FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap : By. Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Temanggung, 24 Januari 2018 Umur : 1 hari
Nama Ayah : Bp. A.S. Umur Ayah : 45 tahun
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : Tamat SMK
Nama Ibu : Ny. S Umur Ibu : 43 tahun
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta Pendidikan Ibu : Tamat SMA
Alamat : Digelan, RT 02/RW 06, Soropadan

Masuk RS. tanggal : 24 Januari 2018 pukul 10:15 WIB

Preceptor: dr. Yushartiani., Sp.AKo-asisten: Peny Kurnia C.

I. ANAMNESIS:ALLOANAMNESIS (Ibu, Rekam Medis Pasien)

A. Keluhan Utama: Tidak menangis saat lahir
Keluhan Tambahan: Ketuban sedikit, sangat keruh, warna kuning kehijauan

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Usia 1 Hari / 24 Januari 2018
 Bayi tidak menangis saat lahir.
 APGAR score = 3/5/6, t = 35,4oC, GDS = 220 mg/dL
 RR > 60x/mnt , HR 164x/mnt, SpO2 56%
 BB : 2700 gr, PB : 51 cm, JK : Perempuan
 Retraksi dada (+)
 Napas cuping hidung (+)
 Sianosis (+)
 Akral dingin (+)
 Tindakan yang dilakukan Sp. A :
1. Intubasi ETT No 3.5 dengan kedalaman 8,5 cm
2. Pemasangan ventilator PCAC
3. Bolus NaCl 0,9% 27 ml
4. Infus NaCl 0,9% 10 tpm
5. Dopamin (syringe pump) 5mcg/jam
6. Inj. Cefotaxim IV 2 x 135 mg
7. Inj. Gentamisin IV 1x 14 mg

RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
8. Inj. Ca glukonas 2x 1,4 ml
9. Inj. Dexamethasone 2 x 0,2 ml
10. Pemasangan OGT
 Planning Sp. A :
1. Cek darah rutin, analisa gas darah, elektrolit
2. Puasa
 Hasil Lab :
- Darah rutin : Hb 16,6 (L)
- AGD : pH 7,22 (L), HCO3 18 (L), pO2 48 (L), pCO2 44
- Elektrolit : Na+ 136 , K+ 2,7 (L), Cl (-)
 Konsul dr Sp. A :
1. Inf KaEn 4B 10cc/jam
2. Syringe pump KCl (13ml) : D5 => 1: 4
Usia 2 Hari / 25 Januari 2018
 Tangis lemah
 Retraksi dada (+)
 Napas cuping hidung (+)
 RR 44x/mnt
 Terapi :
1. Inf KaEn 4B 10cc/jam
2. Dopamin (syringe pump) 5mcg/jam
3. Inj. Cefotaxim IV 2 x 135 mg
4. Inj. Gentamisin IV 1x 14 mg
5. Inj. Ca glukonas 2x 1,4 ml
6. Inj. Dexamethasone 2 x 0,2 ml
Usia 3 Hari / 26 Januari 2018
 Tangis masih lemah
 Retraksi dada (+), napas cuping hidung (-)
 RR = 40x/mnt
 Muntah warna kecoklatan, 4X
 Terapi :
1. Inf KaEn 4B 10cc/jam

RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
2. Dopamin (syringe pump) 3mcg/jam
3. Inj. Cefotaxim IV 2 x 135 mg
4. Inj. Gentamisin IV 1x 14 mg
5. Inj. Ca glukonas 2x 1,4 ml
6. Inj. Dexamethasone 2x0,2 ml
7. Inj. Ranitidin 2 x 2,5 mg
8. Syr. Nucral 3 x 1 cc
9. Coba diit ASI via OGT 5 cc/3 jam
Usia 4 Hari / 27 Januari 2018
 Retraksi dada (turun)
 RR 36x/mnt
 Diit ASI via OGT (+)
 ETT terekstubasi
 Muntah kecoklatan 1X
 Terapi :
1. O2 Nasal Kanul 2 L/mnt
2. Inf KaEn 4B 10cc/jam
3. In
4. Inj. Dexamethasone 1x 0,2ml
5. Syr. Nucral 3x1 ml
Usia 5 Hari / 28 Januari 2018
 Tangis kuat
 Gerak aktif
 Retraksi dada (minimal)
 Diit ASI via OGT (+)
 Muntah (-)
 Planning Sp. A
1. O2 1 L/mnt
2. Inf. KaEn 4B 10tpm
3. Dopamin (syringe pump) 3mcg/jam
4. Inj. Cefotaxim IV 2 x 135 mg
5. Inj. Gentamisin IV 1x 14 mg

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
6. Inj. Ca glukonas 2x 1,4 ml
7. Inj. Dexamethasone 1x0,2 ml
8. Inj. Ranitidin 2 x 2,5 mg
9. Syr. Nucral 3x1 ml
Usia 6 Hari / 29 Januari 2018
 Tangis kuat (+)
 Gerak aktif
 Retraksi dada (-)
 Terapi :
1. O2 1 L/mnt
2. Inf KaEn 4B 10cc/jam
 Planning :
1. OGT Aff  mulai diit ASI (netek)
2. Dopamin Aff
3. Pindah bangsal melati

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan:
 Usia ibu 43 th, anak ke 2 dari 2 bersaudara, anak pertama lahir secara SC,
riwayat keguguran (+).
 Usia Kehamilan: ± 9 bulan, Kontrol di bidan 1X dan di Sp.OG 3X
 Keluhan selama hamil :
Hipertensi (-) diabetes mellitus (-) penyakit jantung (-) asma (-)
 Konsumsi obat-obatan/jamu selama hamil disangkal.
 Asupan makanan selama hamil tercukupi.
 Pernah infeksi/sakit/mondok selama hamil disangkal.
b. Riwayat Persalinan: Ibu melahirkan secara SC, dengan usia kehamilan ± 9
bulan (42 6/7 minggu) atas indikasi Riw.SC, KPD >12 jam dan gagal induksi.
BBL: 2700 gram, PB: 51 cm. APGAR 3/5/6. Pemberian injeksi vitamin K (+),
tetes mata antibiotik (+).
c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan umum lemah, tidak menangis, bayi
tampak sesak dan retraksi berat.

RM.04.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
1. Ekonomi dan Lingkungan
a. Ekonomi
Ayah dan ibu bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan keluarga bisa mencukupi
kebutuhan sehari-hari dan membiayai kebutuhan rumah tangga.
b. Lingkungan
Lingkungan rumah menurut pengakuan orang tua pasien bersih. Detil lain lain
tidak diketahui.
Kesan : Ekonomi cukup dan kondisi lingkungan belum dapat dinilai.
D. Anamnesis Sistem
SSP : Sadar (+), tampak lemah (+)
Sistem kardiovaskuler : Sianosis (+) bibir dan kuku
Sistem respirasi : Retraksi dada (+), Napas cuping hidung (+)
Sistem gastrointestinal : Muntah (-), BAB (-)
Sistem urogenital : BAK (-), Anus paten
Sitem integumentum : Pucat (+), Kuning (-) tali pusat layu (+)
Sistem Muskuloskeletal : Tonus otot lemah

II. PEMERIKSAAN FISIK (Rabu, 24 Januari 2018 / 10:15 WIB)

1. Kesan Umum : Tampak lemah dan sesak, seluruh tubuh pucat
2. Kesadaran : GCS E4V5M6, compos mentis
3. Tanda vital
Nadi : 164 x/menit, regular.
Pernapasan : 64 x/menit, regular.
Suhu : 35,4OC
4. Status Gizi :
a) Klinis : kesan gizi cukup.
b) Antropometris
BB: 2700 gram
TB: 51 cm

RM.05.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125

Interpretasi
< -3 SD Sangat kurus
-3 SD s/d <-2 SD Kurus
-2 SD s/d 1 SD Normal
> 1 SD s/d 2 SD Gemuk
> 2 SD Obesitas

Kesan: Status gizi normal

RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
5. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
- Hidung : Napas cuping hidung (+), sekret (+)
- Mulut : Sianosis (+), palatum paten
- Telinga : Auricula external dalam batas normal.
2. Leher
Simetris, pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
3. Thorax
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis terlihat kuat angkat di SIC VI linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : S1-S2 reguler
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi (+)
Palpasi : Fokal fremitus tidak dapat dilakukan
Perkusi : Sedikit redup
Auskultasi : Suara dasar vesikuler dikedua lapang paru (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
4. Abdomen
- Inspeksi : Cekung
- Auskultasi : Peristaltik (+) normal
- Perkusi : Timpani (+)
- Palpasi : Supel (+), turgor kulit normal, hepar dan lien tak teraba
5. Ekstremitas
Akral hangat (-/-), , Sianosis (+), Clubbing finger (-), kuku panjang (-), edema
(-/-)
6. Sitem integumentum
Kulit mengelupas (-), ikterik (-)

RM.07.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Lab (24 Januari 2018)
Darah Lengkap
Hemoglobin : 16,6 g/dL (L)
Hematokrit : 50 %
Jumlah lekosit : 25,5
Jumlah eritrosit : 4,71 (L)
Jumlah trombosit : 200
MCV : 105,3
MCH : 35,2
MCHC : 33,5
Hitung Jenis
Limfosit : 33,1 %
Netrofil :-
Analisa Gas Darah
pH : 7,22 (L)
pCO2 : 45
pO2 : 48 (L)
HCO3 : 18,0 (L)
Elektrolit
Na+ : 136,0
K+ : 2,7 (L)
Cl- :-

Kesimpulan : Darah lengkap didapatkan Hb, angka eritrosit, dibawah batas normal, dari
analisa gas darah didapatkan kadar pH darah, pO2 dan HCO3 turun.
Elektrolit K+ dan Cl- turun.

RM.08.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
IV. RINGKASAN
Simptom Data Lain
Anamnesis, Keluhan Utama: Keluhan Utama:
Pemeriksaan Tidak menangis saat lahir
Fisik, dan Terapi Keluhan Tambahan:
Ketuban sedikit, sangat keruh, warna kuning
kehijauan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Bayi lahir secara SC dari ibu dengan UK 36
6/7 minggu atas indikasi Riwayat SC, KPD >
12 jam dan gagal induksi.
Bayi lahir tidak menangis
APGAR Score 3/5/6
Bayi tampak lemah dan sesak napas
Retraksi dada (+)
Napas cuping hidung (+)
Pemeriksaan Fisik 1. Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
- Hidung : Napas cuping hidung (+), sekret
(+)
- Mulut : Sianosis (+), palatum paten
- Telinga : Auricula external dalam batas
normal.
2. Leher
Simetris, pembesaran limfonodi (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
3. Thorax
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis terlihat kuat angkat
di SIC VI linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

RM.09.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
Auskultasi : S1-S2 reguler
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan
dan kiri, retraksi dada (+)
Palpasi : Fokal fremitus tidak dapat
dilakukan
Perkusi : Sedikit redup
Auskultasi : Suara dasar vesikuler dikedua
lapang paru (+/+), wheezing (-/-), ronkhi
(+/+)
4. Abdomen
- Inspeksi : Cekung
- Auskultasi : Peristaltik (+) normal
- Perkusi : Timpani (+)
- Palpasi : Supel (+), turgor kulit normal,
hepar dan lien tak teraba
5. Ekstremitas
Akral hangat (-/-), , Sianosis (+),
Clubbing finger (-), kuku panjang (-),
edema (-/-)
6. Sitem integumentum
Kulit mengelupas (-), ikterik (-)

Pemeriksaan Darah Lengkap

Penunjang Hemoglobin : 16,6 g/dL (L)
Analisa Gas Darah
pH : 7,22 (L)
pO2 : 48 (L)
HCO3 : 18,0 (L)
Elektrolit
Na+ : 136,0
K+ : 2,7 (L)
Cl- :-

RM.010.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125

Lain-lain normal.
Kesimpulan :
Anemia, Asidosis respiratorik, Hipokalemia,
Hipokloremia
DD Sindrom Aspirasi Mekonium
Hyalin Membran Disease (HMD)
Transient Tachypnea of the Newborn (TTN)
Diagnosa Sindrom Aspirasi Mekonium
sementara

V. PLANNING
1. Planning Terapi Cairan
2. Planning Medikamentosa
3. Planning Non Medikamentosa
4. Planing Pemeriksaan
5. Planning Monitoring
6. Planning Edukasi
VI. PROGNOSIS
a. Vitam : Dubia ad bonam
b. Sanationam : Dubia ad malam
c. Functionam : Dubia ad malam
Temanggung, Januari 2018
Preceptor

dr. Yushartiani, Sp.A

RM.011.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125

RM.012.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017
PRESENTASI KASUS ANAK NO.RM : 243125
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

B. EPIDEMIOLOGI

C. ETIOLOGI
D. PATOGENESIS

E. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
2. Pemeriksaan penunjang
F. PENCEGAHAN

G. PENATALAKSANAAN

RM.013.