Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS IBU HAMIL (TM III)

PADA NY. J DI POLI KEBIDANAN RSUD dr.Pirngadi Medan

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. J
2. Usia/ tgl lahir : 29 thn/ 01 januari 1986
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat :
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : IRT
7. Pendidikan : SMA
8. No cm/Rm : 00 9356
Diagnose medis : Letak Lintang
b. Identitas suami/ keluarga
1. Nama : Tn. K
2. Usia : 26 thn
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Hubungan dengan pasien : Suami

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. KELUHAN UTAMA : ibu mengeluh lemah
b. RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG : Ibu mengeluh lemah akibat sudah 3 hari tidak nafsu makan
c. RIWAYAT KESEHATAN
LALU :
a) Riwayat yang pernah diderita : Tidak ada
b) Di rawat karena : Tidak ada
c) Kecelakaan : Tidak ada.

d. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA : Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit ( DM,
HIPERTENSI,HIV/AIDS).

2. RIWAYAT OBGYN
a. Riwayat Genekologi
1) Riwayat menstuasi
1) Menarchea : 12 tahun
2) Siklus : Teratur tiap bulan
3) Banyaknya :-
4) HPHT : 7-7-2016

2) Riwayat perkawinan
a) Usia waktu nikah : 25 tahun
b) Pernikahan ke : 1
c) Jarak pernikahan dan kehamilan ini : 1 tahun
3) Keluarga Berencana
a) Alat kontrasepsi yang penrnah digunakan : Tidak ada
b) Berapa lama :-
c) Anjuran siapa :-
d) Keluhan selama penggunaan : -
b. Riwayat obstetri
- Kehamilan : G1 P0 A0
- Gestesi : 28 minggu
- Nifas yang lalu : -
a) Riwayat kehamilan sekarang
1) ANC : 2 kali selama kehamilan
2) TT :-
3) HPHT : 7-72916

3. Data Biologis
Jenis Sebelum sakit Selama sakit
A. Nutrisi
 frekuensi makan ±3 kali dalam sehari ±2kali dalam sehari dgn
ukuran porsi RS
 jenis makanan klien mengatakn makannya Nasi dan lauk pauknya tidak
Nasi, tahu tempe , sayur tentu slama di RS
 nafsu makan Baik, sekali makan habis Selama sakit nafsu makan
berkurang
Cairan
 Frekuensi minuman ±6 kali dalam sehari ±8 kali dalam sehari
 Jumlah minuman ±250 cc setiap kali minum = ±250 cc setiap kali minum =
1500 cc 2000 cc
 Jenis minuman Air putih Air putih

B. Eliminasi
 Frekuensi BAK ± 4 kali dalam sehari ± 8-9kali dalam sehari
 Jumlah BAK 1000 cc/ hari 2000 cc/ hari
 Keluhan BAK Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

 Frekuensi BAB 1kali dalam sehari 1 kali dalam sehari


 Jumlah BAB - -
 Keluhun BAB - -

C. Polaistirahat
 Lama tidur Kira kira 7 jam dari jam Ibu mengatakan ± 3 jam per
22.00-05.00 wib hari
 Saat tidur - -
- -
D. Personal hygiene
 Mandi 2 kali dalam sehari (pagi dan Belum sejak masuk RS
sore)
 Sikat gigi 2kali sehari Klien mengatakan belum
 Kuku Kuku tampak pendek pada sikat gigi setelah masuk RS.
saat masuk RS Pada saat di rumah sakit kuku
klien pendek dan bersih

4. Pemeriksaanfisik
Keadaanumun : compos mentis
Tanda-tanda vital:
 Tekanandarah : 130/60 mmhg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 22 x/emenit
 Suhu : 36,2 ºC
 BB : 45kg
 HB : 9,9 g/dl (11,7-15,5)
 Gol darah : B+

A. Pemeriksaan persistem
a. System pernapasan
RR : 20 x/menit (hiverpentilasi, tyidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada suara wheezing,
ronchi,stridor.
b. System cardiovascular
DJJ : 143x/menit (normal 120-160) TD:30/60 mmhg, nadi: 88x/menit, teratur, tidak ada edema ,
conjungtiva : normal, suhu badan :36,2 ºC, akral teraba hangat. CRF: <3 detik.

c. System reproduksi
Payudara : membesar, areola hitam kecoklatan, tidak ada nyeri tekan
Abdomen membesar, ada linea nigra, strie (+)
- Leopold 1 : TFU 28 cm
- Leopold 2 : letak janin melintang
- Leopold 3 : bagian terbawah pipih dan panjang (punggung) saat di palpasi
- Leopold 4 : bagian terbawah belum masuk pintu atas panggual
- Kontraksi uterus baik dan kuat
- DJJ 143x/menit
d. System persyarafan
- Refleks patella : saat di perkusi dengan hammer (+)/ baik
- Reflek bisep trisep : saat diperkusi dengan hammer baik
- Refleks menelan ibu baik

e. System perkemihan
- Ibu mengatakan bahwa ia merasa ingin berkemih dengan sering 8-9x/hari
- Ibu kencing di kamar mandi
f. Sisterm musculoskeletal
- Tonus otot baik nilai antara ekstremitas atas, bawah kiri dan kanan nilai nya 4
g. System integument
- Kulit : hiperpigmentasi di wajah, turgor kulit baik
- Rambut : hitam panjang dan tampak bersih
- Kepala : bulat dan tidak ada nyeri tekan
h. System pencernaan
- BB ibu : 54kg, TB 172
- Bisisng usus menurun (1-2/menit)
- Lila :18 cm
i. System endokrin : -Tidak ada kelainan -Prolaktin dan oksitosin meningkat

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Pembesaran uterus Gangguan pola nafas
- Ibu mengatakan sesak
terutama saat duduk
- Ibu mengatakan usia
kehamilan 32 minggu Penekanan dingding
lebih diafraghma

DS: Asupan dan ekspansi paru


- FR 22x/menit menurun
- TFU 28 cm

Asupan O2 menurun

Hiperventilasi

Pola nafas tak efektif

2 DS: Pembesaran uterus Perubahan pola eliminasi


- Ibu mengatakan lama
tidur ± 3 jam per hari
- Ibu mengatakan sering
ingin BAK Penekanan vesikaurinaria

DO: Volume vesika menurun


- Saat pengkajian ibu
tampak gelisah Meningkatnya miksi
- F BAK selama sakit
8x/hari

Perubahan pola eliminasi

3 DS: Plasenta tumbuh Nutrisi kurang dari


- Ibumengatakan makan maksimal/progresif kebutuhan
selama sakit 2x/hari
dengan porsi kecil
(setengah piring)
- Ibu mengatakan merasa Hormone HCG
agak mual
DO:
- Hb 9,9 g/dl
- LL 18cm, bb 54kg, TB Mual, asupan
172
- Intake makanan

4 DS: HCG meningkat Konstipasi


- Ibu mengatakan BAB
1X/hari
- Iu mengatakan
konstipasi BAB keras Korpusluteum dipertahankan
DO:
- Setelah di auskultasi
bising usus (1-2x/menit)
Meningkatnya hormon
progesteron

Otot polos relaksasi

Meningkatnya motilitas usus

Meningkatnya peristaltik
konstipasi

DIAGNOSA
1. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya penekanan diafragma
2. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan vesika urinaria
3. Konstipasi berhubungan dengan peningkatan progesteron, penurunan motilitas usus
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan inadekuat, peningkatan HCG
INTERVENSI
NO Dx TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Pola nafas tak efektif Setelah dilakukan 1) Kaji frekuensi kedalaman
berhubungan dengan asuhan keperawatan pernafasan dan ekspansi dada. catat
adanya penekanan 3x24jam pola nafas upaya pernafasan effort termasuk
diafragma klien dapat teratasi penggunaan otot bantuan nafas dan
dengan criteria hasil: alat bantu nafas
- Pola nafas efektif 2) Auskultasi bunyi nafas dan catat
- Ttv dalam batas adanya bunyi nafas tambahan
normal (whezing,stidor)
- Ekspansi paru 3) Tinggikan kepala dan bantu
mengembang dengan mengubah posisi ibukolaborasi
baik dalam pemberian O2 tambahan-
- Tidak ada pernafasan berikan humidifikasi tambahan bila
cuping hidung atau perlu atau bila diindikasi
retraksi dinding dada
2 Perubahan pola Setelah dilakukan 1) Berikan informasi perubahan
eliminasi berhubungan tindakan asuhan berkemih
dengan penekanan keperawatan 3x24jam2) Kaji perubahan frekuensi, pola
vesikaurinaria perubahan pola eliminasi
eliminasi urine dapat 3) Anjurkan ibu melakukan posisi
teratasi dengan kriteria miring kiri saat tidur - perhatikan
hasil : keluhan nokturia
4) Anjurkan klien untuk menghindari
- Ibu mengungkapkan posisi tegak dalam waktu yang
penyebab sering cukup lama
kencing 5) Kolaborasi melakukan tes urine
- Mengidentifikasi cara miastream untuk memeriksa
mencegah sering/ statis albumine dalam darah
urinarius
- Frekuensi BAK normal,
adaptasi ibu baik

3 Konstipasi berhubungan Setelah dilakukan 1) Kaji kebiasaan eliminasi alvi


dengan penurunan asuhan keperawatan sebelum dan sesudah selama
motilitas usus, 3x24jam konstipasi sakit/hamil
peningkatan kadar dapat teratasi dengan 2) Observasi bising usus ibu
progesterone kriteria hasil: 3) Berikan informasi dien tentang
- bising usus normal (3- buah-buah segar, sayuran, serat dan
12x/menit) masukan cairan adekuat (2L/hari)
- Tidak konstipasi 4) Anjurkan latihan ringan secara
- Ibu mengatakan BAB teratur. Hindari latihan yang keras
sudah tidak keras lagi dan lama

4 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1) Timbang BB dan ukur TB ibu


kebutuhan behubungan askep 3x24 jam nutrisi2) Hitung IMT, BBLH, dan LL
dengan intake klien dapat terpenuhi 3) Observasi adanya mual/muntah
inadekuat, peningkatan dengan kiteria hasil: sedikit dan/banyak
HCG - IBu mampu 4) Kolaborasi pemberian suplemen zat
menjelaskan komponen besi/vitamin yang sesuai
diat yang seimbang 5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
prenatal penentuan program diet ibu
- Menunjukan BB 500
gr/hari
- Ibu mengikuti diet
yang dianjurkan