BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Perkembangan teknologi di era globalisasi sekarang ini berkembang
begitu pesat. Salah satu kemajuan teknologi tersebut adalah teknologi
informasi (TI) yang telah merambah di berbagai bidang kehidupan manusia.
Definisi Teknologi Informasi itu sendiri merupakan studi atau penggunaan
peralatan elektronika, untuk menyimpan, menganalisa, dan mendistribusikan
informasi apa saja melalui berbagai media (seperti internet), termasuk kata-
kata, bilangan dan gambar.
Perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa pengaruh
yang cukup signifikan terhadap berbagai bidang. Salah satunya adalah bidang
kesehatan. Kesehatan merupakan komponen yang tidak pernah lepas atau lupt
dari sentuhan masyarakat karena kesehatan individu mencerminkan kualitas
sumber daya manusia. Perkermbangan teknologi yang semakin modern
memiliki dampak yang positif dan sangat berguna bagi kepentingan bersama.
Teknologi dapat membantu manusia dalam bekerja khususnya efisiensi tenaga
dan waktu yang biasanya dikerjakan secara manual, kini lebih efektif dengan
adanya pemanfaatan teknologi.
Salah satu penerapan teknologi yaitu di bidang kesehatan khususnya di
profesi keperawatan Adanya teknologi dengan penggunaan sistem
komputerisasi tentu membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Dengan adanya teknologi ini, proses
pendokumentasian menjadi lebih efisien dan lebih cepat. Selain itu, sistem ini
memberi kemudahan kepada perawat dalam menginput data-data klien. Hal
yang terpenting adalah, penggunaan teknologi ini mampu memberikan waktu
kepada perawat berada disamping pasien sehingga akan terjalin hubungan
terapeutik.
Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia.
Berbagai rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan
pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya

1
 memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam
jangka waktu yang relatif lama.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Dari latar belakang diatas, dapat kami paparkan beberapa rumusan
masalah sebagai berikut.
1. Apa Pengertian dari Dokumentasi Elektronik ?
2. Apa saja Manfaat Dokumentasi Elektronik ?
3. Bagaimana Cara Kerja Dokumentasi Elektronik ?
4. Apa saja Kelebihan Internasional Clasification For Nursing Practice
(ICNP) ?
5. Bagaimana Teknik Sistem Dokumentasi Secara Manual ?
6. Apa saja Manfaat Dokumentasi Manual ?
7. Apa saja Prinsip-Prinsip Dokumentasi Manual ?
8. Bagaimana Peran Perawat Dalam Dokumentasi Manual ?

1.3 TUJUAN
Adapun tujuan dari penulisan makalah sebagai berikut.
1. Untuk mengetahui Pengertian Dokumentasi Elektronik.
2. Untuk mengetahui Manfaat Dokumentasi Elektronik.
3. Untuk mengetahui Cara Kerja Dokumentasi Elektronik.
4. Untuk mengetahui Kelebihan Internasional Clasification For Nursing
Practice (ICNP).
5. Untuk mengetahui Teknik Sistem Dokumentasi Secara Manual.
6. Untuk mengetahui Manfaat Dokumentasi Manual.
7. Untuk mengetahui Prinsip-Prinsip Dokumentasi Manual.
8. Untuk mengetahui Peran Perawat Dalam Dokumentasi Manual.

1.4 MANFAAT
Manfaat yang dapat kami sampaikan sebagai berikut .
1. Menambah informasi mengenai teknik dokumentasi manual dan
elektronik.
2. Mampu mengaplikasikan bagaimana teknik dokumentasi keperawatan
manual dan elektronik yang benar sesuai dengan pedoman.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN DOKUMENTASI ELEKTRONIK

Menurut Hayrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat
penting bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik
serta kemudian dapat secara efektif dapat mengkomunikasikan tentang
perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang
diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua
profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan.
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu
yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti
bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan
salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat
dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996).
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat
ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan
asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

3
 Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada
pasien dalam bentuk laporan yang ditulis tangan. Dokumentasi merupakan
suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien,
kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi
yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu
atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan
juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi
(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta
aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan
merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai
standar.
Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu
modul keperawatan yang dikombinasikan dengan system komputer rumah
sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat
melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain,
seperti ahli gizi, fisioterapi, dan, occupational therapies. Dengan sistem ini
perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada
di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan
dapat dilakukan dengan lebih lengkap dan akurat.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan
standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan
benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat
sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan maupun
elektronik, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan.
Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah,
diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi
beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi

4
baik berbentuk catatan maupun elektronik akan sangat membantu komunikasi
antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses
keperawatan dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari
pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim
kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan,
sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan
keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995). Dokumentasi
Keperawatan merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik
dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999),
merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta
memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.
Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai
35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan
yang berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang
dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.
Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based
documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga
berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain
terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Perawat yang menyatakan
alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap
dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang
tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang
dituliskan dalam dokumentasi. Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara
lain:
 Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang relah
diberikan kepada klien
 Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal
 Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
 Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian

5
  Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok
 Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim
kesehatan yang lain.
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus
meliputi beberapa hal berikut ini:
1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang
terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi;
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial;
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang;
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya;
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

2.2 MANFAAT DOKUMENTASI ELEKTRONIK

Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center
Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu
peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi. Aspek
positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan. Aspek yang
formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif
adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia, et
al ,2007). Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai
berikut
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang
dapat dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat
membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.

6
 7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
(Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical
Record)
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat
beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah
dan cepat diketahui;
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan;
3. Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi
klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.

2.3 CARA KERJA DOKUMENTASI ELEKTRONIK

Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification
for Nursing Practice(ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang
dengan sedemikian rupa kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya
aplikasi dokumentasi terdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa
korea dan inggris. Tampilannya pun juga ada macam-macam yaitu menu
pencarian, klasifikasi, manajenen, feedback, user dan menu administrator.
Cara kerja ICNP juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis
komputerisasi. Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata
menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep,
artinya langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan mulai dari
pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai,
harus disimpan di komputerisasi sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan
keperawatan kepada klien. Berikut adalah cara pengoperasiannya. Langkah-
langkah yang harus dijalankan, antara lain:
 Hidupkan computer sesuai prosedur
 Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
 Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan

7
  Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah
mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
 Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit
Diabetes militus"
 Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai
dari pengkajian-evaluasi
 Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
 Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal
telahmendokumentasikan keperawatan terhadap klien
 Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.

2.4 KELEBIHAN INTERNASIONAL CLASIFICATION FOR NURSING

PRACTICE (ICNP)
Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification for
Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
yang telah dilakukan pada klien ini memberikan beberapa manfaat bagi
perawat dan juga klien. Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan
menggunakan komputer memberikan kepuasan pada perawat. Kepuasan ini
dikarenakan penggunaan komputer lebih mudah dibandingkan dengan kertas
untuk dokumentasi. Berdasarkan hasil survey, kemampuan perawat untuk
mengakses sistem informasi berkelanjutan, kemampuan untuk mengakses
informasi jarak jauh, dan kemampuan untuk melihat perbaharuan informasi
dari sistem dokumentasi elektronik ini menunjukkan 96% partisipan
menyetujui penggunaan sistem dokumentasi elektronik untuk kesinambungan
kerja perawat sehari-hari.
Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat.
Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien
dapat berlangsung lebih lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat
berjalan dengan baik. Perawat biasanya mengambil sebagian waktu yang
seharusnya digunakan untuk merawat klien dengan menulis

8
pendokumentasian keperawatan. Dengan adanya ICNP, diharapkan perawat
dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada klien.
Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau
kalimat yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses
dengan mudah karena sebagian besar sudah disimpan dalam server.
Kemudahan ini dapat membuat perawat lebih cepat menyelesaikan catatan
keperawatannya dengan copy-paste atau dengan melakukan check-list pada
menu yang disediakan. Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah
dituliskan sebelumnya dan mengganti bagian yang diperlukan. Apabila
diperlukan, perawat juga dapat menambahkan informasi rinci berupa teks
bebas.
Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan
dokumentasi dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi status
kesehatan pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan
memudahkan perawat untuk menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi
dengan hasil pemeriksaan penunjang lainnya. ICNP akan memudahkan
dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar pada sistem aplikasi ini
dapat menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal masuk
sampai tiga tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan
keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.
Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga
hal ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah
sakit yang biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun
juga dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal
memasukkan nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat
mencari informasi yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting
bagi pasien, sehingga dapat mengurangi kejadianmedication error.
Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini
juga memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara
komprehensif dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses
pendokumentasian, mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan,
dan meningkatkan kepuasan pengguna teknologi informasi. Manfaat yang

9
 disebutkan diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan hasil
penelitian yang telah dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan
bahwa dokumentasi elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho
melaporkan bahwa peningkatan dalam pendokumentasian dengan sistem
elektronik akan meningkatkan waktu perawat bersama pasien. Penelitian
Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman menggunakan sistem
dokumentasi elektronik. Kekurangan dalam jurnal telah di sebutkan bahwa
kekurangan dalam penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu:
1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP,
sedangkan saat ini masih ada perawat yg menggunakan dokumentasi
dengan kertas, sehingga penggunaan ICNP tisak maksimal, dan
penerimaan masing-masing perawat terhadap icpn masih berbeda.
2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini
mendukung untuk penyimpanan data namun kurang mendukung dalam
komunikasi dan kerja sama antar petugas kesehatan.
3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan,
sehingga dapat menghambat pemahaman mngenai penggunaan sistem
tersebut
4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan
sehingga mempengaruhi kesehatannya.

2.5 TEKNIK SISTEM DOKUMENTASI SECARA MANUAL

Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based
documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga
berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain
terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Perawat yang menyatakan
alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap
dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang
tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang
dituliskan dalam dokumentasi.
Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan
bermacam-macam tipe format (Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian

10
 Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu
dikumpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum
dalam lembar pengkajian
2. Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
a) Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi
pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang
menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi
masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data
subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif
ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data
yang dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh perawat, analisis
dilakukan mengintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan
kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan
mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
b) Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang
terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan
obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien
terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.
c) Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien
yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan
darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran. Pelayanan
keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan
selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan
keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya
menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan
puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya
merupakan dokumen sah tapi juga instrument untuk melindungi para

11
 pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu, perawat/bidan
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

2.6 MANFAAT DOKUMENTASI MANUAL

Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut
Allen (1998) antara lain:
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim
kesehatan lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.

Tueng (1996) menambahkan, dengan:

a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.

2.7 PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI MANUAL

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen
(1998), yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.

2.8 PERAN PERAWAT DALAM DOKUMENTASI MANUAL

12
 Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan
perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan
proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar
bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat
kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat
perkembangannya. Sebagai peneliti dan pengembangan di bidang
keperawatan, perawat diharapkan mampu mengidentifikasi masalah
penelitian, menerapkan prinsip dan metode penelitian, serta memanfaatkan
hasil penelitian untuk meningkatkan mutu asuhan atau pelayanan dan
pendidikan keperawatan.
Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi
kesenjangan penguasaan teknologi di bidang kesehatan, karena temuan
penelitian lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan
teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh upaya menetapkan dan
memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan
penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk membantu proses
pendokumentasian secara global.

13
 BAB III
PENUTUP

3.1 SIMPULAN
Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu
modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah
sakit ke staf perawat. Penggunaan sistem informasi denganInternational
Clasification for Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan memberikan manfaat bagi perawat dan klien yaitu dapat
memberikan efisiensi waktu sehingga pendokumentasian akan berlangsung
cepat, menghemat biaya pengeluaran kertas untuk pendokumentasian dan
menghemat tempat untuk data rekam medis pasien.
Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan
bermacam-macam tipe format yaitu Lembar pengkajian dan Catatan perawat
berbentuk narasi. Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif: Catatan
bentuk SOAP, Catatan Fokus dan Grafik dan Flow sheet. Prinsip
pendokumentasian manual Tersedia format untuk dokumentasi, Dokumentasi
dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung,
Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan, Catatan dibuat
kronologis, Penulisan singkatan dilakukan secara umum, Mencantumkan
tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis, Dokumentasi akurat, benar,
komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan Tidak dibenarkan
menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau
bahan lainnya.

3.2 SARAN
Kami harap yang dituliskan dalam makalah ini dapat menjadi
pertimbangan dan bertambahnya pengetahuan untuk kedepannya dan kita

14
sebagai calon perawat, harus mengetahui dan faham apa teknik dalam proses
dokumentasi keperawatan manual dan elektronik .

15
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa

Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
Cashman, Shelly. 2011. Discovering Computers: Menjelajah Dunia Komputer
Fundamental, Edisi 3. Jakarta: Salemba Infotek.
Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation Of Electronic Nursing
Documentation—Nursing Process Model And Standardized Terminologies
As Keys To Visible And Transparent Nursing.
Kozier, et al., 1995. Fundamentals of nursing: concepts process and practice,
fourth edition, Addison Wesley, California
Nursalam. 2008. Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta: Salemba medika.
Potter Patricia. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

16