d. Jumlah anak seluruhnya : 3 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua Tunjangan
Anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam
daftar gaji :
Lahir Dari Perkawinan Keterangan
Tidak Diangkat
Status
mendapat : menurut :
anak
Tanggal Belum/ Bersekolah 1. Bea siswa 1. Putusan
No. (AK) Tanggal
Nama Lahir Pernah / Kuliah / darma Pengadilan
Urut (AT) meninggalnya /
(Umur) Kawin pada siswa Nama ayah Nama Ibu Negeri
(AA) diceraikannya
2. Ikatan 2. Hokum
1) ayah / ibu 2)
Dinas adopsi bagi
keturunan
Tionghoa
1. Afifah Ika Pratiwi B. AK 15-06-2008 Belum Sekolah Tidak dapat Bambang Rusdin Sandra
Wakedin Tidak dapat Wakiden Nirmala Sari
2. Azizah dwi Ramadhani B AK 22-08-2011 Belum Sekolah Bambang Rusdin Sandra
Wakiden Wakiden Nirmala Sari
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji :
Status anak
Tidak mendapat :
(AK) Belum /
No. Bersekolah / kuliah1. Bea siswa / darma Bekerja atau tidak
Nama (AT) Tanggal Lahir Pernah Keterangan
Urut pada siswa bekerja
(AA) kawin
2. Ikatan Dinas
1)
Catatan :
1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.