Anda di halaman 1dari 19

REFLEK H, T, MASSETER, DAN REFLEK-REFLEK LAINNYA

1. PENDAHULUAN
Teknik stimulasi saraf secara tradisional telah digunakan pada masa awal
laboratorium elektromiografi( EMG) untuk meneliti segmen distal dari saraf
perifer. Termasuk juga metode pemeriksaan segmen saraf proksimal maupun
sistim saraf sentral., sebagai pelengkap terhadap blink refleks (lihat bab 16) dan
F Wave (lihat bab 17), H refleks, T refleks, tonik vibrasi reflek, dan silent period.
Studi terhadap reflek menunjukkan karakteristik hantaran dari seluruh perjalanan
akson motorik dan sensorik sebagaimana halnya dengan terbangkitnya
neuronal pool.
Penelitian yang lebih mendalam membuktikan nilai arti dari H reflek dalam
memastikan adanya gangguan neurologis. Aplikasi secara klinis dari teknik lain
yang disinggung disini masih membutuhkan klarifikasi dimasa depan,
bagaimanapun juga teknik ini memberikan andil yang mendasar dalam rangka
studi tentang fisiologi sistem saraf sensorik dan motorik. Bab ini akan mengulang
tentang fisiologi dasar dan kegunaan diagnostik dari teknik terbaru dalam menilai
region / daerah sistim saraf yang tak dapat dilakukan dengan menggunakan cara
konvensional.

2. H - REFLEK DAN T - REFLEK


Penelitian neurologis yang mendalami reflek regangan otot dilakukan
dengan cara mengukur bangkitan/rangsangan neuron motorik pada spastisitas
dan kondisi yang menyertainya. Pengamatan klinis, bagaimanapun, memiliki nilai
obyektifitas yang rendah dalam menilai kecepatan, kerapatan atau simetrisasi
dari respon ini, Pencatatan elektrofisiologi memiliki keuntungan dengan
kemampuan mengukur respon yang terjadi setelah dilakukan suatu ketukan
mekanik pada tendon Achilles atau suatu stimulasi listrik pada saraf tibialis.
Refleks spinal monosinaptik yang dibangkitkan secara elektrik, disebut sebagai
H reflek (Hoffmann), memintas muscle spindle. Dalam kata lain indentik dalam

1
banyak hal dengan reflek regangan yang diinduksi oleh ketukan mekanis pada
tendon (T reflek),77,106,107,131. Perbandingan antara H reflek dan T reflek
menetapkan pengukuran tidak langsung dari kepekaan spindle yang dikontrol
oleh sistem motorik gamma.11

H REFLEK VS F WAFE
Stimulasi terhadap sebagian besar serabut saraf ditungkai, termasuk saraf
ulnaris , memunculkan suatu H reflek pada bayi baru lahir dan selama periode
usia bawah lima tahun,75,161. Akan tetapi pada orang dewasa, reflek tersebut
hanya dapat dimunculkan pada otot-otot betis (calf) dan otot fleksor karpi radialis
pada keadaan istirahat. Kontraksi volunter tingkat sedang merupakan yang
utama dari keberadaan neuron motorik dalam menanggapi bangkitan reflek dari
otot-otot antigravitasi lainnya dan, sedikit luas tentang fisiologi fleksor dari kedua
tungkai atas dan tungkai bawah, 48,62,152. Distribusi yang terbatas dari H reflek
tampak kontras bila dibandingkan dengan kemunculan yang tanpa hambatan
dari gelombang F secara nyata di semua otot-otot tungkai..
Akibat dari peningkatan intensitas stimulus juga diikuti oleh dua kejadian
yaitu ; Meningkatnya amplitudo H reflek sebagai akibat perubahan stimulus dari
sub ambang batas ke sub maksimal. Dengan intensitas kejutan yang lebih tinggi,
H reflek berkurang secara progresif dan sering digantikan oleh F wave ketika
stimulasi memunculkan M respon maksimal. Suatu bangkitan yang optimal dari
H reflek membutuhkan strimulasi maksimal dari serabut-serabut aferen grup IA
tanpa dibarengi dengan aktivasi dari serabut motorik, walaupun dalam
kenyataannya beberapa stimulus menimbulkannya secara selektif. Apabila
suatu stimulus mengaktifkan setiap akson motorik yang memunculkan M
respon, impuls antidromik pada akson-akson tersebut menghasilkan lepas
muatan yang berulang. Demikianlah, Intensitas submaksimal tidak menjamin
keaslian reflek dari late response.
Mekanisme yang mungkin untuk memadamkan H reflek adalah dengan
meningkatkan intensitas stimulus termasuk :

2
1. Benturan antara impuls reflek dengan aktivitas antidromik di akson
motorik alfa.
2. Pembiasan dari Akson hillock setelah dilewati impuls antidromik, 59.
3. Hambatan Renshaw yang diperantarai oleh kolateral akson neuron
motorik melalui sel-sel internuncial terhadap neuron alfa motor yang sama
atau disekitarnya.35,137,166,170.

Gamahidroksibutirat, diketahui menimbulkan katapleksi, ditandai dengan


penekanan terhadap H reflek, kemungkinan dengan cara hambatan presinaptik,
tetapi tidak mempengaruhi F wave.109
Dapat diambil kesimpulan karakteristik F wave bervariasi pada latensi dan
bentuk gelombangnya, sebab mereka memunculkan letupan yang berulang dari
kelompok-kelompok yang berbeda pada neuron-neuron motorik dengan
karakteristik hantaran yang berbeda pula., Secara kontras H reflek lebih konstan
dalam merespon stimulus berulang, sebab setiap percobaan , akan
mengaktifkan pool neuron motorik yang sama. (gb.18-2). Bila direkam dari suatu
serabut otot tunggal, bagaimanapun variabilitas latensi dari deretan H reflek jauh
melampaui F wave. Sebagai mana telah disinggung sebelumnya, reflek-reflek ini
sangat beraneka ragam dalam hal transmisi sinaptik pada neuron motorik,
dibandingkan dengan relatif konstannya sepanjang waktu untuk letupan yang
berulang. Pada satu penelitian , latensi dari H reflek yang berhasil direkam dari
suatu serabut tunggal otot trisep surae manusia berkisar diatas 2,5,ms.

PROSEDUR PEREKAMAN
H reflek di rekam dengan pasien cukup pada posisi supinasi atau pronasi,
untuk menentukan latensi reflek secara klinis.(gb 18-3). Untuk mendapatkan
analisis yang lebih akurat dari amplitudo atau kekuatan respon reflek, pasien
didudukkan diatas kursi pemeriksaan gigi yang telah dimodifikasi. Dengan
penataan seperti ini, sebuah potensiometer memonitor gerakan kaki dan suatu
force transduser mengukur torsinya. Suatu bantalan yang lembut menyokong
0
lutut , yang semifleksi dengan sudut sekitar 120 . Sudut dari sendi ankle

3
dipertahankan pada 1100 untuk memperoleh keadaan relaksasi dari otot-otot
betis (calf). Secara konvensional, perekaman dilakukan dengan mengunakan
elektroda aktif ( G1) yang diletakkan 2 cm di distal insersi gastroknemius
terhadap tendon akiles, dan elektroda referens (G2) terletak 3 cm di atasnya
Alternatif lain penempatan dari G1 adalah di muka soleus, medial terhadap tibia,
separuh jarak antara tuberkulum tibia dan maleolus medialis, dan G2 terletak di
medial tendon akiles dan proksimal terhadap maleolus medialis. 19. H reflek
nampak muncul sebagai suatu potensial trifasik dengan awalan positif dengan
elektroda terletak di muka gastroknemius dan sebagai suatu potensial difasik
dengan awalan negatif saat direkam dari soleus. Pasangan yang kedua dari
elektroda, terletak dipermukaan perut otot tibialis anterior dengan jarak sekitar 3
cm. sepanjang aksis longitudinal didekat garis tengah, memantau otot-otot
antagonis. Elektroda ground terletak antara elektroda stimulator dan pencatat.
Cara stimulasi yang efektif, termasuk didalamnya :
1. Suatu kejutan listrik dikenakan pada saraf tibialis di fosa poplitea (H
reflek).
2. Suatu ketukan pada tendon akiles dengan menggunakan palu reflek untuk
memicu osiloskop, (T reflek).
3. Suatu regangan mekanik dengan pergeseran engkel secara cepat.
Standarisasi dari kondisi stimulus akan menjamin hasil yang dapat diulang
kembali. Intensitas yang optimal dari stimulus mekanikal atau elektrikal akan
ditentukan secara individual untuk memperoleh respon maksimal. Dengan
mempertahankan suhu kulit pada tungkai bawah lebih dari 34 0 C menjamin suhu
di kedalaman sekitar 350 - 370 C disepanjang serabut saraf.
Pada penelitian dibawah kondisi isometrik, dilakukan pengukuran dari
kekuatan kontraksi otot yang diinduksi (myogram), dengan suatu transduser
yang terletak berlawanan dari foot plate. Pada kondisi isotonik suatu
pengukuran dari derajat dan rerata dari pergeseran kaki (motogram) dengan
menggunakan suatu potensiometer yang terletak diatas aksis dari foot plate.
Pengukuran yang umum dari potensial aksi otot dicatat sebagai reflek dari
soleus, termasuk onset latensi dari H dan T reflek ditentukan berdasarkan

4
awalan defleksi , termasuk apakah negatif atau positif, H max /Mmax dan T max /Mmax,
dimana H max , M max , dan T max menunjukkan suatu amplitudo maksimal dari H
reflek, M respon, dan T reflek. Untuk menetapkan nilai-nilai ini , Subyek harus
mengontrol derajat dari kontraksi otot, sebab variabilitas dari tegangan baseline
(ground) akan mempengaruhi kuatnya (magnitude) H reflek.173

KURVA PEMBANGKITAN DAN PEMULIHAN.


Ketika dimunculkan dengan suatu stimulus mekanis ataupun elektris,
amplitudo dari H dan T reflek menetapkan pengukuran dari pembangkitan motor
neuron soleus. 6,120, 130,172. Hasil pengukuran tersebut berguna dalam mengevaluasi
secara kuantitatif input supraspinal dan segmental pada motor neuron alfa.
23,24,120 103,136,159
. pada studi tentang efek spastisitas. , perubahan postur,25 atau
45
antisipasi persiapan. Stimulasi kalorik dari labirin memfasilitasi H reflek
22, 26
bilateral, . ketika tidur dan pada waktu periode gerak mata cepat yang
75
sebagian akan menekan reflek . Latar belakang aktifitas fusimotor akan
memainkan peranan yang kecil atau atau tidak sama sekali saat memunculkan
reflek tendon akiles selama keadaan relaksasi lengkap. 14, 15
Teknik kejutan yang dipasangkan , dimaksudkan bahwa time course
sesuai dengan perubahan perjalanan waktu motor neuron yang dibangkitkan
91,131,179
dengan merata-ratakan kondisi dari stimulasi tes. . Kejutan diatas ambang
batas akan menggunakan dua efek yang berlawanan pada pembangkitan motor
neuron pool: Yang mana motor neuron yang menghasilkan respon terhadap
stimulus yang terkondisioning akan menjadi kurang responsif terhadap stimulus
berikutnya akibat adanya periode refrakter, efek Renshaw dan mekanisme
hambatan lainnya. Pada keadaan lainnya, motor neuron yang tersisa, diaktifkan
secara subminimal, menjadi lebih mudah ter-rangsang oleh suatu tes stimulus
sebagai hasil dari suatu depolarisasi parsial. Adanya dua faktor yang bersaingan
72
tersebut akan mempersulit didalam menginterpretasikan hasil . Penggunaan
suatu kondisioning stimulus dibawah ambang batas dapat menghindarkan dari
gambaran yang mempunyai arti ganda. Kurva pembangkitan ditetapkan dengan
metoda ini terdiri dari fasilitasi awal sekitar kurang dari 25 ms dan periode
predominan depresi lebih dari 500 ms sebelum pembangkitan mencapai level

5
kontrol (gb.18-4). Superimmposed pada penekanan jangka panjang, dengan
potensiasi antara dimulai dari 50-200 ms atau kadang hingga 300 ms, mencapai
puncak pada 150 ms. Awalan fasilitasi dipengaruhi juga oleh eksitasi potensial
156,157
postsinaptik yang secara subminimal mengaktifkan alfa motor neuron. .
Stimulasi kutaneus selektif dari saraf peroneus atau tibialis adalah cara
134
lain untuk untuk menetapkan kontrol supranuclear dari H reflek. pada subyek
normal, mendapatkan hasil dalam menandai penurunan amplitudo dari respon
49,50,83,84
tes dengan interval antar stimulus sekitar 100 ms. . Hambatan fisiologis ini
mungkin tak akan muncul pada keadaan rigiditas parkinson. 112. Stimulasi
kondisioning kutaneus akan selalu memfasilitasi H reflek pada pasien dengan
kelainan kortikospinal. Teknik kejutan kedua-duanya juga akan menghasilkan
efek hambatan resiprokal 5,92,121,123,178 dan interaksi-interaksi reflek. 69,104.

APLIKASI KLINIS
Latensi H reflek dari saraf tibialis atau medianus menetapkan pengukuran
dari hantaran saraf sepanjang perjalanan dari serabut aferen dan eferen. 38,61.
Meningkat pada pasien alkoholik, 177, uremia, 67
dan keadaan polineuropati yang
lainnya,147. Pada pasien dengan diabetes, tes ini bersaingan dengan
pemeriksaan hantaran saraf konvensional dalam mendeteksi kelainan neuropati
secara dini.176. dan suatu gradien clear-cut proximal-to-distal hantaran yang
pelan/melambat.163,164. Tes ini juga menolong untuk menetapkan perubahan
171
maturasi pada segmen proksimal versus distal saraf tibialis . Kegunaan dari H
latensi dan distal motor latensi mengikuti kalkulasi dari kecepatan hantaran
163,164.
segmental sepanjang lintasan reflek. Perhitungan ini, membagi jarak
antara lutut dan T-11 dengan perbedaan latensi antara H reflek dan M respon.
Hasilnya menunjukkan suatu campuran index motoris dan sensoris atau
kecepatan hantaran sepanjang serabut aferen dan eferen saraf tibialis. 165.
Studi-studi awal menemukan adanya abnormalitas dari T reflek pada
pasien-pasien dengan kompresi akar sakral dan lumbal, 108. Banyak penelitian
30
berikutnya yang mengkonfirmasi temuan ini . dan memperlihatkan aplikasi
12,27,140,149
klinis dari H reflek sebagai salah satu tes pada radikulopati, . Suatu

6
delay / kelambatan atau absen / ketiadaan dari reflek trisep surae menunjuk
adanya sesuatu pada akar S-1, seperti penekanan dari reflek regangan enkel
pada pemeriksaan klinis,3. Sebagai pembanding, H reflek dicatat dari otot
ekstensor digitorum longus setelah stimulasi dari saraf peroneus akan
menunjukkan adanya abnormalitas pada pasien-pasien dengan dengan L-5
radikulopati.27. Pada pasien-pasien dengan servikal radikulopati, abnormaltas
dari reflek fleksor karpi radialis mengindikasikan adanya lesi pada akar saraf C-6
atau C-7 atau keduanya.146.
Tabel 18-1 menunjukkan nilai normal di laboratorium kami. Dalam
menetapkan suatu lesi unilateral, perbedaan latensi dari kedua sisi melengkapi
pengukuran yang sangat sensitif dari H reflek dan T reflek. (Gb.18-5). 12 . Absen
dari salah satu sisi atau perbedaan latensi kiri-kanan yang lebih besar dari 1,5
ms mendukung diagnosis radikulopati S-1 dalam konteks klinis, tetapi tidak
selalu menunjukkan adanya suatu herniasi diskus atau keadaan yang
membutuhkan laminektomi. 56.
3. REFLEK MASSETER
Regangan yang mendadak pada muscle spindle akibat suatu ketukan
yang tajam pada mandibula akan mengaktifkan reflek rahang.(jaw) , atau reflek T
masseter,57,99. Stimulasi listrik pada saraf masseter tidak hanya membangkitkan
respon motorik langsung, tetapi juga H reflek masseter , 18,53,55. Reflek ini di relay
melalui nukleus mesensefalik dari saraf trigeminal, memantulkan hantaran
melalui midbrain. Dikatakan juga akar motorik dari saraf trigeminal mengandung
serabut sensorik dari muscle spindle yang membentuk lengkung aferen reflek
masseter dan akson motorik dari serabut-serabut ekstrafusal otot yang
membentuk lengkung eferen. Badan-badan sel dari proprioseptif spindle aferen
terletak di nukleus trigeminal mesensefalik. Cabang kolateral dari sel-sel ini
membuat suatu koneksi monosinaptik dengan neuron motorik dari saraf
trigeminal yang terletak di pons. Fisiologi dari reflek rahang berbeda secara
mendasar dari reflek spinal monosinaptik, Sebagai contoh, getaran otot yang
menghambat reflek T dan H soleus akan mempotensiasi reflek T dan H
masseter. 54.

7
METODE DAN NILAI-NILAI NORMAL
Dalam memunculkan reflek rahang dengan ketukan mekanis pada
mandibula, penutupan suatu microswitch terjadi akibat ketukan palu reflek
memicu sapuan osiloskop. Latensi dan amplitudo akan bebeda-beda dengan
percobaan yang berhasil pada subyek yang sama dan diantara kebanyakan
orang. Demikian, evaluasi elektrofisiologi tergantung pada perbandingan sisi ke
sisi dari respon reflek yang tercatat secara simultan dari otot masseter kanan
dan kiri lebih baik daripada nilai-nilai absolut.
Selama masa tes repetitif suatu peningkatan dari berat yang disokong
oleh mandibula atau manuver Jendrassik terbentang untuk untuk memfasilitasi
reflek masseter,71. Rasio amplitudo antara pencatatan simultan sisi kanan dan
sisi kiri memberikan respon, bagaimanapun, hasilnya relatif konstan, 97. Pada
suatu penelitian,127, menggunakan elektroda jarum pencatat, pengujian
dipertimbangkan abnormal apabila penelitian menunjukkan ketiadaan (absen)
reflek unilateral, suatu perbedaan lebih dari 0,5 ms antara latensi dari ke dua sisi,
atau absen reflek bilateral pada usia diatas 70 tahun. Tabel 18-2 menunjukkan
nilai-nilai noral yang didapatkan di aboratorium kami, 97.

PENERAPAN KLINIS
Reflek rahang menimbulkan masalah teknis sebagai tes diagnostik dalam
standarisasi stimulus mekanis dan pengaturan tonus masseter untuk aktifasi
yang optimal (Gb.18-6). Penelitian elektromiografi dari otot masseter akan
mencatat adanya denervasi, termasuk melokalisasi letak lesi sepanjang jalur
126
motorik, . Pada suatu penelitian, kegunaaan tes reflek rahang sebagai tes
terhadap fungsi midbrain menunjukkan absen atau meningkatnya latensi pada
12 dari 32 pasien yang tidak terseleksi secara serial dengan multipel sklerosis,
58,180
.

PERIODE SILENT MASSETER.

8
Reflek rahang yang muncul sepanjang pengatupan volunter
menyebabkan munculnya suatu jeda pendek pada aktifitas elektromiografi dari
otot masseter. (Gb.18-7). Inaktifitas ini menunjukkan adanya silent periode
masseter (SP) sekitar 30 ms pada subyek abnormal. 154. Masseter SP juga
muncul setelah suatu stimulasi akustik atau elektrik pada lidah, gusi, mukosa
mulut, atau perut dari otot masseter, 53,117,150. Stimulus unilateral menimbulkan SP
pada kedua sisi, mengindikasikan adanya lintasan sentral yang menyilang dan
tak menyilang pada inhibisi ini128. Kesamaan dengan SP muncul pada otot-otot
tungkai setelah suatu stimulasi pada saraf (lihat Chapter 18.5).
Arah dan kekuatan dari ketukan dan kekuatan pengatupan rahang secara
mendasar mempengaruhi SP masseter, teristimewa , suatu penurunan dari
kontraksi otot volunter sebagai hasil dari peningkatan yang besar pada
durasinya. Demikianlah, variabilitas subyek dan stimulus terbentang sangat luas
115
untuk digunakan pada pengujian klinis sistim pengunyahan, . Beberapa pasien
42,139,141,154
tetanus tak memiliki SP, .. Kebalikannya durasi dari SP melampaui
batasan normal pada pasien dengan sindroma temporomandibulair, 7.

4. REFLEK VIBRASI TONIK.


Berlawanan dengan aktifitas fasik pada refleks T dan H, reflek regangan
tonik meladeni kemauan gerakan dan postural.. Suatu stimulus getaran yang
dikenakan pada tendon atau otot akan membangkitkan muscle spindle secara
selektif dan menghasilkan dukungan terhadap suatu kontraksi otot., 34,87. Reflek
tonik vibrasi (TVR) ini dalam banyak bentuk seolah-olah seperti suatu reflek
54,66,122
regangan tonik., . meskipun mekanoreseptor kulit mungkin juga memiliki
andil.1,40. Mulai kini . TVR memperoleh arti sebagai tes reaksi motor neuron
29,39,74,100,168
terhadap tonus, lebih daripada stimulus fasik. . TVR ditimbulkan
dengan sebuah vibrator kecil, yang dikenakan pada tendon, osilasi nya 150 Hz
dengan perkiraan amplitudo antara 0,5 – 1,5 mm. Interval waktu sekitar 10 detik
yang memecah-mecah stimulus untuk menghindarkan penekanan kumulatif dari
aktifitas reflek muncul secara segmental. Permukaan elektroda diletakkan diatas
perut otot (G1) dan tendon (G2) dari otot, daftar terbaik untuk TVR.

9
RESPON NORMAL DAN ABNORMAL
Efek motorik dari tonik vibrasi termasuk diantaranya :
1. Aktif dan kontraksi otot yang terpelihara. 2,64,100.
2. Hambatan resiprokal dari neuron-neuron motorik yang mensarafi otot-otot
antagonis.63
3. Penekanan terhadap reflek-reflek H dan T(Gb.18-8). 20-21
Keterlibatan TVR menjadikan lebih mudah lengkung saraf spinal .73. Penelitian
terhadap otot gastroknemius kucing sebelum dan sesudah lesi pada letak saraf
yang sebeumnya terseleksi, mengindikasikan sbb:
1. Turunan dari TVR menghendaki suatu aksis neural yang utuh terhadap
midcolliculus.
2. Lintasan yang terfasilitasi untuk turun secara ipsilateral pada kuadran
ventral dari medula spinalis.
3. Nukeus vestibular lateral dan formasio retikular pontin menjadi lebih
mudah difasilitasi.
4. Formasio retikular medulari bertugas/ berperanan menghambat. 4,13,52,135.
Abnormalitas dari TVR nampak pada pasien-pasien dengan beragam kelainan
motorik, termasuk kelemahan otot akibat gangguan kuadran ventral dari medula
spinalis.9,13,20,33,89,100,151. Yang termasuk dalam kelainan ini antara lain:
1. Tiada atau mengecilnya TVR.
2. Hilangnya kendali volunter pada TVR.
3. Perkembangan dan pengakhiran TVR yang sekonyong-konyong, lebih
daripada keadaan normal.
4. Hilang atau mengecilnya TVR menginduksi penekanan terhadap reflek-
reflek T dan H.
5. Asimetris dari TVR pada otot-otot yang berhubungan pada kedua tungkai.
6. Ketidakseimbangan TVR pada dua otot antagonis pada tungkai yang
sama.

10
TVR juga dimaksudkan untuk menetapkan hambatan resiprokal, hambatan
presinaptik,dan efek penghambat akupunktur pada motor neuron, 80. dan kendali
pusat terhadap gerakan-gerakan volunter, 43.

PENERAPAN KLINIS
Penerapan klinis termasuk didalamnya deteksi dini terhadap kelemahan
insipien, rigiditas subklinis, spastisitas dan gerakan-gerakan involunter semacam
64,100
tremor, klonus dan koreoatetosis. . TVR , bervariasi antar pasien ke pasien,
tergantung pada letak dari lesi medula spinalis. Demikianlah perkiraan atas
gambaran abnormalitas apabila dapat secara jelas diterangkan akan dapat
membantu melokalisir lesi yang bertangungjawab.
Sejumlah besar tulisan menggambarkan efek dari vibrasi tonik pada
spastisitas atau rigiditas.64,79,100. Terbanyak melaporkan, vibrasi menghasilkan
efek yang menguntungkan, seperti :
1. Meningkatnya kekuatan volunter dari otot yang lemah/lembek.
2. menurunnya tahanan antagonis spastik.
3. Meningkatnya lingkup gerak sendi..10
Sayangnya efek-efek positif ini tergantung pada durasi dari vibrasi, yang mana
secara praktis tidak dapat melampaui beberapa menit, sebab adanya hambatan
gesekan yang menghasilkan panas. Bagaimanapun juga teknik ini sangat
menjanjikan untuk para pasien .

5.PERIODE SILENT DAN RESPON LATENSI PANJANG (ATAU KORTIKAL)


Potensial-potensial aksi dari suatu otot yang berkontraksi secara volunter
mengalami suatu penekanan sesaat mengikuti stimulasi listrik saraf yang
mensarafi otot tersebut,76. Periode dari inaktifitas listrik ini disebut sebagai
periode sunyi (SP), hasil dari beberapa mekanisme fisiologis, 150. Sejumlah
peneliti mempelajari SP yang diinduksi dengan stimulasi listrik, 119,150. atau dengan
114
membongkar muscle spindles pada subyek-subyek normal . dan pada pasien-
pasien dengan kelainan neurologis. 101.

11
POTENSIAL-POTENSIAL YANG MEMECAH PERIODE SUNYI.
SP seharusnya dipandang secara relatif daripada absolut, penekanan
yang disebabkan meningkatnya kontraksi otot volunter dapat memutus inaktifitas
listrik. Dua bagian potensial, V1 dan V2 nampak.167. Pada tingkatan yang tinggi
dari kontraksi otot, dimana aktifitas antidromik beradu dengan impuls volunter
pada kebanyakan akson, potensial pertama terutama berisi reflek H, 113,152. Pada
tingkat rendah dari kontraksi otot, didasari oleh beberapa impuls volunter,
potensial pertama terutama menampilkan gelombang F, sebab aktifitas
antidromik yang substansial mencapai pool motor neuron sentral,95. Potensial
kedua , V2, yang nampak di tengah SP juga ditunjukkan dengan potensial
volunter (VP), reflek latensi panjang (LLR), respon long loop atau respon kortikal
(C).
Kemauan input-input menurun memainkan peranan yang penting secara
umum pada V2, normalnya tampak hanya selama masa kontraksi tonik dari
otot,95. LLR yang sama juga dapat dimunculkan pada keadaan istirahat pada
181
pasin-pasien dengan posthypoxic intention myoclonus dan beberapa tipe lain
mioklonus,93. Agaknya sebagai suatu respon terhadap input-input polisinaptik
167
segmental dari neuron-neuron motorik, . Sebagai alternatif, beberapa peneliti
menyamakan V2 dengan aktifitas reflek transkortikal, atau C respons,
dimunculkan dengan meregangkan otot-otot lengan, 41,110. Kontras terhadap
ketiadaan total atau parsial dari V2 pada pasien-pasien hemiparesis dan pada
subyek-subyek normal selama menjalankan tugas-tugas kognitif, latihan-latihan
yang berulang-ulang akan memberikan efek fasilitasi yang kuat, 16. Pada pasien
dengan penyakit Huntington, V1 nya normal, tetapi V2 memunculkan keduanya
dengan menggeser index jari tidak dengan stimulasi listrik pada saraf
medianus,124. Pada parkinson, komponen latensi median dari V 2 pada
peregangan otot trisep surae mungkin akan meningkat latensinya. 148.
Apabila V1 muncul secara segmental dan V 2 secara kortikal, perbedaan
latensi keduanya merupakan suatu pengukuran dari central conduction
sepanjang medula spinalis ke dan dari reflex center V2. Perbandingan diantara

12
lengan dan tungkai merupakan suatu perhitungan nilai tengah hantaran spinal
36,37
antara servikal ke tujuh dan prosesus spinosus lumbal ke lima, .
(V1 – V2) leg / 2 – (V1 – V2) arm
Nilai praktis dari pendekatan dalam menetapkan kasus secara individual
membutuhkan penelitian lebih lanjut. Bagaimanapun pengukuran ini dapat
menilai secara akurat karakteristik hantaran pada suatu kelompok subyek.
Selain dengan stimulasi listrik, penjungkitan (tilting) yang mendadak pada suatu
platform disekeliling aksis sendi ankle manusia juga menyebabkan gambaran
teratur dari lepasan latensi pendek dan panjang dengan meregangkan otot
trisep surae dan suatu LLR yang antagonis adalah otot tibialis anterior.
Beberapa penulis mengatakan bahwa respon ini sebagai ”long loop ” reflek
102,111,158
melalui lintasan transkortikal, .
Lepasan (discharge) ini ditetapkan setelah dilakukan transeksi medula spinalis
kucing dan monyet,51,162. Peregangan mendadak pada pergelangan tangan
menusia akan menimbulkan reflek peregangan long loop ,
Mekanisme fisiologi yang sama mungkin yang menjadi dasar LLR yang
ditimbulkan oleh stimulasi kutaneus dan long loop reflek yang diinduksi dengan
peregangan spindle. Jika demikian keduanya bisa mewakili aktifitas pada level
segmental yang diatur impuls desenden dari pusat yang lebih tinggi, seperti
serebelum,46. Pada titik ini bagaimanapun membutuhkan penelitian lebih lanjut,
sebab pada beberapa pasien dengan multipel sklerosis didapatkan long loop
reflek yang terlambat., suatu temuan yang mengimplikasikan adanya suatu
lintasan supraspinal,31,32.

MEKANISME FISIOLOGIS
Meskipun inhibisi Renshaw rekuren mengikuti alur suatu impuls
133
sepanjang akson motor, keduanya dapat berjalan bersama, aktifitas
antidromik menghasilkan penekanan yang lebih efektif. 143. Pada bagian tengah
dari SP akhirnya menjadi bagian dari hasil invasi antidromik dari Renshaw loop.
Meskipun VP cenderung muncul dengan segala manuver yang mengecilkan
rentetan tembakan pada sentral motor neuron pool. 96 Sebagai contoh, stimulus

13
yang lebih lemah yang mengaktifkan beberapa akson motorik, dapat
memperlihatkan VP,150.
Sebagaimana halnya dengan stimulasi supramaksimal, tidak semua
impuls antidromik mencapai pool motor neuron sentral, sebab selama otot
berkontraksi, otot saling beradu dengan impuls ortodromik volunter.pada
beberapa serabut-serabut motorik. Usaha yang lebih besar akan meningkatkan
kemungkinan terjadinya benturan, sebab akan lebih banyak akson yang
membawa impuls ortodromik,94,95. Stimulasi pada saraf yang lebih distal juga
menyangatkan kemungkinan ini, yang mana terjadi peningkatan pada proporsi
pada panjang segmen saraf antara tempat stimulus dan badan sel. Demikian
pula, membesarnya usaha (force) dan lebih lemah dan lebih distalnya stimulasi
saraf, invasi antidromik yang lebih kecil dan lebih lemahnya inhibisi rekuren dari
neuro-neuron motorik , ber-respon terhadap SP. (Gb.18-10).
Sebagai tambahan terhadap efek Renshaw, mekanisme lain seperti
88,119
tiadanya muatan (unloading) pada muscle spindle . dan aktivasi dari organ
tendon Golgi,69, menyokong SP selama otot berkontraksi. Peningkatan rentetan
tembakan kutaneus mungkin juga mempunyai efek inhibisi, meskipun ada batas
yang jelas pada SP hanya berasal dari stimulus intensitas tinggi, 98. Stimulasi
saraf sensorik dapat menghasilkan SP yang dapat diulang-ulang kembali.,
diduga melalui salah satu serabut saraf aferen grup 1B yang berasal dari organ-
organ tendon atau melalui lintasan reflek asenden, 81,82. Pada kasus ini, stimulasi
proksimal, yang mana mengaktifkan sebagian besar serabut-serabut aferen
akan menghambat neuron-neuron motorik dengan lebih efektif.

7. REFLEK - REFLEK YANG LAINNYA


Reflek yang ditimbulkan dengan menstimulasi saraf tepi terdiri atas dua atau
lebih komponen yang biasanya memperlihatkan siklus inhibisi dan eksitasi.
Analog dengan reflek-reflek fleksor pada otot-otot tungkai , stimulus kulit perianal
memunculkan dua komponen respon pada sfingter ani eksternal, 132,155. Stimulasi
pada penis dan klitoris juga menggugah respon reflek dengan suatu tipikal
latensi 33 ms di sfinkter uretra dan sfinkter anal eksternal., 175.

14
Stimulasi pada saraf pudendus membangkitkan reflek kontraksi pada otot
bulbokavernosus, yang mana potensial bangkitan somatosensori pudendus
berpotensi sebagai alat diagnosis evaluasi fungsi buang air besar, berkemih dan
seksual (Gb. 19-20a). Dengan mengaktifkan elektroda (G 1) diatas otot
bulbokavernosus yang terletak dibawah skrotum dan elektroda referensi (G 2)
diatas krista illiaka, stimulus diberikan dengan kecepatan 1,5 kali perdetik
pembangkitan, setelah perkiraan 30-50 kali timbul suatu respon bifasik atau
trifasik dengan onset latensi sekiar 35,9 + 9,0 ms,68. Teknik ini terbukti sangat
bermanfaat untuk mengevaluasi kasus cedera medula spinalis pada umumnya
dan neurogenik bladder secara khusus,90. Latensi reflek juga meningkat pada
keadaan neuropati diabetika atau impotensi sekunder akibat gangguan saraf
perifer,116. Reflek bulbokavernosus menetapkan pengukuran yang lebih sensitif
pada sistim persarafan sakral daripada dengan pemeriksaan secara
konvensional atau dengan single fiber EMG pada sfinkter uretra eksternal dan
sfingter ani.,174.
Reflek peregangan abdominal ditimbulkan pada lesi upper motor neuron
(UMN) bilateral , dengan rentang latensi sekitar 16,5 – 25 ms, dengan variasi sisi
ke sisi tidak lebih dari 3 ms,160.
Reflek sistim pendengaran pada umumnya di otot aurikula posterior,
mempunyai 2 komponen utama latensi yaitu 12 dan 16 ms, 70. Kontraksi volunter
otot–otot wajah dan ekstensor leher akan menguatkan respon. Suatu penandaan
reflek yang lebih besar akan membantu untuk membedakan lesi UMN pada
kasus-kasus klinik yang meragukan.
Reflek korneomandibular , tidak tampak pada subyek yang sehat, akan
muncul pada lesi yang berkembang di jaras precentrobulbar,125. Pemeriksaan
EMG sangat membantu didalam membedakan reflek ini dimana secara klinis
serupa dengan reflek corneomental.
Stimulasi pada saraf genitalia dorsalis akan membangkitkan reflek yang
mengaktifkan sfinkter ani eksternal dengan latensi sekitar 38,5 + 5,8 ms pada
subyek kontrol. Pasien dengan inkontinensia alvi (fecal) mungkin tidak dijumpai
atau ada kelambatan pada reflek pudendoanal.

15
16
17
18
19