BAB 1

PENDAHULUAN

Mandibula adalah tulang rahang pembentuk wajah yang paling besar, berat

dan kuat. Mandibula berfungsi dalam proses pengunyahan, penelanan dan bicara.

Walaupun mandibula merupakan tulang rahang yang kuat, tetapi ia juga sering

mengalami cedera disebabkan posisinya yang menonjol pada tulang wajah,

mandibula merupakan tulang rahang yang umum menerima benturan, baik yang

sengaja maupun tidak sengaja.1

Daerah bagian mandibula yang lemah adalah daerah subkondilar, angulus

mandibula dan daerah mentalis. Beberapa penelitian menyatakan bahwa terdapat

hubungan antara frekuensi fraktur mandibula dengan daerah anatomi yang mengalami

fraktur. Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan fraktur

angulus lebih sering ditemukan pada remaja dan dewasa muda.2

Defek adalah suatu keadaan dimana terjadi kehilangan struktur normal

pembentuk bagian tubuh. Defek mandibula terjadi karena trauma, penyakit

peradangan atau tumor benigna dan malignan.3 Terjadinya kecacatan estetis dan

hambatan fungsional tergantung pada ukuran dan lokasi defek segmental, sebagai

contoh, kehilangan segmen tulang yang kecil pada bagian korpus posterior atau

ramus jarang menyebabkan gangguan kosmetik atau fungsional. Walaupun terjadinya

penggeseran mandibula ke sisi yang terkena defek, dan menyebabkan maloklusi,

1
secara umum rahang bawah pasien masih dapat bergerak secara fungsional.

Kehilangan dukungan struktural untuk lidah dan daerah laringeal bukan hanya

menimbulkan permasalahan mastikasi dan menelan, tetapi prolapsed pada lidah dapat

membahayakan jalan pernafasan sehingga memerlukan tracheostomi yang permanen.

Defek seperti ini harus direkonstruksikan apabila pasien akan direhabilitasi.6

Sejarah rekonstruksi mandibula bermula pada akhir abad ke-19 dan awal abad

ke-20 dengan penggunaan cangkok tulang dan flep untuk defek pasca trauma.

Penggunaan pelat metal, pectoralis major muscle flaps dan material alloplastik yang

lain memberikan solusi bagi pasien yang tidak dilakukan rekonstruksi tulang.

Vascularized bone reconstruction pada mandibula dilaporkan pada akhir 1970an

dengan penggunaan ileum, skapula, dan radius sebagai vascularized bone sources.

Selanjutnya diikuti dengan rekonstruksi mandibula pada tahun 1989, fibula

digunakan sebagai vascular bone source, kemudiannya sering digunakan sampai

sekarang.4 Free bone grafting merupakan metode pertama rekonstruksi defek

mandibula yang pertama kali dilaporkan oleh Bardenheuer pada 1881. Particulate

bone dan block bone grafts digunakan pada awal tahun 1954 oleh Conservse. Pada

tahun 1960an, rekonstruksi mandibula sangat tergantung pada penggunaan tulang

kanselus yang dimasukkan ke stainless steel atau vitallium trays dan juga free

cortical bone grafts. Adanya kegagalan awal dari prosedur tersebut berhubungan

dengan terjadinya infeksi sekunder sehingga kontaminasi dari saliva dan juga dari

masalah recipient bed yang tersedia untuk free bone grafts. Kegagalan yang timbul

setelah prosedur adalah karena hasil revaskularisasi yang inadekuat dan resorpsi pada

2
graft. Kadar kegagalan setinggi 50% dan kadar komplikasi sebanyak 80% telah

dilaporkan dengan prosedur ini.

Rekonstruksi defek pada mandibula dapat diperbaiki dengan salah satu cara

misalnya dengan flep osteomuskular. Penggunaan flep osteomuskular sebagai salah

satu rekonstruksi defek telah mengalami kesuksesan selama bertahun-tahun. Banyak

hasil yang bagus diperoleh pada penggunaan microvascularized free flaps untuk

rekonstruksi defek mandibular. Walau bagaimanapun, waktu operasi, biaya

pembayaran dan kebutuhan donor yang berdekatan merupakan kekurangan dari

teknik ini. Regional osteomusculocutaneous flaps digunakan untuk rekonstruksi

mandibula seperti trapezius osteomyocutaneous island flap, pectoralis major

osteomusculocutaneous flap dengan melibatkan bagian tulang iga kelima, masseter

osteomuscular flap, dan temporalis muscle osteofacial flap. Semua tipe flep ini

mempunyai kelebihan masing-masing. Pedicled mandibular osteomuscular flap

jarang digunakan.4 Tetapi, pedicled mandibular osteomuscular flap secara teknis

sederhana, cepat untuk harvest, dan mempunyai arch of rotation yang panjang yang

memungkinkan rekonstruksi defek segmental komposit pada mandibula.3

Pada 1971, Conley memperkenalkan flep osteomiokutaneus. Walaupun hasil

awal mengecewakan, tingkat keberhasilan sebanyak 50-80% diperoleh dengan

penambahan penggunaan flep pektoralis dengan rib grafts. Bahan alloplastic pada

awalnya direncanakan untuk sokongan sementara . Tetapi, dengan kedatangan

prosedur flep pedikel dan free tissue transfer, digabungkan dengan adanya steel dan

pelat rekonstruksi titanium pada tahun 70an dan 80an, pemilihan pilihan rekonstruksi

3
dengan menggunakan material ini pun meningkat. Pada tahun 1980an kepopuleran

dan peningkatan pemanfaatan vascularized free tissue transfer merevolusionerkan

rekonstruksi mandibular. Tingkat keberhasilan dengan free flaps adalah lebih dari

90% dilaporkan. Pada 1989, Urken memperkenalkan free flap dalam bidang

rekonstruksi pada bagian kepala dan leher. Perkembangan ini memberikan efek yang

bermanfaat dalam pemulihan fungsi.6

Flep dikenal mulai abad ke-16 dari Bahasa Belanda flappe yakni, sesuatu

yang tergantung secara longgar dan luas yang hanya lengket pada satu sisi saja.

Sejarah flep bermula sejak 600 SM, Sushruta Samita menggambarkan rekonstruksi

nasal dengan penggunaan flep dari pipi. Prosedur operasi pada awalnya melibatkan

penggunaan flep pivotal memindahkan kulit ke samping dan rotasi kulit melewati

pedikel. Orang Prancis yang pertama menggambarkan advancement flaps, dimana

kulit dipindahkan dari samping tanpa rotasi. Distant pedicle flap merupakan flep yang

memindahkan jaringan ke daerah yang lebih jauh dan telah didokumentasikan di

dalam literatur Italia sewaktu periode Renaissance.

Evolusi perkembangan flep mulai diikuti fase ketika Perang Dunia Pertama

dan Kedua, pedicled flap digunakan dengan ekstensif. Periode berikutnya pada tahun

1950an dan 1960an dimana pakar bedah menggunakan axial pattern flap (flep dengan

nama suplai darah). Pada tahun 1970an, suatu perbedaan ditemui diantara aksial dan

flep random, flep muskulus dan flep muskulokutaneous (jaringan otot dan kulit). Ini

merupakan suatu penemuan penting dalam pemahaman tentang flep yang selanjutnya

menuju ke free tissue transfer. Tahun 1980-an penggunaan tipe jaringan yang

4
berlainan meningkat secara signifikan sejalan dengan perkembangan fasciocutaneous

flap. Perkembangan terakhir terjadi pada tahun 1990-an dengan pengenalan

perforator flap. Flep tipe ini mempunyai suplai darah dari pembuluh darah kecil.

Contoh flep ini adalah DIEP flap yang banyak digunakan dalam operasi rekonstruksi

mamae.5

Rekonstruksi mandibula menjadi salah satu tantangan yang sulit dilakukan

dalam bedah rekonstruktif. Rekonstruksi mandibula mempunyai peran dalam

perlindungan jalan nafas, sokongan pada lidah dan otot pada mandibula, gigi geligi

rahang bawah, artikulasi, penelanan, dan pernafasan. Tujuan rekonstruksi mandibula

adalah untuk pembentukan kontinuitas mandibula dengan hasil estetis yang

memuaskan, pembentukan semula tulang alveolar dan juga perbaikan defek jaringan

lunak.7

Tulisan ini membahas tentang rekonstruksi yang dilakukan karena adanya

defek pada mandibula dengan menggunakan local pedicled mandibula osteomuscular

flap yakni dengan tujuan untuk mengembalikan fungsi dan estetis mandibula. Untuk

memperoleh hasil yang optimal sebenarnya masih diperlukan perawatan-perawatan

lain seperti ortodonsia, terapi bicara dan perawatan prostodonsia.3