INFORM CONSENT TINDAKAN MEDIS INFORM CONSENT TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………….......... Nama : ……………………………………………………………………………..........
Alamat : ……………………………………………………………………………….…… Alamat : ……………………………………………………………………………….……
Jenis kelamain : L / P , Umur : ………….. Tahun Jenis kelamain : L / P , Umur : ………….. Tahun
No Telp : …………………………………………… No Telp : ……………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orang Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali/* (Coret yang tidak perlu ) dari : tua/*suami/*istri/*anak/*wali/* (Coret yang tidak perlu ) dari :
Nama : ……………………………………………………………………………….……… Nama : ……………………………………………………………………………….………
Alamat : ……………………………………………………………………………….……… Alamat : ……………………………………………………………………………….………
Jenis kelamain : L / P , Umur : ………….. Tahun Jenis kelamain : L / P , Umur : ………….. Tahun
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa ………………………………………………………….…………….………….………………… berupa ………………………………………………………….…………….………….…………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Pernyataan ini pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Pernyataan ini
saya buat dengan penuh kesadaran. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang saya buat dengan penuh kesadaran. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang
berhubungan dengan tindakan tersebut, saya tidak adakan melakukan penuntutan berhubungan dengan tindakan tersebut, saya tidak adakan melakukan penuntutan
secara hukum . secara hukum .

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, ……………………………… 20 , ……………………………… 20

Saksi Yang membuat pernyataan Saksi Yang membuat pernyataan

(…………………………………….) (…………………………….……………….) (…………………………………….) (…………………………….……………….)

Dokter pelaksana, Dokter pelaksana,

(………………………………………………………….) (………………………………………………………….)