = nyeri berat

10 = nyeri yang paling hebat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri paling

ada nyeri hebat

Skala Intensitas nyeri Numerik 0-10

Sumber : Elkin, et al., (2000) dalam Solehati dan Kosasih (2015)

Skala Faces Pain Rating Scale (FPRS)

FPRS merupakan skala nyeri dengan model gambar kartun dengan

enam tingkatan nyeri dan dilengkapi dengan angka dari 0 sampai dengan 5.

Skala ini biasanya digunakan untuk mengukur skala nyeri pada anak.

Adapun pendeskripsian skala tersebut adalah sebagai berikut :

6 = tidak menyakitkan

7 = sedikit sakit

8 = lebih menyakitkan

9 = lebih menyakitkan lagi

10 = jauh lebih menyakitkan lagi

11 = benar – benar menyakitkan


42

Skala Faces Pain Rating Scale

Sumber : Elkin, et al., (2000) dalam Solehati dan Kosasih

(2015)
BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien

Pengkajian dimulai pada tanggal 05 Januari 2016, jam 07.30 WIB.

Data pengkajian pada kasus ini diperoleh dengan cara autoanamnase,

pengamatan dan observasi langsung, menelaah catatan medis, catatan perawat

dan pengkajian fisik pasien. Hasil pengkajian Ny. S, alamat rumah di

Gayamdompo , Karanganyar, umur 62 tahun, jenis kelain perempuan, tingkat

pendidikan SMP, bekerja sebagai ibu rumah tangga, status menkah dan

beragama Islam, pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 05 Januari 2015,

diagnosa medis cidera kepala ringan, di rawat di ruang IGD RSUD

Karanganyar. Penanggung jawab pasien bernama Ny.H umur 43 tahun yang

hubungan dengan pasien sebagai anak.

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 05 Januari 2016 jam 07.30

WIB dengan metode Autoanamnesa. Jalan nafas tidak paten, terdapat

suara grok-grok, pola nafas tidak teratur, menggunakan alat bantu

pernafasan, kesadaran pasien ditetapkan hasil repon mata 4, respon

motorik 6, dan respon verbal 5 didapatkan nilai Glaslow Coma Scale

(GCS) adalah 15, terdapat edema pada palpebra kiri.

Keluhan utama pasien adalah cidera kepala ringan. Pasien

dibawa ke IGD karanganyar karena terjatuh saat di kamar mandi saat itu

43
44

pasien sadar dan keluar darah dari hidung. Riwayat penyakit dahulu

pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakin gastritis. Pasien tidak

memiliki alergi obat ataupun alergi makanan. Pasien mengatakan

sebelum masuk rumah sakit makan tiga kali sehari dengan menu nasi

sayur dan teh. Hasil pemeriksaan fisik dari keadaan atau penampilan

umum dengan kesadaran klien Composmentis. Hasil pemeriksaan tanda-

tada vital sebagai berikut degan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80

kali permenit, respirasi 26 kali permenit, suhu 36,7o celcius, SPO2 95%.

Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih dan beruban. Hasil

pengkajian nyeri P: nyeri pada palpebra karena terbentur saat jatuh, Q:

nyeri cekut-cekut, R: pada palpebra kiri, S: nyeri skala 5, T: nyeri hilang

timbul. Hasil pemeriksaan muka dari mata palpebra edema, konjungtiva

tidak anemis, sclera ikterik, pipil isokor, diameter kanan kanan kiri 2mm

simetris, reflek terhadap cahaya positif (+), tidak menggunakan alat

bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung terdapat sisa cairan darah.

Pemeriksaan mulut mukosa bibir kering. Hasil pemeriksaan gigi tidak

terpasang gigi pasangan gigi seri sudah ompong. pemeriksaan leher tidak

ada pembesaran tiroid.

Pemeriksaan dada paru: didapatkan hasil inspeksi dada simetris,

palpasi vocal premitus kanan kiri sama, perkusi sonor, auskultasi tidak

ada suara tambahan.


45

Pemeriksaan jantung: didapatkan hasil inspeksi ictus cordis tidak

tampak, palpasi ICS teraba di IC 4 5, perkusi pekak seluruh lapang dada,

auskultasi bunyi jantung I-II murni, reguler lup-dup.

Pemeriksaan abdomen hasil tidak ada jejas, umbilikal bersih saat

di ispeksi, pada saat di auskultasi bising usus terdengar 18 kali permenit,

perkusi kuadran 1 redup dan kuaran 2 3 4 tympani dan tidak ada nyeri

tekan saat di palpasi. Pada pemerksaan genetalia bersih tidak terpasang

kateter. Pada saat pemeriksaan ekstremitas atas kanan dan kiri melawan

gravitasi, kekuatan otot kanan kiri penuh, capilary refile kurang dari 2

detik dan pada ekstremitas bawah kanan dan kiri mampu melawan

gravitasi, kekuatan oto penuh capilary refile kurang dari 3 detik. Riwayat

penyakit keluarga tidak ada penyakit keturunan.

Genogram : gambar 3

Ny.S 62 tahun

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan
46

: meninggal

: pasien

: tinggal satu rumah

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 05 Januari 2016 jam

08.10 WIB di IGD di dapatkan hasil hemoglobin 14,7 g/dl normal (12-

16), hematokrit 44,9 % normal (37-47), leoklosit 7,39 ribu/uL normal (5-

10), trombosit 2,36 ribu/uL normal (150-300), eritrosit 5,05 ribu/uL

normal (400-500), mcv 88,9 fl normal (82,0-92,0), mcH 29,1 pg normal

(27,0-31,0), mcHc 32,7 g/dl normal (32,0-37,0), granulosit 65,3 %

normal (50,0-70,0), limfosit 21,6 % normal (25,0-40,0), monosit 2,9 %

normal (3,0-9,0), eosinofil 0,5 % normal (0,5-5,0), basofil 0,8 % normal

(0,0-0,1).

Terapi yang diberikan selama di IGD pada tanggal 05 Januari

2016 cairan Ringer lactat 22 tetes permenit, injeksi ketorolac 25 mg per

8 jam, ranitidin 50 mg per 12 jam, obat oral piracetam 1 gr per 18 jam.

2. Daftar rumusan masalah

Dari data pengkajian tanggal 05 Januari 2015, jam 07.30 WIB

didapatkan data subyektif pasien mengatakan nyeri pada palpebra kiri, P:

pasien mengatakan nyeri akibat benturan saat jatuh, Q: nyeri cenut-cenut,

R: nyeri pada palpebra mata kiri, S: nyeri skala 5, T: nyeri hilang timbul.

Secara objektif pasien tampak menahan sakit. Sehingga di ambil

diagnosa Nyeri akut berhubungan agen cidera fisik.


47

Dari data pengkajian tanggal 05 Januari 2015, jam 07.30 WIB

didapatkan data subyektif pasien mengatakan saat batuk lendir/sputum

tidak bisa keluar dan seperti ada cairan di hidung. Secara objektif pasien

tampak gelisah ada suara tambahan grok-grok. Sehingga dapat diambil

diagnosa ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan

benda asing (sekret).

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang penulis temukan, maka

dapat dirumuskan prioritas masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan

jalan nafas berhubungan dengan sumbatan benda asing (sekret) dan nyeri

akut berhubungan dengan agen cidera fisik.

3. Perencanaan

Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny.S untuk

diagnosa keperawatan ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan

sumbatan benda asing (sekret) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan ketidak efektifan jalan nafas

berkurang dengan kriteria hasil: mampu mengeluarkan dahak / sputum,

menunjukan jalan nafas yang paten, jalan nafas klien bebas, tidak ada

suara tambahan. Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu posisikan

pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan rasional untuk

mempertahankan ventilasi, monitor status oksigen pasien dengan rasional

megetahui status oksien pasien, keluarkan sputum / dahak dengan batuk

dengan rasional unuk mengeluarkan cairan yang menyumbat jalan nafas


48

auskultasi suara nafas tambahan dengan rasional mengetahui ada suara

nafas tambahan atau tidak, kolaborasi pemberian O2 dengan rasional

untuk pemberian terapi O2.

Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny.S untuk

diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik dengan tujuan

setelah dilakukan tindakan selama 1 X 24 jam, diharapkan nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik berkurang dengan kriteria hasil:

pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 1, pasien mengatakan

nyaman setelah nyeri berkurang, pasien mampu mengontrol nyeri, skala

nyeri menjadi 0. Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu

mengobsrvasi tanda-tanda vital dengan rasional untuk mengetahui tanda-

tanda vital pasen, kaji skala nyeri dengan rasieonal untuk mengetahui

skala nyeri yang di rasakan pasien, beri posisi yang nyaman menurut

pasien dengan rasional untuk mempertahankan kenyamanan pasien,

ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam dengan rasional untuk mengurangi

rasa nyeri, berkolaborasi dengan dokter dengan rasional untuk pemberian

obat.

4. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah

keperawatan utama berdasarkan rencana tindakan tersebut maka

dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 05 Januari 2016 sebagai

tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.S pada diagnosa


49

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik dilakukan

implementasi yaitu pengkajian pada pasien keloaan, jam 07.30

mengobservasi tanda-tanda vital dengan respon pasien bersedia untuk di

ukur tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah: 120/90, nadi: 80 kali

permenit, suhu: 36,7oC, rr: 26 kali permenit.

Diagnosa keperawatan ketidakefektifan jalan nafas nafas

berhubungan dengan sumbatan benda asing (sekret) yaitu tindakan pada

jam 07.35 dilakukan tindakan memonitor status oksigen pasien dengan

respon pasien bersedia untuk di observasi status okseganasinya dengan

dengan RR 26 kali permenit. Pada jam 07.40 berkolaborasi pemberian O2

nasal kanul dengan respon pasien bersedia untuk di pasang O2 data

obyktif pasang tampang terpasang selang O2 nasal kanul. Pada jam 07.50

memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi pasien bersedia di

posisikan setengah duduk. Pada jam 08.00 mengauskultasi suara nafas

tambahan dengan respon pasin bersdia untuk di dengarkan dan terdapat

suara nggrok-nggrok pada jalan nafas pasien. Pada jam 08.15

mengajarkan mengeluarkan dahak dengan batuk dan sputum / dahak

tampak bisa keluar sdikit dan bercampur darah.

Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan

agen cidera fisik dilakukan implementasi pada jam 08.30 mengkaji skala

nyeri dengan respon pasien P: pasien mengatakan nyeri karena terbentur

saat jatuh, Q: nyeri cenut-cenut, R: nyeri pada palpebra mata kiri, S:

nyeri skala 5, T: nyeri hilang timbul, dan pasien tampak menahan sakit.
50

Pada jam 08.45 memberikan posisi yang nyaman dengan respon pasien

bersedia untuk diposisikan setengah duduk. Pada jam 09.00 mengajarkan

tekhnik relaksasi nafas dalam dengan respon pasien tampak rileks setelah

diajarkjan teknik relaksasi nafas dalam.

Diagnosa keperawatan ketidakefektifan jalan nafas berhubungan

dengan sumbatan benda asing (sekret) yaitu tindakan pada jam 09.30

mengajarkan mengeluarkan dahak dengan batuk dan sputum / dahak

tampak bisa keluar sdikit dan bercampur darah.

Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan

agen cidera fisik dilakukan implementasi pada jam 11.30 memberikan

injeksi ketorolac 25 mg dan ranitidin 50 mg. Pada jam 13.40

mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam dengan respon pasien tampak

rileks setelah diajarkjan tekhnik relaksasi nafas dalam. Pada jam 14.00

mengkaji skala nyeri dengan respon pasien P: pasien mengatakan nyeri

karena terbentur saat jatuh, Q: nyeri cenut-cenut, R: nyeri pada palpebra

mata kiri, S: nyeri skala 5, T: nyeri hilang timbul, dan pasien tampak

menahan sakit.

Tindakan keperawatan pada tanggal 06 Januari 2016 sebagai

tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.S pada diagnosa

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik dilakukan

implementasi yaitu pengkajian pada pasien keloaan, Tindakan pada jam

07.40 mengobservasi tanda-tanda vital dengan respon pasien bersedia


51

untuk di ukur tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah: 120/60, nadi:

76 kali permenit, suhu: 36,8oc rr: 26 kali permenit.

Diagnosa keperawatan ketidakefektifan jalan nafas nafas

berhubungan dengan sumbatan benda asing (sekret) yaitu pada jam

07.45 dilakukan tindakan memonitor status oksigen pasien dengan respon

pasien bersedia untuk di observasi dan pasien sudah tidak terpasang

selang O2 nasal kanul. Pada jam 07.55 dilakukan tindakan memposisikan

pasien untuk memaksimalkan ventilasi pasien bersedia di posisikan

setengah duduk. Pada jam 08.00 dilakukan tindakan membantu

mengeluarkan sekret dengan batuk dengan respon paien bersedia untuk

mengeluarkan sekret dan sekret bisa keluar bercampur darah.

Diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen

cidera fisik dilakukan implementasi pada jam 08.30 memberi posisi yang

nyaman dengan respon pasien bersedia untuk berposisi setangan duduk.

Pada jam 08.35 mengajarkan tekhnik nafas dalam pasien bersedia untuk

di ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam dan pasien tampak rileks. Pada

jam 08.50 dilakukan pengkajian skala nyeri dengan respon pasien P:

pasien mengatakan nyeri karena terbentur saat jatuh, Q: nyeri cenut-

cenut, R: nyeri pada palpebra mata kiri, S: nyeri skala 3, T: nyeri hilang

timbul, dan pasien tampak rileks. Pada jam 11.00 berkolaborasi dengan

dokter dengan respon pasien mau di suntik obat ketorolac. Pada jam

13.40 mengajarkan tekhnik nafas dalam pasien bersedia untuk di ajarkan

tekhnik relaksasi nafas dalam dan pasien tampak rileks. Pada jam 14.00
52

dilakukan pengkajian skala nyeri dengan respon pasien P: pasien

mengatakan nyeri karena terbentur saat jatuh, Q: nyeri cenut-cenut, R:

nyeri pada palpebra mata kiri, S: nyeri skala 2, T: nyeri hilang timbul,

dan pasien tampak rileks.

Tindakan keperawatan pada tanggal 07 Januari 2016 sebagai

tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.S dengan

Diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

dilakukan implementasi yaitu pada jam 08.00 mengajarkan tekhnik nafas

dalam pasien bersedia untuk di ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam dan

pasien tampak rileks. Pada jam 08.20 dilakukan pengkajian skala nyeri

dengan respon pasien P: pasien mengatakan nyerinya sudah hilang, Q:

nyeri cenut-cenut, R: nyeri pada palpebra mata kiri, S: nyeri skala 1, T:

sudah tidak nyeri, dan pasien tampak rileks.

Diagnosa keperawatan ketidakefektifan jalan nafas nafas

berhubungan dengan sumbatan benda asing (sekret) yaitu pada jam

08.30 dilakukan tindakan memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi pasien bersedia di posisikan setengah duduk. Pada jam 08.35

dilakukan tindakan membantu mengeluarkan sekret dengan batuk dengan

respon paien bersedia untuk mengeluarkan sekret dan sekret bisa keluar

bercampur darah.

Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan

agen cidera fisik dilakukan implementasi yaitu pengkajian pada pasien

keloaan, Tindakan pada jam 08.40 mengobservasi tanda-tanda vital


53

dengan respon pasien bersedia untuk di ukur tanda-tanda vital dengan

hasil tekanan darah: 100/60, nadi: 82 kali permenit, suhu: 36,5oc rr: 26

kali permenit. Pada jam 11.40 berkolaborasi dengan dokter dengan

respon pasien mau meminum obat Piracetam.

5. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi pada

hari selasa tanggal 05 januari 2016 jam 15.10 Wib dengan menggunakan

mtode SOAP (subyektif, obyektif, assessment, plainning), untuk Untuk

diagnosa ketidakefektifan jalan nafas nafas berhubungan dengan

sumbatan benda asing (sekret) data subyektif pasien mengatakan dahak

keluar sedikit, data obyektif terdengar suara nggrok-nggrok, data

assessment masalah belum teratasi, data plainning lanjutkan intervensi

posisiskan untuk memaksimalkan ventilasi, monitor status oksigen

pasien, keluarkan sekret dengan batuk, auskultasi suara tambahan, dan

kolabirasi pemberian O2.

Untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

fisik data subyektif P: pasien mengatakan nyeri karena terbentur saat

jatuh, Q: nyeri cenut-cenut, R: nyeri pada palpebra mata kiri, S: nyeri

skala 5, T: nyeri hilang timbul, data obyektif pasien tampak menahan

sakit, data assessment masalah belum teratasi, data plainning lanjutkan

intervensi observasi tanda-tanda vital, kaji skala nyeri, beri posisi yang
54

nyaman, ajarkan tekhnik nafas dalam, dan kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi pada

hari rabu tanggal 06 januari 2016 jam 14.00 Wib dengan menggunakan

mtode SOAP (subyektif, obyektif, assessment, plainning), untuk Untuk

diagnosa ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan

benda asing (sekret) data subyektif pasien mengatakan dahak keluar, data

obyektif terdengar suara nggrok-nggrok, data assessment masalah belum

teratasi, data plainning lanjutkan intervensi posisiskan untuk

memaksimalkan ventilasi, keluarkan sekret dengan batuk, auskultasi

suara tambahan.

Untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

fisik data subyektif P: pasien mengatakan nyeri karena terbentur saat

jatuh, Q: nyeri cenut-cenut, R: nyeri pada palpebra mata kiri, S: nyeri

skala 3, T: nyeri hilang timbul, data obyektif pasien tampak sedikit rileks,

data assessment masalah sedikit teratasi, data plainning lanjutkan

intervensi kaji skala nyeri, beri posisi yang nyaman, ajarkan tekhnik

nafas dalam.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi pada

hari kamis tanggal 07 januari 2016 jam 14.00 Wib dengan menggunakan

mtode SOAP (subyektif, obyektif, assessment, plainning), untuk Untuk

diagnosa ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan

benda asing (sekret) data subyektif pasien mengatakan dahak keluar, data
55

obyektif terdengar suara nggrok-nggrok, data assessment masalah

bsedikit teratasi, data plainning lanjutkan intervensi posisiskan untuk

memaksimalkan ventilasi, keluarkan sekret dengan batuk, auskultasi

suara tambahan.

Untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

fisik data subyektif P: pasien mengatakan nyerinya sudah hilang, Q: nyeri

cenut-cenut, R: nyeri pada palpebra mata kiri, S: nyeri skala 1, T: sudah

tidak nyeri, data obyektif pasien tampak sedikit rileks, data assessment

masah teratasi, data plainning hentikan intervensi..


BAB V

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas kesesuaian ataupun kesenjangan

antara teori dan praktik yang meliputi pengkajian, analisa data, intervensi,

implementasi dan evaluasi pada asuhan keperawatan Ny.S dengan cidera kepala

ringan. Pembahasan ini akan lebih ditekankan pada asuhan keperawatan Ny.S

dengan cidera kepala ringan di IGD RSUD Karanganyar. Dengan

mengaplikasikan Slow Deep Breathing untuk menurunkan intensitas nyeri.

A. Pengkajian

Menurut Nikmatur (2012). Pengkajian adalah suatu proses

pengumpulan data dan tentang kesehatan pasien dengan metode anamnesa,

observasi dan pemeriksaan. Pasien masuk rumah sakit pada hari Selasa 05

Januari 2016 pukul 07.30 WIB di IGD RSUD Karanganyar post jatuh

dikamar mandi. Untuk pengkajian Primer yaitu pengkajian Airway Berisi

pengkajian terkait kepatenan jalan nafas baik actual maupun potensial (benda

asing, darah, muntah, cairan, lidah, pembengkakan dsb) Dan dari hasil

pengkajian terdapat suara nggrok-nggrok tidak di sebabkan karena jatuh

tetapi sudah dari kemarin-kemarin pasien batuk berdahak, breathing berisi

pengkajian dada inspeksi (pergerakan dada, adanya trauma, keadekutan

pernafasan, posisi trachea), auskultasi lapang paru dan palpasi ketidakstabilan

dada (krepitasi, nyeri curiga fraktur) dari hasil pengkajian pasien

menggunakan O2 nasal kanul 2Ltpm, Circulation berisi pengkajian terhadap

56
57

adanya perdarahan eksternal, warna kulit, kelembapan, capillary refill time,

palpasi nadi apikal dan perifer dalam pengkajian tidak ada masalah, disability

berisi pepemeriksaan GCS dalam pengkajian terdapat hasil GCS (glow com

scale) 15 E4 V5 M6, Exposure tidak ada masalah. Menurut Wijaya dan Putri,

(2013).

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing

dan circulatian yang ditemukan dipengkajian primer teratasi. Pengkajian

sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan

(riwayat penyakit sekarang,riwayat terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat

keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki (Blooker,2007) Hasil

pengkajian adalah nyeri kepala P: pasien mengatakan nyeri akibat benturan

saat jatuh, Q: nyeri cenut-cenut, R: nyeri pada palpebra mata kiri, S: nyeri

skala 5, T: nyeri hilang timbul. Chayatin (2008). Nyeri adalah perasaan yang

tidak menyenangkan yang sangat subjektif dan hanya orang yang

mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut.

Data tersebut telah sesuai dengan Tarwoto (2012), yang menyebutkan

cidera kepala yang disebabkan oleh benda tajam maupun tumpul dapat

menimbulkan nyeri. Mekanisme terjadinya nyeri kepala pada pasien cidera

kepala terjadi arteri meningeal medium ruptur dan menyebabkan terjadinya

perdarahan. Perdarahan yang ada dapat menjadi penyebab munculnya

hematom akan bertambah besar dan semakin lama akan menyebabkan

peningkatan interakranial dan terjadi nyeri kepala.


58

Data tersebut sesuai dengan teori menurut Brunner Suddart (2004),

menjelaskan bahwa cidera kepala memiliki tanda dan gejala seperti adanya

penurunan tanda-tanda vital yang tidak nomal dapat terjadi peningkatan atau

penurunan. Menurut Hardi (2012), normalnya tanda-tanda vital, tekanan

darah normal sistolik : 90-110 dan diastolik: 62-83 mmHg, nadi 60-100

x/menit, suhu 36,5-37,5oC, dan respirasi 16-20 x/menit. Pengkajian Sekunder

Dari hasil pengkajian yang di dapat pada pemeriksaan tanda-tanda vital

pasien degan tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 80kali permenit, respirasi

26kali permenit, suhu 36,7o celcius.

History (menggunakan prinsip (SAMPLE) S: Subyektif (keluhan

utama) dan hasil pengkajian pasien mengatakan nyeri pada palpebra kiri, A:

Allergies (adakah makanan dan atau obat-obatan tertentu) hasil pengkajian

pasien mengataka tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan, M:

Medication (obat-obat yang sedang dikonsumsi) hasil pengkajian tidak ada

perawatan luka pada pasien, P: Past Medical History (Riwayat penyakit)

pasien mengatakan sebelumnya juga pernah dirawat di Rumah sakit karena

sakit Gastritis, L: Last oral intake (Masukan oral terakhir : apakah benda

padat atau cair) pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan

menu nasi, sayur, dan minum the serta air puih. E: Event (Riwayat masuk

rumah sakit) dari hasil pengkajian pasie mengatakan sebelum dibawa ke RS

pasien terjatuh dikamar mandi.

Pengkajian fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya

kelainan-kelainan dari suatu sistim atau suatu organ tubuh dengan cara
59

melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi), dan mendengarkan

(auskultasi). (Lyarawati, 2009). Pemeriksaan fisik adalah metode

pengumpulan data yang sistematik dengan memakai indera penglihatan,

pendengaran, penciuman, dan rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan

klien. Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan tekhnik inspeksi,

auskultasi, palpasi, dan perkusi (Potter & Perry, 2005).

Hasil dari pengkajian yang di peroleh adalah bentuk kepala

mesochepal, kulit kepala bersih dan beruban. Hasil pemeriksaan muka dari

mata palpebra edema, konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik, pipil isokor,

diameter kanan kanan kiri 2 mm simetris, reflek terhadap cahaya positif (+),

tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung terdapat sisa

cairan darah. Pemeriksaan mulut mukosa bibir kering. Hasil pemeriksaan gigi

tidak terpasang gigi pasangan gigi seri sudah ompong. pemeriksaan leher

tidak ada pembesaran tiroid.

Pemeriksaan dada paru: didapatkan hasil inspeksi dada simetris,

palpasi vocal premitus kanan kiri sama, perkusi sonor, auskultasi tidak ada

suara tambahan.

Pemeriksaan jantung: didapatkan hasil inspeksi ictus cordis tidak

tampak, palpasi ICS teraba di IC 4 5, perkusi pekak seluruh lapang dada,

auskultasi bunyi jantung I-II murni, reguler lup-dup.

Pemeriksaan abdomen hasil tidak ada jejas, umbilikal bersih saat di

ispeksi, pada saat di auskultasi bising usus terdengar 18 kali permenit, perkusi

kuadran 1 redup dan kuaran 2 3 4 tympani dan tidak ada nyeri tekan saat di
60

palpasi. Pada pemerksaan genetalia bersih tidak terpasang kateter. Pada saat

pemeriksaan ekstremitas atas kanan dan kiri melawan gravitasi, kekuatan otot

kanan kiri penuh, capilary refile kurang dari 2 detik dan pada ekstremitas

bawah kanan dan kiri mampu melawan gravitasi, kekuatan otot penuh

capilary refile kurang dari 3 detik.

B. Diagnosa keperawatan

Menurut Nikmatur (2012), diagnosa keperawatan adalah pernyataan

yang menggambarkan respon manusia dalam keadaan sehat atau perubahan

pola interaksi aktual atau potensial dari individu atau kelompok tempat

perawat secara secara legal mengidentifkasi dan perawat dapat memberi

intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan atau mengurangi,

menyingkirkan, atau mencegah perubahan. Pada pasien cidera kepala ringan

diagnosa yang biasa muncul adalah bersihan jalan nafas tidak efektif, pola

nafas tidak efektif, perubahan perfusi jaringan serebral, dan nyeri akut (Adra,

2013). Pada Ny. S ditemukan diagnosa keperawatan nyeri akut dan

ketidakefektifan jalan nafas.

Diagnosa keperawatan pertama yang diambil oleh penulis adalah

ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing pada

jalan nafas (berupa sekret). Menurut Ester, dkk (2012) ketidakefektifan

bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi

atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.

Menurut Masari (2007) benda asing dalam jalan nafas adalah sumbatan pada
61

jalan nafas yang menyebabkan kebuntuan yang disebabkan oleh cairan seperti

sekret. Berdasarkan Wilkingson (2014) Batasan karakteristik ketidakefektifan

bersihan jalan nafas adalah adanya suara nafas tambahan (ronki, mengi),

perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan jalan nafas tersumbat.

Diagnosa kedua yang diangkat adalah nyeri akut berhubungan dengan agen

cidera fisik (trauma kepala). Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional

yang tidak menyenangkan, nyeri ini timbul secara mendadak yang cepat menghilang

umunya nyeri ini berlangsung lebih dari 6 bulan, nyeri akut ditandai dengan

peningkatan tergantung peningktan tegangan otot dari kecemasan (Lyndon, 2013).

Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang

mengalami yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaaan tersebut (Long,

1996 dalam buku Mubarak & chayatin, 2008).

Menurut Herdman (2013) Batasan karakteristik nyeri akut adalah

perubahn tanda-tanda vital, laporan isyarat, mengekspresikan perilaku

(gelisah, menangis), sikap melindungi nyeri, perubahan posisi untuk

menghindari nyeri, melaporkan nyeri secara verbal, gangguan tidur dan fokus

pada diri sendiri.

C. Intervensi

Intervensi atau perencanaan adalah pengembangan strategi desain,

untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah yang telah

diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Dengan perencanaan

penggambaran sejauh mana perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan

masalah dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan dan berdasarkan
62

diagnosa keperawatannya intervensi berisikan tujuan dan kriteria hasil yang

diharapkan serta rasional dari tindakan-tindakan yang dilakukan (Nikmatur,

2012).

Pada diagnosa ketidakefektifan jalan nafas penulis mempunyai

Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny.S. Tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan ketidak

efektifan jalan nafas berkurang dengan kriteria hasil: mampu mengeluarkan

dahak / sputum, menunjukan jalan nafas yang paten, jalan nafas klien bebas,

tidak ada suara tambahan. Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu

posisikan pasien (Semi fowler) untuk memaksimalkan ventilasi agar pasien

merasakan sedikit nyaman dan lega dengan rasional untuk mempertahankan

ventilasi karena menyeimbangkan oksigen dari otak ketubuh. Posisi semi

fowler adalah suatu posisi dimana bagian kepala tempat tidur dinaikan 25-30

derajat, horizonta (Poter & Perry, 2005). Manfaat pemberian pisisi semi

fowler adalah memberikan kenyamanan pada pasien. monitor status oksigen

pasien untuk memantau status perfusi serebral pasien dengan rasional

megetahui status oksigen pasien, keluarkan sputum / dahak dengan batuk

(batuk efektif). Batuk efektif merupakan satu upaya untuk mengeluarkan

dahak dan menjaga paru paru agar tetap bersih, disamping dengan

memberikan tindakan nebulizer dan postural drainage, (Nugroho, 2011)

dengan rasional untuk mengeluarkan cairan yang menyumbat jalan nafas dan

dahak dapat keluar sedikit, auskultasi suara nafas tambahan dengan rasional

mengetahui ada suara nafas tambahan atau tidak, kolaborasi pemberian O2


63

untuk memenuhi kebutuhan O2 untuk pasien dengan rasional untuk

pemberian terapi O2.

Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny.S untuk diagnosa

nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan selama 1 X 24 jam, diharapkan nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera fisik berkurang dengan kriteria hasil: pasien mengatakan

nyeri berkurang, pasien mengatakan nyaman setelah nyeri berkurang, pasien

mampu mengontrol nyeri, skala nyeri menjadi 0. Intervensi / rencana yang

akan dilakukan yaitu mengobsrvasi tanda-tanda vital untuk mengetahui

perubahan tanda-tanda vital. Pengukuran yang paling sering dilakukan oleh

praktisi kesehatan adalah pengukuran suhu, nadi, tekanan darah, frekuensi

pernafasan dan asturasi oksigen sebagai indikator dari status kesehatan,

ukuran-ukuran ini menandakan keefektifan, sirkulasi, respirasi, fungsi neural

dan endokrin tubuh (Perry dan Petter, 2005) pada pasien nyeri dengan

rasional untuk mengetahui tanda-tanda vital pasen, kaji skala nyeri dengan

menggunakan skala numerik Persepsi nyeri dapat diukur dengan

menggunakan alat ukur intensitas nyeri. Adapun skala intensitas nyeri yang

dikemukan Perry dan Potter (2000) dalam Solehatin dan Kosasih (2015),

dengan rasional untuk mengetahui skala nyeri yang di rasakan pasien. Beri

posisi yang nyaman (setengah duduk) atau semi fowler manfaat pemberian

posisi semi fowler adalah memberikan kenyamanan pada pasien dengan

rasional untuk mempertahankan kenyamanan pasien, ajarkan tekhnik


64

relaksasi nafas dalam dengan rasional untuk mengurangi rasa nyeri,

berkolaborasi dengan dokter dengan rasional untuk pemberian obat.

Slow Deep Breathing merupakan tindakan yang disadari untuk

mengatur pernafasan secara dalam dan lambat yang dapat menimbulkan efek

relaksasi (Tarwoto, 2011). Penelitian Tarwoto (2011) menyatakan ada

perbedaan yang bermakna rata-rata intensitas nyeri kepala sebelum dan

setelah intervensi Slow Deep Breathing pada kelompok intervensi, dan juga

ada perbedaan yang bermakna rata-rata intensitas nyeri kepala sebelum dan

setelah intervensi pada kelompok kontrol. Penurunan intensitas nyeri kepala

pada kedua kelompok tersbut tidak terlepas dari pengaruh pepmberian obat

analgetik dan perbaikan jaringan serebral seperti adanya pemulihan adema

serebri. Dilihat dari perbedaan selisih mean kelompok intervesi dengan

kelompok kontrol menunjukan nilai yang signifikan. Terapi analgetik yang

dikombinasi dengan tekhnik latihan Slow Deep Breathing lebih efektif

menurunkan nyeri kepala akut pada pasien cidera kepala ringan dibandingkan

dengan hanya menggunakan terapi analgetik saja.

D. Implementasi

Teori (Dermawan, 2012) tindakan keperawatan atau implementasi

adalah serangkaian pelaksanaan rencana tindakan keperawatan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status

kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil dalam rentang

yang diharapkan implementasi pada Ny.S selama 3X24 jam. hal ini di
65

karenakan pasien berada di IGD RSUD Karanganyar selama 3X24 jam

dikarenakan pasien menunggu ruang untuk observasi lebih lanjut.

Diagnosa keperawatan yang pertama ketidakefektifan jalan nafas

nafas berhubungan dengan sumbatan benda asing (sekret) yaitu tindakan

keluarkan sputum / dahak dengan batuk (batuk efektif) batuk efektif

merupakan satu upaya untuk mengeluarkan dahak dan menjaga paru paru

agar tetap bersih (Nugroho, 2011) dengan rasional untuk mengeluarkan cairan

yang menyumbat jalan nafas dan dahak dapat keluar sedikit.

Batuk efektif dan napas dalam merupakan teknik batuk efektif yang

menekankan inspirasi maksimal yang dimulai dari ekpirasi, yang bertujuan

untuk terbukanya sistem kolateral, Merangsang terbukanya sistem kolateral,

Meningkatkan distribusi ventilasi, Meningkatkan volume paru, Memfasilitasi

pembersih saluran napas. (Trabani, 2010).

Memahami pengertian batuk efektif beserta teknik melakukannya

akan memberikan manfaat. Diantaranya, untuk melonggarkan dan melegakan

saluran pernapasan maupun mengatasi sesak napas akibat adanya lendir yang

memenuhi saluran pernapasan lendir, baik dalam bentuk dahak (sputum)

maupun sekret dalam hidung, timbul akibat adanya infeksi pada saluran

pernapasan maupun karena sejumlah penyakit yang di derita seseorang

(Trabani, 2010).

Posisikan pasien (Semi fowler) untuk memaksimalkan ventilasi agar

pasien merasakan sedikit nyaman dan lega dengan rasional untuk

mempertahankan ventilasi karena menyeimbangkan oksigen dari otak


66

ketubuh. Posisi semi fowler adalah suatu posisi dimana bagian kepala tempat

tidur dinaikan 25-30 derajat, horizonta (Poter & Perry, 2005). Manfaat

pemberian pisisi semi fowler adalah memberikan kenyamanan pada pasien.

Implementasi untuk dianosa kedua yaitu nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera fisik yaitu pengkajian skala nyeri kaji skala nyeri dengan

menggunakan skala numerik persepsi nyeri dapat diukur dengan

menggunakan alat ukur intensitas nyeri. Adapun skala intensitas nyeri yang

dikemukan Perry dan Potter (2000) dalam Solehatin dan Kosasih (2015)

ditujukan untuk mengetahuai skala nyeri pada pasien dengan hasil P: pasien

mengatakan nyeri karena terbentur saat jatuh, Q: nyeri cenut-cenut, R: nyeri

pada palpebra mata kiri, S: nyeri skala 3, T: nyeri hilang timbul, dan pasien

tampak rileks.

Mengobservasi tanda-tanda vital untuk mengetahui perubahan tanda-

tanda vital. Pengukuran yang paling sering dilakukan oleh praktisi kesehatan

adalah pengukuran suhu, nadi, tekanan darah, frekuensi pernafasan dan

asturasi oksigen sebagai indikator dari status kesehatan, ukuran-ukuran ini

menandakan keefektifan, sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin

tubuh (Perry dan Petter, 2005) dengan hasil degan tekanan darah 120/90

mmHg, nadi 80kali permenit, respirasi 26kali permenit, suhu 36,7o celcius.

Menurut Hardi (2012), normalnya tanda-tanda vital, tekanan darah normal

sistolik : 90-110 dan diastolik: 62-83 mmHg, nadi 60-100 x/menit, suhu 36,5-

37,5oC, dan respirasi 16-20 x/menit.


67

Melakukan tindakan latihan slow deep breathing bebanyak 2kali

dalam sehari. Slow Deep Breathing merupakan tindakan yang disadari untuk

mengatur pernafasan secara dalam dan lambat yang dapat menimbulkan efek

relaksasi (Tarwoto, 2011).

Teknik latihan Slow Deep Breathing lebih efektif menurunkan nyeri

kepala akut pada pasien cidera kepala ringan dibandingkan dengan hanya

menggunakan terapi analgetik saja (Tarwoto, 2011).

E. Evaluasi

Evaluasi adalah keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara

dasar-dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon

perilaku klien yang tampil. Tujuan dari evaluasi antara lain untuk menentukan

perkembangan kesehatan klien, menilai efektifitas dan efisiensi tindakan

keperawatan, mendapatkan umpan balik dari klien, dan sebagai tanggung

jawab dalam pelaksanaaan pelayanan kesehatan (Dermawan, 2012).

Evaluasi dari tindakan keperawatan untuk Untuk diagnosa

ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan benda asing

(sekret) data subyektif pasien mengatakan dahak keluar, data obyektif

terdengar suara nggrok-nggrok, data assessment masalah bsedikit teratasi,

data plainning lanjutkan intervensi posisiskan untuk memaksimalkan

ventilasi, keluarkan sekret dengan batuk, auskultasi suara tambahan.

Evaluasi dari tindakan keperawatan diagnosa kedua nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik data subyektif P: pasien mengatakan


68

nyerinya sudah hilang, Q: nyeri cenut-cenut, R: nyeri pada palpebra mata kiri,

S: nyeri skala 1, T: sudah tidak nyeri, data obyektif pasien tampak sedikit

rileks, data assessment masah teratasi, data plainning hentikan intervensi.

Telah dilakukan tindakan pemberian tindakan latihan slow deep

breathing selama tiga hari nyeri yang dirasakan pasien sudah berkurang dari

skala 5 menjadi skala 1.


BAB VI

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dalam proses keperawatan penulis melakukan pengkajian, penentuan

diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi pada asuhan keperawatan

Ny.S dengan CKR di IGD RSUD Karanganyar selama tiga hari kelolaan

dengan menerapkan aplikasi riset keperawatan pemberian tindakan pengaruh

latihan slow deep breathing terhadap intensitas nyeri pada pasien cidera

kepala ringan kesimpulan :

1. Pengkajian

Keluhan utama yang dirasakan Ny.S dengan cidera kepala ringan

dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas. Pada tanggal 5

Januari 2016 dengan keluhan nyeri pada palpebra kanan, mengeluh ada

suara tambahan saat bernafas dan saat batuk lendir susah untuk keluar.

2. Diagnosa

Hasil perumusan masalah Ny. S dengan cidera kepala ringan yaitu

prioritas diagnosa pertama ketidakefektifan bersihan jalan berhubungan

dengan sumbatan benda asing (sekret), diagnosa prioritas kedua nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik (cidera kepala).

3. Intervensi

Pada diagnosa ketidakefektifan jalan nafas penulis mempunyai

Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny.S. Tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan ketidak

69
70

efektifan jalan nafas berkurang dengan kriteria hasil: mampu

mengeluarkan dahak / sputum, menunjukan jalan nafas yang paten, jalan

nafas klien bebas, tidak ada suara tambahan. Intervensi / rencana yang

akan dilakukan yaitu posisikan pasien (Semi fowler) untuk

memaksimalkan ventilasi agar pasien merasakan sedikit nyaman dan lega

dengan, monitor status oksigen pasien untuk memantau status perfusi

serebral pasien dengan rasional megetahui status oksigen pasien, keluarkan

sputum / dahak dengan batuk (batuk efektif), auskultasi suara nafas

tambahan dengan rasional mengetahui ada suara nafas tambahan atau

tidak, kolaborasi pemberian O2 untuk memenuhi kebutuhan O2 untuk

pasien dengan rasional untuk pemberian terapi O2.

Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny.S untuk

diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik dengan tujuan

setelah dilakukan tindakan selama 1 X 24 jam, diharapkan nyeri akut

berhubungan dengan agen cidera fisik berkurang dengan kriteria hasil:

pasien mengatakan nyeri berkurang, pasien mengatakan nyaman setelah

nyeri berkurang, pasien mampu mengontrol nyeri, skala nyeri menjadi 0.

Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu mengobsrvasi tanda-tanda

vital untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital pada pasien nyeri, kaji

skala nyeri dengan menggunakan skala numerik, beri posisi yang nyaman

(setengah duduk) Posisi semi fowler untuk mengurangi rasa nyeri,

berkolaborasi dengan dokter dengan rasional untuk pemberian obat,

pemberian latihan slow deep breathing untuk menurukan intensitas nyeri

akut.
71

4. Implementasi

Dalam asuhan keperawatan Ny.S dengan cidera kepala ringan di

IGD RSUD Karanganyar telah sesuai dengan intervensi yang penulis

rumuskan. Penulis menekankan pemberian tindakan pengaruh latihan slow

deep breathing terhadap intensitas nyeri pada pasien cidera kepala ringan 2

kali dalam sehari selama 3 hari kelolaan.

5. Evaluasi

Hasil evaluasi masalah keperawatan pertama ketidak efektifan

bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan benda asing (sekret)

belum teratasi. Intervensi dilanjutkan.

Masalah keperawatan kedua nyer akut berhubungan dengan agen

cidera fisik (cidera kepala) masalah telah teratasi Intervensi di pertahankan

dari skala nyeri 5 menjadi skala nyeri 1.

6. Analisa pemberian latihan slow deep breathing

Pemberian teknik teknik slow deep breathing untuk nyeri akut

pada pasien ciedera kepala menunjukkan hasil yang signifikan, karena

dalam 3 hari pengelolaan nyeri dapat berkurang dari nyeri skala 5 menjadi

skala 1.
72

B. Saran

Setelah penulis melakukan keperawatan pada pasien dengan cedera

kepala post jatuh maka penulis akan memberikan usulan dan masukan yang

positif khususnya dibidang kesehatan antra lain:

1. Bagi Institusi Pendidikan

Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih membangun ilmu

pengetahuan melalui aplikasi jurnal yang lebih inovasif dan dapat

melakukan asuhan keperawatan yang komprehensif.

2. Bagi Tenaga Kesehatan Khususnya Perawat

Hendaknya perawat memiliki tanggung jawab dan ketrampilan yang baik

dan selalu berkoordinator dengan tim kesehatan lain dalam memberikan

asuhan keperawatan khususnya pada pasien-pasien di ruang intensif.

3. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit)

Rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan

mempertahankan hubungan kerja sama baik antara tim kesehatan

maupun dengan pasien, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan

asuhan keperawatan yang optimal.


73

DAFTAR PUSTAKA

Andra Saferi dan Putri, Wijaya, Yessie Mariza. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2.
Nuha Medika. Yogyakarta.

Bambang wahyudi. 2005. Manajemen suberdaya manusia. Edisi Revisi Jakarta: Bumi
Aksara.

Benny , 2013. Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. C Dengan Cedera Kepala Ringan (CKR)
Di Instalasi Gawat Darurat RSUD Boyolali. www.ums.ac.id (diakses pada
tanggal 13 Maret 2013).

Breathesy. (2006). Blood Preassure Reduction : frequenty asked question, diakses pada
tanggal 14 Desember 2015 Http: www.control-your-blood-pressure.com.

Budiyono. (2009). Statistik untuk penelitian. Surakarta: Sebelas Maret University

Black, M. J, & Hawks, HJ. (2009). Medical Surgical Nursing Clinical Management for
Positive Outcomes. 8th Edition. St Louis Missouri: Elsevier Saunder.

Brain Injury Association of America, 2009. Types of Brain Injury.

Dewanto, G. Suwodo, W, J. Riyanto, B. Taruna, Y. 2007. Panduan praktis Diagnosis & tata
laksana Penyakit Syaraf. Jakarta: EGC

Herdman T Heather. 2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan


Klasifikasi 2011-2012. Jakarta : EGC

Irawan, (2009). Prosedur Suatu Pendekantan Praktik. Jakarta: EGC

Mubarak, Wahit & Chayatin. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi
dalam praktik. Jakarta: EGC

M. Rendy & Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
74

Potter, P.A & Perry. A.G (2005) Buku ajar Fundamental : konsep, proses, dan praktek.
Jakarta:EGC.

Solehati, T dan Kosasih, C.E, 2015. Konsep dan Aplikasi Dalam keperawatan Maternitas. PT
Refika Aditama. Bandung.

Sylvia .2005. Patofisiologi konsep klinis-proses penyakit. Jakarta:EGC.

Tarwoto. (2011). Pengaruh Latihan Slow Deep Beathing Terhadap Intensitas Nyeri Kepala
Akut pada Pasien Cidera Kepala Ringan.

Wijaya, Andra Saferi dan Putri, Yessie Mariza. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2. Nuha
Medika. Yogyakarta