PELIMPAHAN WEWENANG

APOTEKER
No. Dokumen : 440/C.VIII.SOP.06.24.02/436.6.3.3/2016

SOP No. Rev isi : 00

Tanggal Terbit : 1 Februari 2016

Halaman :2

UPTD Puskesmas Simomulyo drg. Dharmaw ati Zahara

NIP. 19570714 198103 2 006

1. Pengertian Pelimpahan Wewenang adalah proses pengalihan tugas kepada

orang lain yang sah atau terlegitimasi (menurut mekanisme tertentu
dalam organisasi) dalam melakukan berbagai aktifitas yang
ditujukan untuk mencapai tujuan organisasi yang jika tidak
dilimpahkan akan menghambat proses pencapaian tujuan tersebut.
Pelimpahan wewenang dari pihak yang berhak kepada pihak yang

tidak berhak dilakukan secara tertulis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pelimpahan wewenang
apoteker.
3. Kebijakan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Simomulyo No. ....... Tahun
.......... Tentang Pelimpahan Wewenang Apoteker.

4. Referensi a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128

Tahun 2004 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128/
Menkes/ SK/ II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 889/
Menkes/ PER/ V/ 2011 tentang Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
d. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
No. 07/ Kep/ M.Pan/ 12/ 1999 tentang Jabatan Fungsional
Asisten Apoteker dan Angka Kreditnya.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 900/
Menkes/ SK/ VII/ 2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128
Tahun 2004 tentang Puskesmas.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.02.02/
Menkes/ 148/ I/ 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
5. Alat dan Bahan -
6. Prosedur a. Apoteker melakukan identifikasi kebutuhan untuk pelimpahan
wewenang.
b. Apoteker melakukan analisa kompetensi petugas yang akan
diberi pelimpahan wewenang.
c. Apoteker membuat daftar petugas yang bisa diberi pelimpahan
wewenang.
d. Apoteker membuat perencanaan jenis wewenang apa saja yang
bisa dilimpahkan.
e. Apoteker membuat surat pelimpahan wewenang yang
didalamnya memuat :
1) Identitas pemberi tugas limpah.
2) Identitas penerima tugas limpah.
 3) Jenis wewenang yang dilimpahkan.
4) Masa berlaku surat pelimpahan wewenang.
f. Apoteker menandatangani surat pelimpahan wewenang.
g. Apoteker menyerahkan surat pelimpahan wewenang kepada
Kepala Puskesmas untuk diketahui Kepala Puskesmas.
h. Apoteker mensosialisasikan pelimpahan wewenang kepada
petugas yang diberi pelimpahan wewenang.
i. Petugas yang diberi pelimpahan wewenang menerima tugas
pelimpahan.
j. Penerima tugas limpah melaksanakan wewenang yang
dilimpahkan.
k. Penerima tugas limpah melaporkan hasil (secara tertulis)
kepada apoteker pemberi tugas limpah.
l. Mendokumantasikan surat pelimpahan wewenang pada buku
bantu.
m. Mengarsipkan salinan surat pelimpahan wewenang.
n. Mengarsipkan laporan pelaksanaan tugas limpah.
7. Diagram Alir
Mulai

Apoteker melakukan identifikasi kebutuhan untuk pelimpahan w ew enang

Apoteker melakukan analisa kompetensi petugas yang akan

diberi pelimpahan w ew enang

Apoteker membuat daftar petugas yang bisa diberi pelimpahan w ew enang

Apoteker membuat perencanaan jenis w ew enang apa saja

yang bisa dilimpahkan

Apoteker membuat surat pelimpahan w ew enang

Apoteker menandatangani surat pelimpahan w ew enang

Apoteker menyerahkan surat pelimpahan w ew enang kepada Kepala

Puskesmas untuk diketahui Kepala Puskesmas

Apoteker mensosialisasikan pelimpahan w ew enang kepada petugas

yang diberi pelimpahan w ew enang

Petugas yang diberi pelimpahan w ew enang menerima tugas pelimpahan

Penerima tugas limpah melaksanakan w ew enang yang dilimpahkan

Penerima tugas limpah melaporkan hasil (secara tertulis)

kepada apoteker pemberi tugas limpah

Mendokumantasikan surat pelimpahan w ew enang pada buku bantu

Mengarsipkan salinan surat pelimpahan w ew enang

Mengarsipkan laporan pelaksanaan tugas limpah

Selesai
8. Hal-hal yang perlu -
Diperhatikan
9. Unit Terkait a. UGD/PONED.
b. Rawat Inap.
c. Puskesmas pembantu.
d. Puskesmas keliling.
e. POSKESKEL.
f. Posyandu.
g. Puskesmas Induk.

10. Dokumen Terkait a. Surat Pelimpahan wewenang.

b. Laporan Pelimpahan wewenang.
c. Daftar kompetensi petugas penerima pelimpahan wewenang.
d. Daftar jenis wewenang yang dilimpahkan.
e. Buku bantu surat pelimpahan wewenang.

11. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

DAFTAR TILIK
SOP PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER
Unit / Poli : .......................................................................................................
Nama Petugas : .......................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .......................................................................................................

No Prosedur Y T TB

1 Apoteker melakukan identifikasi kebutuhan untuk pelimpahan

wewenang.

2 Apoteker melakukan analisa kompetensi petugas yang akan

diberi pelimpahan wewenang.
3 Apoteker membuat daftar petugas yang bisa diberi
pelimpahan wewenang.
4 Apoteker membuat perencanaan jenis wewenang apa saja
yang bisa dilimpahkan.
5 Apoteker membuat surat pelimpahan wewenang yang
didalamnya memuat.

6 Apoteker menandatangani surat pelimpahan wewenang.

7 Apoteker menyerahkan surat pelimpahan wewenang kepada
Kepala Puskesmas untuk diketahui Kepala Puskesmas.

8 Apoteker mensosialisasikan pelimpahan wewenang kepada

petugas yang diberi pelimpahan wewenang.
9 Petugas yang diberi pelimpahan wewenang menerima tugas
pelimpahan.
10 Penerima tugas limpah melaksanakan wewenang yang
dilimpahkan.
11 Penerima tugas limpah melaporkan hasil ( secara lisan )
kepada apoteker pemberi tugas limpah.

12 Mendokumantasikan surat pelimpahan wewenang pada buku

bantu surat keluar puskesmas.
13 Mengarsipkan salinan surat pelimpahan wewenang.
Jumlah
Compliance Rate ( CR ) = Ya / Total x 100 % ........... %
Auditee Auditor

................................ ................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

DAFTAR
KOMPETENSI PETUGAS PENERIMA PELIMPAHAN WEWENANG

No Nama Petugas Kompetensi SIKP / SIKB

1 Ennie Rahayu Pernamasari, Amd. Far. Asisten Apoteker

2 Endra Gunawan, Amd. Far. Asisten Apoteker
3 Greny Wulandari, S. Kep. Ners. Perawat
4 Asjiyanto, Amd. Kep. Perawat
5 Endang Rahayu, Amd. Kep. Perawat
6 Yayuk Handayani, Amd. Kep. Perawat
7 Muhammad Rusli Rohman, Amd. Kep. Perawat
8 Siti Qor'iatul Himma, Amd. Kep. Perawat
9 Ratna Nurul Aulia, Amd. Kep. Perawat
10 Dwi Candra, Amd. Kep. Perawat
11 Agung Wicaksono, Amd. Kep. Perawat
12 Betrisiah Purnamasari, Amd. Kep. Perawat
13 Esti Muliani, Amd. Kep. Perawat
14 Al Usnaini, Amd. Keb. Bidan
15 Zanuarita Fidya Husada, Amd. Keb. Bidan
16 Hindana Fari Oktavia Faridatus Rosida, Bidan
Amd. Keb.
17 Elvina Susanti, Amd. Keb. Bidan
18 Resti Tri Andini Widowati, Amd. Keb. Bidan
19 Erlyzar Adisti, Amd. Keb. Bidan
20 Puput Isnainiyah, Amd. Keb. Bidan
21 Indita Ardyarini, Amd. Keb. Bidan
22 Siti Fatimah, Amd. Keb. Bidan
23 Intan Pramita Dewi, Amd. Keb. Bidan
24 Fida Noer Vitasari, Amd. Keb. Bidan
25 Nurul Ita, Amd. Keb. Bidan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt.

SIP : 19830716 / SIPA-35.78 / 2015 / 1295.
Jabatan : Apoteker Puskesmas Simomulyo Surabaya.
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

...............

Nama :...............

SIKTTK / SIKP / SIKB :

Jabatan : Asisten Apoteker / Perawat / Bidan Puskesmas
Simomulyo Surabaya.
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian.
...............

Pada pasien :
Di : UGD/PONED.
Rawat Inap.
Puskesmas pembantu.
Puskesmas keliling.
POSKESKEL.
Posyandu.
Pada tanggal : Puskesmas Induk.
...............

Hal hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Simomulyo Surabaya.
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Surabaya, ...................... 20 ....

Kepala UPTD Puskesmas Simonulyo Pemberi Pelimpahan Wewenang

................................ ....................................

Catatan :
Beri tanda ( √ ) untuk w ewenang yang dilimpahkan
Beri tanda ( x ) untuk w ew enang yang tidak dilimpahkan
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

LAPORAN PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertandatangan di bawah ini .... .. .. ... .. .

Nama :
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. ..

.... .. .. ... .. .

SIKTTK / SIKP / SIKB :

.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. ..

Jabatan : Asisten Apoteker / Perawat / Bidan Puskesmas

Simomulyo Surabaya.
Melaporkan bahwa

.... .. .. ... .. .

Pada tanggal :
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. ..

Telah melaksanakan tugas limpah dari : Wahyu Surya Sukana, S. Farm., Apt.
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian.
.... .. .. ... .. .

Pada pasien :
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. .. ... .. .
.... .. ..

Di : UGD/PONED.
Rawat Inap.
Puskesmas pembantu.
Puskesmas keliling.
POSKESKEL.
Posyandu.
Puskesmas Induk.

Surabaya, ...................... 20 ....

Pelapor

........................................

Catatan :
Beri tanda ( √ ) untuk w ewenang yang dilimpahkan
Beri tanda ( x ) untuk w ew enang yang tidak dilimpahkan