Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN

Kontraktur merupakan suatu deformitas berupa berkurangnya lingkup gerak sendi


(LGS/ROM).Hal ini dapat terjadi karena adanya fibrosis pada jaringan ikat,
otot,sendi,atau kelainan pada serabut otot.(1,3,7)
Kontraktur dapat terjadi pada hampir semua kelompok otot,di mana otot tersebut
terentang di antara 2 sendi.Ketika sendi berada dalam posisi fleksi,maka otot tersebut
sering mengalami kekakuan.(2,3,4)
Penyebab kontraktur antara lain adalah imbalance kekuatan otot,penyakit
neuromuskuler , luka bakar , penyakit degenerasi ,inflamasi, scar,penyakit
kongenital,ankilosis,dan nyeri.Penyebab utama terjadinya kontraktur adalah tidak
adanya mobilisasi sendi. (3,4,5,6,7).
Pencegahan terhadap timbulnya kontraktur merupakan hal yang sangat
penting,karena kontraktur dapat menimbulkan gangguan dalam melakukan aktifitas
kehidupan sehari-hari (AKS/ADL),gangguan pola jalan dan gangguan dalam
bekerja/sekolah.(2,3,4,5,6,7,8)
Penatalaksanaan kontraktur dapat dilakukan secara konservatif maupun operatif.
Dengan melakukan penatalaksanaan yang baik terhadap berbagai sebab dari
kontraktur disertai program rehabilitasi medik maka keadaan kontraktur yang
menetap akan dapat dihindari.Selanjutnya penderita juga akan terhindar dari
kecacatan.

1
BAB II
KONTRAKTUR

A.Definisi
Kontraktur merupakan suatu keadaan di mana terjadi keterbatasan LGS pasif
maupun aktif yang biasanya timbul akibat adanya restriksi pada jaringan
konektif,tendo,ligamen,dan elemen-elemen sendi.(1,3,4,5,7)
Pada kontraktur terdapat keterbatasan LGS,dan apabila dilakukan stretching
pencapaiannya tidak signifikan.(4)

B.Etiologi
Penyebab utama timbulnya kontraktur adalah akibat tidak adanya mobilitas
sendi.Pada ekstremitas yang mengalami imobilisasi,kontraktur akan makin cepat
terjadi bila ada pendarahan,infeksi,trauma jaringan,dan edema
(Bleeding,Infection,Tissue trauma,Edema = BITE).(3,4,5,7)
Tiga kelompok penyebab terbanyak dari kontraktur sendi adalah : (3,4,5,6,7)
1.Muskuler : imbalance otot,penyakit neuromuskuler,luka bakar yang luas,penyakit
degeneratif,inflamasi,trauma.
2.Kulit , jaringan lunak : skleroderma,scar,luka bakar.
3.Sendi : penyakit jaringan ikat,inflamasi,penyakit kongenital,ankilosis,nyeri.

C.Klasifikasi anatomik kontraktur (4)


Secara anatomik,kontraktur dapat dikelompokkan sebagai berikut :
1.Arhrogenik : akibat adanya kerusakan kartilago,inflamasi,trauma,imobilisasi,nyeri.
2.Jaringan lunak : akibat adanya trauma,luka bakar,tendinitis,fibrosis.
3.Miogenik : intrinsik ; akibat adanya trauma,miositis,distrofi muskuler,penyakit
pembuluh darah perifer,iskemia.
ekstrinsik ; akibat spastisitas (stroke,SCI),mekanik (posisi yang salah
saat duduk/tidur,imobilisasi).
4.Campuran : kombinasi dari kontraktur arthrogenik,jaringan lunak,dan otot yang di-
dapat pada 1 sendi.

2
Ada juga klasifikasi menurut penulis lain: (6)
1.Kontraktur kulit.
2.Kontraktur osteogen atau arthrogen.
3.Kontraktur myogen.
4.Kontraktur karena kelainan neurogen.

D.Patofisiologi
Apabila otot dipertahankan dalam posisi memendek pada jangka waktu lama
maka serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan ikut memendek dan akhirnya
menimbulkan kontraktur sendi.Otot yang dipertahankan dalam posisi memendek
selama 5-7 hari akan menimbulkan juga pemendekan pada perut otot.Selanjutnya
menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan sarkomer.Bila posisi ini
berlanjut sampai 3 minggu atau lebih,maka jaringan ikat pada otot dan di sekitar
sendi akan menebal dan menyebabkan kontraktur.

E.Efek kontraktur
Adanya kontraktur adalah menimbulkan gangguan fungsional,gangguan
mobilisasi dan gangguan dalam melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari.(2,3,8)
Posisi-posisi yang paling sering menimbulkan kekakuan pada sendi adalah :
leher : fleksi leher.
bahu : adduksi bahu.
siku : fleksi siku.
antebrachii : pronasi.
jari-jari : adduksi dan ekstensi jari.
sendi panggul : fleksi dan rotasi interna sendi panggul.
lutut : fleksi lutut.
ankle : plantar fleksi ankle.
kaki : inversi kaki.(3,4,5,7,9)

3
Gambar 1. A.kontraktur lutut dan B.kontraktur siku

F.Pencegahan
Pada dasarnya tindakan pencegahan timbulnya kontraktur lebih baik dan efektif
dibandingkan pengobatannya.(3,4,5,7,9)
Untuk pencegahan kontraktur dapat dilakukan hal-hal sbb : (3,4,5,7,9)
1.Proper positioning (posisioning antikontraktur).
2.Exercise.
3.Stretching.
4.Splinting / bracing.
5.Mobilisasi dan ambulasi awal.
Sebagai contoh pada pasien yang diamputasi, pencegahan kontraktur pada sendi lutut
dan panggul dilakukan dengan menggerakkan puntung sampai lingkup gerak sendi
penuh sebanyak beberapa kali sehari pada posisi telungkup.(4,5,9,10)

G.Penatalaksanaan kontraktur
Penatalaksanaan kontraktur ada 2 yaitu :
1.Konservatif : a.proper positioning.
b.exercise.
c.stretching.
d.pemanasan
e.splinting.
f.serial casting.

4
2.Operatif
Tindakan operasi yang dilakukan dapat berupa tendo
lengthening,osteomi,penggantian sendi,capsular release,dan transfer tendo.(2)
Tindakan operasi pada kontraktur dilakukan misalnya pada keadaan :
 Kontraktur otot kuadrisep pada bayi karena injeksi multipel atau infus paha
segera setelah lahir,di mana mekanismenya belum jelas.(11)
 Kontraktur di mana otot,tendo,kapsul ligamentum atau kulit memendek,apabila
stretching tidak dapat mengurangi kontraktur secara nyata.(3,4,5,7)
 Kontraktur Dupuytren.(2,4,5,7)

5
BAB III
REHABILITASI MEDIK pada KONTRAKTUR

A.Rehabilitasi medik
Menurut WHO,rehabilitasi adalah semua tindakan yang bertujuan untuk
mengurangi dampak disabilitas/handicap agar penderita cacat dapat berintegrasi
dalam masyarakat.Rehabilitasi ini meliputi rehabilitasi medik,rehabilitasi sosial,dan
rehabilitasi vokasional (kekaryaan).(8)
Rehabilitasi medik pada kasus-kasus kontraktur ini merupakan suatu proses
pelayanan kesehatan yang bertujuan mengembangkan kemampuan fungsional dan
psikis individu serta bila diperlukan,mengembangkan mekanisme kompensasinya
agar dapat berdikari dalam hidup bermasyarakat dan pekerjaan.

B.Program rehabilitasi medik


Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah pengembalian
fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan
aktifitas lain (3,4,7,8).
Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi &
postur,penggunaan program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan diperlukan agar
pemeliharaan tercapai serta untuk mencegah agar kontraktur sendi yang rekuren.
(2,3,4,7,8,9).
Secara konservatif dilakukan :
a.proper positioning
b.exercise
c.stretching
d.pemanasan
e.splinting
f.serial casting

B.1.Fisioterapi
B.1.1Proper positioning
Positioning yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan keadaan ini
harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur dan di
skin graft.(3,4,5,7)

6
Kasur yang keras diperlukan untuk mencegah kelengkungan,mencegah kontraktur
fleksi sendi panggul dan untuk mobilitas di tempat tidur.(4,5,7)
Posisi yang nyaman bagi penderita adalah posisi kontraktur,oleh karena itu
program “proper positioning anticontracture” merupakan hal yang penting untuk
dilakukan sejak penderita dirawat.”Proper positioning” selain dapat mencegah
kontraktur,juga bertujuan mengurangi edema dan pemeliharaan fungsi.
(3,4,5,7,8,12,13)

Gambar 2.posisi di tempat tidur yang dapat menimbulkan kontraktur.


Leher fleksi,bahu endorotasi,toraks fleksi,lengan fleksi dan supinasi,
hip & knee fleksi,ankle plantarfleksi

Pada penderita yang tidak sadar,bila mulai timbul kontraktur,harus diberikan


bantal atau kantong pasir dan bantalan kaki.(9)

7
Pada penderita luka bakar,”proper positioning” yang diberikan adalah sebagai
berikut :

Leher : ekstensi/hiperekstensi

Bahu : abduksi dan rotasi eksterna

Antebrachii : supinasi

Trunkus : alignment lurus

Lutut : lurus,sudut antara lutut kanan & kiri 200

Sendi panggul : netral,tidak boleh fleksi dan rotasi eksterna

Ankle : dorsofleksi

Gambar 3.Posisi untuk penderita luka bakar (3)

B.1.2.Program terapi latihan (exercise)


Program terapi latihan merupakan dasar untuk mengembalikan kemampuan
fungsional pasien.Tujuan adalah untuk mengurangi edema,memelihara lingkup gerak
sendi dan mencegah kontraktur kulit atau sendi.
Bentuk terapi latihan : (3,4,9)
1.Latihan pasif (passive exercise)
Pada latihan ini pasien tidak melakukan gerak aktif pada sendi,gerakan
sepenuhnya dilakukan oleh terapis secara perlahan dan terkontrol sampai mencapai
LGS secara penuh.Hal ini bertujuan memelihara LGS agar tidak terjadi

8
kontraktur.Latihan ini dikerjakan pada semua sendi yang potensial menjadi
kontraktur akibat imobilisasi.

Gambar 4.Contoh latihan LGS pasif pada bahu (9)

Rasa sakit dan tidak nyaman serta kecemasan pasien sering juga mengganggu
latihan,karena itu dapat diberikan analgetika untuk mengurangi nyeri dan
meningkatkan efektifitas latihan.
Latihan sebaiknya diberikan 2 kali sehari.Gerakan pasif dilakukan secara lembut
dan perlahan-lahan,dan tidak memaksakan gerakan bila ada tahanan.Pada keadaan
tertentu di mana latihan gerakan pasif diperlukan tetapi tak dapat dilakukan,misalnya
karena pasien takut karena rasa nyeri,atau pada anak,atau sudah ada tanda awal
kontraktur sendi,maka dapat dipakai alat yang dapat membantu melakukan gerakan
secara kontinyu dan terkontrol yaitu “Continuous Passive Motion Exerciser” (CPM
Exerciser).

2.Latihan isometrik
Latihan ini dilakukan oleh pasien sendiri dengan melakukan kontraksi otot tanpa
adanya gerakan sendi.Tujuannya membantu menjaga kondisi otot dan mencegah
kontraktur,misalnya pada pasien yang memakai splint.

3.Latihan aktif dengan bantuan (active assisted exercise)


Latihan ini dilakukan oleh pasien sendiri namun dibantu oleh fisioterapis,atau
oleh anggota gerak pasien yang sehat.
Gambar 5.Contoh latihan aktif dengan bantuan pada bahu.(9)

9
4.Free active exercise
Pada latihan ini,gerakan dilakukan sepenuhnya oleh pasien,tanpa bantuan dari
terapis,alat,maupun anggota gerak yang sehat.

5.Ressisted active exercise


Latihan yang dilakukan pasien secara aktif dengan melawan tahanan yang
diberikan oleh fisioterapis ataupun alat mekanik.

Suatu latihan yang dilakukan secara teratur dan berkesinambungan pada seluruh
persendian akan dapat mencegah timbulnya kontraktur.Latihan pasif dilakukan untuk
misalnya pada pasien dengan kesadaran menurun,sedangkan latihan active assisted
dapat dilakukan ketika pasien telah melewati masa kritis dan mampu melakukan
gerak sendi secara aktif meskipun LGSnya belum penuh.Sementara itu ketika pasien
sudah mencapai keadaan yang lebih baik lagi,maka program latihan aktif dengan
atau tanpa tahanan dapat diberikan.

B.1.3.Stretching
Pada kontraktur ringan dapat diberikan stretching selama 20-30 menit.Bila
kontrakturnya berat selain diberikan stretching selama 30 menit,juga dapat diberikan
kombinasi dengan proper positioning.(4,5)
Berdiri merupkan stretching yang paling baik.Berdiri tegak efektif untuk
stretching panggul depan dan lutut bagian belakang (4).
Stretching tidak boleh dilakukan bila terdapat keterbatasan LGS akibat adanya
blok tulang,cedera kartilago,penebalan sinovial,penyakit degeneratif tulang yang
berat,fraktur,dan dislokasi.(2,4,9)
Gambar 6.Contoh passive stretching manual pada otot betis yang kaku
(terapis memegang tungkai bawah dan diarahkan menarik otot gastroknemius,lutut
diekstensikan karena gastroknemius membantu sendi ini dalam fleksi).

10
Gambar 7.Contoh passive stretching dengan alat pada pergelangan kaki

11
Gambar 8. Contoh passive stretching dengan alat pada tangan dan wrist

12
B.1.4.Terapi dengan pemanasan (2,9)
Penggunaan Micro Wave Diathermi (MWD) dengan aplikator kontak langsung
merupakan modalitas terapi fisik yang paling efektif untuk fibrosis otot akibat
disuse.Pemanasan dengan MWD ini dapat membantu agar latihan dapat dilakukan
dengan lebih baik karena fleksibilitas otot dapat meningkat sehingga stretching
maupun terapi latihan dapat dilakukan dengan lebih baik.Pemanasan dengan MWD
berfrekuensi 915 MHz ini dilakukan selama 30 menit.Pilihan lain adalah dengan
menggunakan Short Wave Diathermi (SWD),namun pemanasan dengan SWD hanya
sampai pada otot superfisial.
Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan luka bakar,digunakan
Ultra Sound Diathermi (US).Frekuensi yang biasa dipakai adalah 1,0 MHz dengan
intensitas 0,5-1,5 watt/cm2 , lamanya pemberian tergantung luasnya.US merupakan
modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak,baik sendi kecil
maupun besar.
Pada sendi-sendi kecil seperti interfalang jari dan ibu jari,sendi
metakarpofalang/metatarsofalang dapat juga diberikan pemanasan dengan parafin
cair (bersuhu 1180 F agar tidak terjadi luka bakar lagi).Parafin cair ini dapat
dioleskan pada daerah persendian kemudian ditutup dengan celophan selama 30
menit.Pemberian parafin cair ini dapat membantu melemaskan sendi yang kaku dan
melembabkan kulit di daerah tersebut sehingga strerching dan latihan dapat
dilakukan dengan lebih mudah.

B.2.Terapi Okupasi (8)


Kontraktur akan menimbulkan gangguan fungsional,gangguan mobilitas,dan
gangguan dalam melakukan AKS.Untuk itu perlu dilakukan aktifitas fungsional
untuk meningkatkan lingkup gerak sendi pada kasus kontraktur.
Hal-hal yang dapat dilakukan antara lain sbb :
a.Pada sendi leher : dengan makrame (membuat anyaman)
b.Pada sendi bahu :
Rotasi interna : memasukkan baju ke dalam celana.
menalikan BH,celemek.
mengancingkan resleting.
Rotasi eksterna : menyisir rambut.
membalikkan kerah baju

13
Ekstensi : memakai baju.
Fleksi : menjemur pakaian.
menggantung baju.
menaruh barang-barang di atas rak.

Sendi siku
Fleksi : menyisir rambut ,minum bercukur,berhias (pakai kosmetik).
Ekstensi : mengenakan sepatu.
memungut benda sambil duduk.
menjangkau benda di rak yang letaknya tinggi.

Sendi pergelangan tangan :


Membuka tutup botol berulir,kran.
Mengancingkan baju.
Membuka peniti.
Memutar kunci dalam gembok.
Membalik halaman buku,menulis.
Menalikan tali sepatu.
Memegang dan menggunakan pisau,sendok,garpu.
Memasukkan benang ke dalam lubang jarum.
Memungut berbagai benda dalam berbagai ukuran.

Sendi paha :
Latihan duduk berdiri.
Latihan naik turun tangga.
Masuk ke dalam bak mandi,jongkok di kamar kecil.

Sendi lutut :
Latihan jongkok,duduk dan berdiri.
Latihan naik turun tangga.

Sendi ankle dan kaki


Berjinjit.
Berjalan termasuk berjalan menaiki tangga dll.

14
B.3.Ortotik prostetik
B.3.1.Splinting (3,4,12)
Splint adalah alat bantu yang kaku dan tidak bersendi yang dipasangkan pada
bagian tubuh (anggota gerak) dengan tujuan untuk mempertahankan atau
memodifikasi gerak.
Beberapa contoh splint :
a.Three-point extension splint : splint ini juga dipakai untuk mencegah kontraktur
fleksi siku pada luka bakar.Siku dalam posisi eksten-
si,lengan bawah supinasi.
b.Volar splint : adalah splint untuk tangan,di mana pergelangan tangan ekstensi 200,
sendi MCP fleksi 650 dan sendi PIP dan DIP dalam posisi fleksi pe-
nuh,ibu jari dalam posisi abduksi dan rotasi.Splint ini dipakai untuk
mencegah kontraktur fleksi pada siku pada luka bakar daerah siku.
Gambar 9.Three-point splint (A) & Volar splint (B)

c.Aeroplane splint : digunakan untuk bahu dan aksila di mana posisi bahu
abduksi 900 dan rotasi eksterna.
Gambar.Aeroplane splint

15
d.Hand splint : digunakan untuk mencegah kontraktur pada sendi pergelangan
tangan.Posisinya : wrist ekstensi 100-150,
sendi MCP fleksi  600,PIP dan DIP ekstensi pe-
nuh.
Gambar.10 Berbagai splint untuk tangan

d.Posterior knee extension splint :


Untuk mencegah kontraktur fleksi lutut,dengan posisi ekstensi penuh.
e.Anterior conforming splint / Ankle Foot Orthosis (AFO)
Untuk mecegah kontraktur dorsofleksi ankle (deformitas equinus)
Posisi ankle netral,tidak inversi.
Gambar 11.Ankle foot orthose

16
Splinting diperlukan untuk mempertahankan posisi yang baik selama pasien tidur
atau melawan kontraksi jaringan,terutama bila pasien tidak sadar atau
kesakitan.Penggunaan splint juga harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien,yaitu
misalnya tergantung pada keadaan penyembuhan luka,graft dan susunan
kontraktur.Splint dibuat sedemikian rupa sehingga melawan secara maksimal
kecenderungan terjadinya kontraktur.
Pada anak-anak dengan cerebral palsy (CP),bila terjadi kecenderungan kontraktur
/ terjadi kontraktur,anak harus diberi splint koreksi.Mungkin pula perlu diberikan
korset punggung agar anak dapat duduk.Leg splint dipakai sepanjang hari apabila
ada spasme pada tendo Achilles saat anak bertumpu di atas kakinya sendiri.
Pada anak-anak dengan Duchenne Muscular Dystrophy (DMD),sebelum terjadi
keterbatasan dorsofleksi ankle,anak diberi night splint sehingga posisi ankle dapat
dorsofleksi.Hal ini ditujukan untuk mencegah terjadinya kontraktur pada sendi
pergelangan kaki.

B.3.2.Serial casting (2,3,4,7,12)


Serial casting diperlukan pada kasus kontraktur yang sulit disembuhkan.Sebelum
dibalut dengan gips dapat dilakukan pemanasan dengan parafin cair,beberapa waktu
kemudian sendi distretching secara maksimal.Gips dibuka dan diganti tiap 2-3 hari
untuk menambah stretching jaringan ikat.Pemasangan gips dilakukan dengan baik
sehingga tidak terjadi penekanan pada kulit atau gangguan vaskularisasi pada
anggota badan
Serial casting memberikan pemeliharaan posisi yang baik untuk stretching yang
dilakukan dalam jangka panjang.Serial casting secara khusus dilakukan pada
kontraktur fleksi lutut dan kontraktur plantar fleksi pergelangan kaki.

B.4.Sosial Medik (2)


Petugas sosial medik diperlukan untuk melakukan pendekatan terhadap penderita
serta lingkungannya.Selanjutnya dapat memberikan edukasi dan pengertian kepada
penderita dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
Selain itu bila diperlukan dapat menjadi penghubung dalam menyelesaikan
berbagai masalah sosial yang timbul sehubungan dengan penyakitnya,seperti
masalah sekolah,pekerjaan dan masalah-masalah yang berkaitan dengan pembiayaan.

17
B.5.Psikologi
Proses penyembuhan kontraktur memerlukan waktu yang lama sehingga
penderita dapat mengalami tekan mental,oleh karena itu diperlukan seorang psikolog
dalam tim rehabilitasi medik.Psikolog akan membantu penderita untuk menenangkan
pikiran.Hal ini penting untuk diatasi karena bila tidak,penderita akan kehilangan
motivasi dan semangat yang sangat diperlukan untuk masa pemulihan.

18
BAB IV
RINGKASAN

Kontraktur merupakan suatu keadaan di mana lingkup gerak sendi secara pasif
maupun aktif mengalami penurunan karena adanya keterbatasan sendi,otot,dan
jaringan lunak.
Penyebab kontraktur antara lain adalah imbalance otot,penyakit
neuromuskuler,luka bakar,penyakit degeneratif,inflamasi,trauma,scar,penyakit
kongenital,ankilosis,dan rasa nyeri.
Kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi 4 kelompok yaitu : kontraktur
arthrogenik,kontraktur jaringan lunak,kontraktur miogenik,dan campuran.
Kontraktur akan menimbulkan gangguan fungsional,gangguan mobilisasi dan
gangguan dalam melaksanakan aktifitas kehidupan sehari-hari (AKS).
Pencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatannya.Program
pencegahannya meliputi proper positioning,terapi latihan
(exercise),stretching,splinting,mobilisasi dan ambulasi awal.
Penanganan kontraktur dapat dilakukan secara konservatif dan operatif.Tindakan
rehabilitasi medik pada kontraktur adalah dengan melakukan proper
positioning,pemanasan,stretching,exercise,splinting,dan serial casting.Selain itu
diperlukan pula petugas sosial medik dan psikolog dalam penanganan penderita
kontraktur secara komprehensif.
Tujuan utama dalam terapi kontraktur adalah untuk mengembalikan fungsi.

19
DAFTAR PUSTAKA

1.Taylor,EJ (editor).Dorland’s Illustrated Medical Dictionary 27th ed.W.B.Saunders


Company.Philadelphia,1988.p.377.
2.Vasconez LO,Vasconez,HC.Plastic&Reconstructive Surgery.In : Way,LW (editor).
Current Surgical Diagnosis & Treatment 10th ed . Prentice Hall International Inc.
Connecticut,1995.p 780,1142-43,1158.
3.Corcoran,P.Immobilization & Contracture . In : Young , B et al (editors).PM&R
Secrets.Hanley&Belfus Inc.Baltimore,1997.p 409,424-26,79,527.
4.Halar , EM , Bell,KR . Immobility. In : DeLisa,JA (editor) Rehabilitation Medicine
Principles and Practice 3rd ed.Lippincott-Raven.New York,1998.p 1018-25.
5.Spires ,MC.Rehabilitation of Patient with Burns.In : Braddom,RL (editor) Physical
Medicine and Rehabilitation 2nd ed.W.B.Saunders Company . Philadelphia , 2000
p 1321-30.
6.Sjamsuhidajat,de Jong,W.Buku Ajar Ilmu Bedah.EGC.Jakarta,1997.p1130-1,1168.
7.Chan,AS,Vallbona,C . Immobilization & Contracture . In : Garrison , SJ (editor).
Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation The Basics 2nd ed . William &
Wilkins.Philadelphia,2003.p 152-9.
8.Widjaja,S.Buku Pegangan Terapi Okupasi.Yayasan Essentia Medica .Yogyakarta.
1984.p 104-8.
9.Barbara,J .Therapeutic Exercise.In : Braddom,RL (editor) Physical Medicine and
Rehabilitation 2nd ed.W.B.Saunders Company.Philadelphia,2000.p 392-405.
10.Clark,GS.Amputations.In:Garrison , SJ (editor).Handbook of Physical Medicine
and Rehabilitation The Basics 2nd ed .William &Wilkins.Philadelphia,2003.p24-7.
11.Turk,MA.Pediatric Rehabilitation.In:Garrison, SJ (editor).Handbook of Physical
Medicine and Rehabilitation The Basics 2nd ed. William & Wilkins .Philadelphia,
2003.p 104-106.
12.Helm , PA . Burn Injury Rehabilitation . In : DeLisa,JA (editor) Rehabilitation
Medicine Principles and Practice 3rd ed.Lippincott-Raven.New York,1998.p1575-
86.

20
13.Kowalske,K,Kervokian,GC.Burns.In:Garrison,SJ (editor).Handbook of Physical
Medicine and Rehabilitation The Basics 2nd ed . William & Wilkins.Philadelphia,
2003.p 69-78.
14.Weber , DC , Brown , AW . Physical Agent Modalities.In:Braddom , RL (editor)
Physical Medicine and Rehabilitation 2nd ed . W.B.Saunders Company.
Philadelphia,2000.p 440-450.

21
22