Palembang,

Kepada,

Yth. Bpk Drs. Ngadikin

di

SMA Mardi Wacana Palembang.

Dengan Hormat,

Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Program Studi :

Fakultas :

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti Kuliah Kerja
Nyata di SMA Mardi Wacana Palembang, pada hari ......... dikarenakan........ Mohon kiranya
agar bapaknya dapat memberikan izin.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui :

Ketua KKL Hormat Saya,

Arie Dwi Nugraha P ..........................