LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK

A. Definisi

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne,
2002). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai
arteri otak (Sylvia A Price, 2006). Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis
yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau
global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer,
2000). Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli
dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif
Muttaqin, 2008).

B. Etiologi

Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering

disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke
non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada
tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak
menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian
neuron dan infark serebri.

1. Emboli

a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat

berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus
yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.

b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:

1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan

dan bagian kiri atrium atau ventrikel.

2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan

gangguan pada katup mitralis.

3) Fibrilasi atrium
 4) Infarksio kordis akut

5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung

miksomatosus sistemik

c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:

1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis

2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).

Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun

dari right-sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya
emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis,
endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial
fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma.
Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85
persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark
miokard.

2. Thrombosis

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah

besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang
paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah
distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan
terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan
trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.

Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle

sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses
yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya
stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).

C. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1. Kehilangan motorik
 Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut
(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:

1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah

2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,

gangguan penglihatan

3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

ｷ Mengalami hemiparese kanan Hemiparese sebelah kiri tubuh

ｷ Perilaku lambat dan hati-hati Penilaian buruk

ｷ Kelainan lapan pandang kanan Mempunyai kerentanan terhadap sisi

kontralateral sehingga memungkinkan
ｷ Disfagia global
terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut
ｷ Afasia

ｷ Mudah frustasi
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

E.Penatalaksanaan Medis

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan

melakukan tindakan sebagai berikut:

 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
 Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.
 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
 Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,

Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi

maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

F. Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi dan infeksi pernafasan, nyeri pada

daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2. Berhubungan dengan paralisi dan nyeri pada daerah punggung, dislokasi

sendi, deformitas dan terjatuh.

3. Berhubungan dengan kerusakan otak dan epilepsi dan sakit kepala.

4. Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
ASUHAN KEPERAWATAN
A.PENGKAJIAN

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.

2. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien

sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus.

Pengkajian Pola Fungsional Gordon:

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat perokok,

penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

2. Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut.

3. Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi

biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

 4. Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah,

5. Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat

karena kejang otot/nyeri otot,

6. Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien

mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

7. Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,

mudah marah, tidak kooperatif.

8. Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka

dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan

memori dan proses berpikir.

9. Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari

beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis

histamin.

10. Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk

memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan

berkomunikasi.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah

karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu

sisi tubuh.

Pemeriksaan Fisik
 (1) Rambut dan hygiene kepala

(2) Mata:buta,kehilangan daya lihat

(3) Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan

(4) Leher,

(5) Dada

I: simetris ki-ka

P: premitus

P: sonor

A: ronchi

(6) Abdomen

I: perut acites

P :hepart dan lien tidak teraba

P :Thympani

A :Bising usus (+)

(7) Genito urinaria :dekontaminasi,anuria

(8) Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan.

Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis

(1) Tingkat Kesadaran

a. Kualitatif

Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.

  CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh

 APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk

 LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk

 DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal

aktifitas psikomotor → gaduh gelisah

 SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang

bangun lalu tidur kembali

 KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali

b.Kuantitatif

Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata ( E = Eye ), Spontan (4), Dengan perintah (3),

Dengan nyeri (2), Tidak berespon (1)

 Respon Verbal ( V= Verbal ) Berorientasi (5), Bicara membingungkan (4),

Kata-kata tidak tepat (3), Suara tidak dapat dimengerti (2), Tidak ada

respons (1)

 Respon Motorik (M= Motorik ) Dengan perintah (6), Melokalisasi nyeri

(5), Menarik area yang nyeri (4), Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3),

Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2), Tidak berespon (1)

(2) Pemeriksaaan Nervus Cranialis

i. Test nervus I (Olfactory)

 Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan

minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti

sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung

bagian kiri dan kanan. ii. Test nervus II ( Optikus)

Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas

visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di

koran, ulangi untuk satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata

kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang

memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut,

informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda

tersebut.

ii. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan

Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi

pupil mata (N III).

 Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap

cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai

menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari

satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil

kena sinar.

 Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek

kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan

obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola

mata, diplopia, nistagmus.

  Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah

kiri dan kanan tanpa menengok.

iii. Test nervus V (Trigeminus)

Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas

pada kelopak mata atas dan bawah.

 Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.

 Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.

Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan

mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan

apakah klien merasakan adanya sentuhan

 Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa

melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.

iv. Test nervus VII (Facialis)

a. Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap

asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan

berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik

masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.

b. Otonom, lakrimasi dan salvias

c. Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta

klien untuk: tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata

sementara pemeriksa berusaha membukanya. vi. Test nervus

VIII (Acustikus) Fungsi sensoris :

 d. Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien,

pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari

bergantian kanan-kiri.

e. Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan

lurus, apakah dapat melakukan atau tidak. vii. Test nervus IX

(Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)

N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior

lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan

M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi

M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan

thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx,

tonsil dan palatum lunak.

v. Test nervus XI (Accessorius)

Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah

Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ?

kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu

dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius.

vi. Nervus XII (Hypoglosus)

a. Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan

b. Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)

Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan

dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan

ke kanan.
(3)Menilai Kekuatan Otot

Kaji cara berjalan dan keseimbangan

Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi

gerakan tangan, tubuh – kaki

i. Periksa tonus otot dan kekuatan

Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari

0-5

0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ;

Iumpuh total 1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada

gerakan pada sendi.

2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan

gravitasi 3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat

menahan tahanan pemeriksa

4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi

kekuatannya berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan

maksimal

(4)Pemeriksaan reflek

Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya

dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak

memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan menggunakan skala

0–4
0 = tidak ada respon

1 = Berkurang (+)

2 = Normal (++)

3 = Lebih dari normal (+++)

4 = Hiperaktif (++++)

i. Reflek Fisiologis

o Reflek patella

Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang

lebih dari 300. tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas

tibiae) dipukul dengan reflek hamer. respon berupa kontraksi otot

guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.

o Reflek Bisep

Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi

dan lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa

ditempat kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku) kemudian

dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada kontraksi otot biceps,

sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif

maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.

o Reflek trisep

Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan

dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas

olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit

 meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila

ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot – otot bahu.

o Reflek Achiles

Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan

pemeriksaan reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan

diatas tungkai bawah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan

reflek hamer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

o Reflek Superfisial

 Reflek kulit perut

 Reflek kremeaster

 Reflek kornea

 Reflek bulbokavernosus

 Reflek plantar

ii. Reflek Patologis

o Babinski

Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai

pada penyakit traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini,

goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak

kaki dari tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi

bagian jantung kaki. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki

melakukan dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar,klau normalnya

adalah fleksi plantar pada semua jari kaki.

 Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:

 Cara chaddock

Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral

maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari

dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya.

 Cara Gordon

Memencet ( mencubit) otot betis

 Cara Oppenheim

Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah

mengurut kebawah (distal)

 Cara Gonda

Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian melepaskannya

sekonyong koyong.

Rangsangan Meningeal

Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis)

dilakukan pemeriksaan : (1) Kaku kuduk

Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu

tidak dapat menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)

(2) Tanda Brudzunsky I

Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan

lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.Kemudian

 kepala klien di fleksikan kedada secara pasif.Brudzinsky I positif

(+)

(3) Tanda Brudzinsky II

Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul

secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi

panggul dan lutut.

(4) Tanda kerniq

Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai

bawah pada sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut

1350 terhadap tungkai atas. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan

menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan

menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

(5) Test lasegue

Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan

nyeri sepanjang Mischiadicus.

Data Penunjang

(1) Laboratorium

 Hematologi

 Kimia klinik

(6) Radiologi

 CT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia

dan adanya infark

  MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

 Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng pineal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke

otak terhambat
2. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
5. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
C. APLIKASI NANDA, NOC, NIC

No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi

1. Kerusakan NOC : NIC :
mobilitas fisik b.d Ambulasi/ROM normal 1.Terapi latihan
kerusakan dipertahankan. Setelah Mobilitas sendi
neurovaskuler dilakukan tindakan  Jelaskan pada klien&kelg
keperawatan 5x24 tujuan latihan pergerakan
jam KH: sendi.
o Sendi tidak  Monitor lokasi dan
kaku ketidaknyamanan selama
o Tidak terjadi latihan
atropi otot  Gunakan pakaian yang longgar
 Kaji kemampuan klien
terhadap pergerakan
 Encourage ROM
 aktif
 Ajarkan ROM aktif/pasif pada
klien/keluarga.
 Ubah posisi klien tiap 2 jam.
 Kaji perkembangan/kemajuan
latihan
2. Self care Assistance o Monitor
kemandirian klien
 bantu perawatan diri klien
dalam hal:
 makan,mandi, toileting.
 Ajarkan keluarga dalam
pemenuhan perawatan
diri klien.

3. managemen energi
 Menilai status fisiologi pasien
 untuk mengurangi kelelahan
sesuai umur dan
perkembangannya
 Anjurkan mengungkapkan
yang diraasakan tentang
keterbatasan
 Gunakan alat yang benar
untuk tindakan kelelahan, bila
perlu
 Tentukan pasien/persepsi
penting lainnya dari penyebab
kelelahan
 Periksa status kekurangan
fisiologis (kemoterapi-untuk
anemia) sebagai prioritas
utama
 Pilih intervensi untuk
menurunkan kelelahan
menggunakan kombinasi
antara farmakologi dan
kategori nonfarmakologi,
untuk ketepatan
 Tentukan apa dan berapa
banyak aktivitas yang
diperlukan untuk membangun
ketahanan
 Monitor intake nutrisi untuk
memastikan sumber energi
yang adekuat
 Monitor pasien untuk
menunjukkan fisik berlebihan
dan kelelahan emosional
 Monitor respon aktivitas
 kardiorespiratori (takikardi,
disritmia lainnya, dispnea,
diaphoresis, sianosis, TD,
frekuensi pernapasan)
 Monitor/catat pola tidur pasien
dan jumlah jam tidur
 Monitor lokasi dan dasar dari
ketidaknyamanan atau nyeri
selama bergerak/aktivitas
 Kurangi ketidaknyamanan fisik
yang dapat mengganggu
dengan fungsi kognitif dan
monitor diri/peraturan
beraktifitas
 Atur keterbatasan dengan
hiperaktifitas ketika terganggu
dengan lainnya atau dengan
pasien
 Bantu pasien memahami
prinsip menjaga energi
(keperluan untuk membatasi
aktivitas atau istirahat)
 Ajar mengatur aktivitas dan
teknik manajemen waktu
untuk mencegah kelelahan
 Bantu pasien dalam
memberikan prioritas untuk
beraktifitas untuk
menyediakan tingkat energi
 Bantu pasien/kepentingan
lainnya untuk menentukan
tujuan aktifitas
2. Ketidakefektifan o NOC: perfusi NIC
Perfusi jaringan jaringan cerebral. 1. Monitoring neurologi
serebral b.d aliran Setelah dilakukan Aktifitas :
darah ke otak tindakan keperawatan
 Monitor ukuran, bentuk,
terhambat selama 5 x 24 jam
kesimetrisan dan reaksi pupil
perfusi
 Monitor tingkat kesadaran
jaringan adekuat
 Monitor tingkat orientasi
dengan indikator :
 Monitor GCS
o Perfusi jaringan
 Monitor ingatan terbaru,
yang adekuat
rentang perhatian, ingatan
didasarkan pada
masa lalu, suasana hati, affect
tekanan nadi perifer,
dan perilaku
kehangatan kulit, urine
 Monitor tanda-tanda vital,
output yang adekuat
suhu, tekanan darah, nadi dan
dan tidak ada gangguan
pernafasan
pada
 Monitor status respirasi :
respirasi
tingkat ABG, osimetri nadi,
kedalaman, pola, kecepatan
dan usaha
 Monitor parameter
hemodinamik invasif secara
tepat
 Monitoor ICP dan CPP
 Monitor reflek kornea
 Monitor batuk dan reflek
muntah
 Monitor kekuatan otot,
pergerakan motorik, gaya
berjalan dan propriosepsi
 Monitor untuk penyimpangan
 pronator
 Monitor kekuatan grip
 Monitor untuk kegemetaran
 Monitor kesemetrisan wajah
 Monitor tonjolan lidah
 Monitor respon berjalan
 Monitor EOMs dan
katakteristik tatapan
 Monitor gangguan visual:
diplopia, nystagmus, lapang
pandang, penglihatan kabur,
dan ketajaman penglihatan
 Catat keluhan sakit kepala
 Monitor cara berbicara :
lancar, mampu memahami kata
kata atau menemukan kata
kata sulit
 Monitor respon stimulasi :
verbal, taktil dan berbahaya
 Monitor perbedaan
ketajaman/ketumpulan atau
panas/dingin
 Monitor parestesia : mati rasa
atau rasa geli
 Monitor kemampuan membau
 Monitor pola berkeringat
 Monitor respon babinski
 Monitor respon cushing
 Monitor balutan operasi
kraniotomi/ laminectomi untuk
pengeringan
 Monitor respon pengobatan
  Konsultasi dengan teman
sekerja untuk mengkomfirmasi
data secara tepat
 Identifikasi pola yg muncul
pada data
 Tingkatkan monitor frekuensi
neurologi secara tepat
 Jauhkan aktivitas yang
meningkatkan tekanan
intrakranial
 Tempatkan aktivitas
keperawatan yang dibutuhkan
dengan tekanan intrakranial
 Beritahu perubahan fisik pada
kondisi pasien
 Mengadakan pertemuan
darurat jika dibutuhkan

2. Monitring tekanan intrakranial

Aktivitas :
 Membantu pemantauan ICP
dengan perangkat penyisipan
 Memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga / orang
lain yang signifikan
 Kalibrasi transduser
 Tingkat eksternal transduser
ke titik referensi anatomi
konsisten
 Sistem flush Prime , yang
sesuai
 Set memantau alarm
 Pembacaan tekanan Rekam
ICP
 Memantau kualitas dan
karakteristik gelombang ICP
 Memantau tekanan perfusi
serebral
 Memantau status neurologis
 Memantau pasien ICP dan
respon neurologis untuk
merawat kegiatan dan
rangsangan lingkungan
 Monitor jumlah dan
karakteristik cairan
cerebrospinal ( CSF ) drainase
 Pertahankan posisi koleksi
CSF , seperti yang
diperintahkan
 Memantau intake dan output
 Mencegah perangkat
dislodgment
 Menjaga sterilitas sistem
pemantauan
 Monitor Tabung tekanan untuk
gelembung udara , puing-
puing , atau darah beku
 Ganti transduser , sistem
flush , dan tas drainase ,
seperti yang ditunjukkan
 Perubahan dan / atau
memperkuat situs penyisipan
ganti , yang diperlukan
 Memantau situs penyisipan
 untuk infeksi atau kebocoran
cairan
 Mendapatkan sampel drainase
CSF , sesuai
 Memantau Suhu dan nilai
WBC
 Periksa pasien untuk kaku
kuduk
 Berikan antibiotic
 Posisikan pasien dengan
kepala dan leher dalam posisi
netral , menghindari hip fleksi
ekstrim
 Mengatur kepala tempat tidur
untuk mengoptimalkan perfusi
serebral
 Memantau efek rangsangan
lingkungan pada ICP
 Ruang perawatan untuk
meminimalkan elevasi ICP
3. Defisit perawatan NOC : Self Care NIC : Self Care
diri b.d Assistance( mandi, Aktivitas :
kerusakan berpakaian, makan,

neurvaskuler toileting. Setelah

 Observasi kemampuan klien
dilakukan tindakan
untuk mandi, berpakaian dan
keperawatan
makan.
selama 5 x 24 jam  Bantu klien dalam posisi
Klien dapat duduk, yakinkan kepala dan
memenuhi kebutuhan bahu tegak selama makan dan
perawatan diri KH: 1 jam setelah makan
-Klien terbebas dari bau,  Hindari kelelahan sebelum
dapat makan sendiri, dan makan, mandi dan berpakaian
berpakaian  Dorong klien untuk tetap
sendiri makan sedikit tapi sering
 Bantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhan

4. Resiko kerusakan NOC: NIC: Berikan manajemen tekanan

integritas mempertahankan  Lakukan penggantian alat
kulit b.d integritas kulit Setelah tenun setiap hari dan
immobilitas fisik dilakukan perawatan 5 x tempatkan kasur yang sesuai
24 jam integritas kulit  Monitor kulit adanya area
tetap adekuat  kemerahan/pecah2
dengan indikator :  monitor area yang
Tidak terjadi kerusakan tertekan
kulit ditandai  berikan masage pada
dengan tidak punggung/daerah yang
adanya kemerahan, tertekan serta berikan
luka dekubitus pelembab pad area yang
pecah2
 monitor status nutrisi
 Pakaikan pasien dalam baju
 tanpabatasan
 Berikan katup dan gips untuk
mengurangi tekanan
 Buang bantalan kasar pada
bagian pinggir dan traksi
langsung dengan tepat
 Tempatkan pada kasur atau
tempat tidur yang tepat secara
terapeutik
 Tempatkan diatas bantalan
busa poliuretan dengan tepat
 Menghindari penggunaan
tekanan yang berdampak pada
bagian tubuh
 Memberikan pemijatan
punggung/pemijatan leher
dengan tepat
 Meninggikan ekstremitas yang
terluka
 Mengubah imobilisasi pasien
paling sedikit setiap 2
jam,sesuai jadwal khusus
 Memfasilitasi perubahan yang
kecil dari berat badan
 Monitor kulit dari area
kemerahan dan kerusakan
 Monitor mobilisasi dan
aktivitas pasien
 Gunakan alat pengkajian risiko
yang mapan untuk memeonitor
factor resiko pasien (ex: skala
braden)
 Gunakan alat yang menjaga
keamanan tumit dan tonjolan
tulang dari tempat tidur
 Buat tempat tidur dengan
lipatan kaki
 Menerapkan pelindung tumit
dengan tepat
 Monitor status nutrisi pasien
 Monitor sumber tekanan dan
gesekan
 DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin
asih. Jakarta: EGC