Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl. Raya Cikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu, Serang 42175

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


DEPOT AIR MINUM

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun telah dilakukan pemeriksaan:


1. Inspeksi Sanitasi DAM
2. Analisis hasil inspeksi sanitasi terhadap:
Nama :
Nama Pemilik/Penanggung Jawab :
Alamat :

Dengan nilai pemeriksaan :

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikeusal, 20

Pemilik DAM Pemeriksa

……………… ………………….
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl. Raya Cikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu, Serang 42175

BERITA ACARA
PENOLAKAN PEMERIKSAAN UJI LABORATORIUM
DEPOT AIR MINUM

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Pukul , di Kabupaten


Serang Provinsi Banten.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama :


Nama :
Nama Pemilik/Penanggung Jawab :
Alamat :

Menyatakan menolak pelaksanaan pemeriksaan uji laboratorium kembali yang telah disarankan
oleh petugas kesehatan lingkungan dikarenakan hasil uji laboratorium sebelumnya sudah
melewati batas yang telah ditentukan.
Penolakan dilakukan dengan alasan:
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………

Demikian berita acara penolakan pemeriksaan uji laboratorium ini dibuat dengan sebenar-
benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikeusal, 20

Pemilik DAM Petugas Kesehatan Lingkungan

……………… …….………………….