Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST HAEMOROID

A. PENGKAJIAN
Tgl pengkajian : 9 Januari 2017
Tgl MRS : 9 Januari 2017
Ruang : Dahlia
Jam : 15.00 WIB

1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 61 Tahun 1bulan 5 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : WNI
Alamat : Kaliboyo 9/3 Tulis Kab. Batang
Status perkawinan : Kawin
No.Rekam : 191446
Diagnosa masuk : Haemoroid

b. Identitas Penanggung jawab


Nama :M
Umur : 33 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dgn pasien : Anak
Alamat : Sidorejo rt 02 rw 04 kel.Sidorejo kec.Comal kab.Pemalang
c. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan ada benjolan dianus terasa nyeri dan keluar sering keluar darah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ada benjolan dianus,sudah 1 minggu ini keluar darah terus
menerus dan nyeri dibagian anus semakin bertambah.Klien merasa takut dan tidak
nyaman kemudian minta segera dioperasi.Klien menderita penyakit tersebut sudah
10 tahun lebih.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita Hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien
sekarang.
5. Genogram
d. Pengkajian Pola Gordon
1. Persepsi kesehatan-pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa ketempat
pelayanan kesehatan terdekat baik ke poliklinik maupun dokter.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 6 gelas/hari air putih. Saat sakit pasien malas makan.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari dan BAK 4 x/hr. Saat sakit pasien kesulitan
dalam BAB karena terhalang adanya hemoroid dan BAK 4 x/hr.
4. Pola aktivitas-latihan
Sebelum sakit pasien tetap bekerja melakukan pekerjaan rumah tangga. Disaat sakit
pasien tidak bekerja karena sakit yang dialami.
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit kebiasaan tidur 6-8 jam/hari. Ketika sakit klien mengeluh kesulitan
tidur karena merasakan nyeri didaerah anus.
6. Pola Persepsi kognitif
Klien setiap hari mempunyai tanggung jawab sebagai ibu rumah tangga. Saat sakit
klien tidak melakukan pekerjaan rumah tangga karena kondisi tidak
memungkinkan. Oleh sebab itu klien ingin cepat sembuh agar cepat bias melakukan
pekerjaan itu.
7. Pola Persepsi diri
Klien bingung dengan keadaannya saat ini, namun setelah tahu tentang penyakitnya
ia merasa bahwa dirinya akan sembuh. Karena setiap penyakit pasti ada obatnya
meski dalam jangka waktu lama.
8. Pola hubungan peran
Hubungan klien dengan keluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang
lain juga baik, bahkan dengan perawat sangat komunikatif.
9. Pola fungsional seksual
Sebelum sakit klien melakukan hubungan swami istri, selama sakit klien tidak
melakukannya.
10. Pola manajemen stress kopping
Klien selalu bermusyawarah setiap mempunyai masalah.
11. Sistem kepercayaan nilai
Sebelum sakit klien selalu melakukan ibadah rutin, selama sakit klien tetap
beribadah dengan berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
e. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : baik
2. TTV
S 36,6 C, TD 138/78mmHg , nadi 70x/mnt, RR 20X/Mnt.
3. Head to toe : hasinya sama dengan pemeriksaan post op
f. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium 9 Januari 2017
Gds puasa 2 jam : 140,0 mg/dl
Kimia klinik
- Lekosit : 8,30 ribu/mmk
- Eritrosit : 4,74 juta/mmk
- Hemoglobin : 10,5
- Hematokrit : 43,1 gr/%
- Trombosit : 246,0 ribu/dl
- Ureum : 25 mg/dl
- Creatinin : 0,76mg/dl
g. Terapi
Infus RL 20 tpm
Injeksi cefriaxone 1 gr/12 jam
Injeksi ketorolac 30 mg/8jam
Injeksi ulvice 1 amp/24 jam
h. Post operasi
1. Pasien pindah :
Pindah ke icu /ruang bedah jam 12.10 wib
RR, jam : 10.10 wib
2. Keluar saat di RR :
- Nyeri luka operasi
- Pusing
3. Keadaan umum : baik
4. TTV
Suhu 36,5 C, Nadi 69 x/mnt, Rr 20 x/mnt, TD 166/95 mmHg,
5. Kesadaran umum : Compos mentis
6. Survey sekunder, pemeriksaan head to toe :
a. Kepala
Bentuk kepal mesosephal, tidak kotor, tidak berbau, rambut beruban.
b. Leher
Tidak terdapat pembesaran thyroid, vena jugularis tidak membesar.
c. Dada
Inspeksi ; bentuk dan pergerakan simetris.
Palpasi : tactil fremitus normal
Perkusi : terdengar suara tympani
Auskultasi : terdengar bunyi jantung
d. Genetalia : normal
e. Ekstremitas : ditemukan bekas luka pada ekstremitas atas maupun bawah dan
tidak ada
7. Skala nyeri 6-7( nyeri berat)

B. ANALISA DATA

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH


9 Jan Ds : klien mengatakan nyeri Agen injuri fisik/Insisi Nyeri akut
2017 dibagian anus/ bagian post pembedahan
operasi
Do :
- KU lemah
- nyeris skala 7(nyeri berat)

9 Nov Ds : klien mengatakan luka Potensial infeksi Prosedur infasif


2016 post op dibersihkan setiap pembedahan
pagi
Do :
- klien tidak demam
-T : 138/78mmHg
-N : 70 x/mnt
-RR : 22 x/mnt
-S : 36,60C

9 Nov DS : Pasien mengatakan Konstipasi Obstruksi pasca


2016 perut mules dan kembung bedah
DO :
Pasien belum BAB
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik/ insisi pembedahan
2. Potensial infeksi berhubungan dengan prosedur infasif pembedahan
3. Konstipasi berhubungan dengan obstruksi pasca bedah

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HR/TGL Diagnosa Tujuan/criteria hasil intervensi


Keperawatan
1. Senin. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian nyeri
9 Januari dengan agen injuri tindakan keperawatan secara komprehensif
2017 fisik/ insisi selama 3x24 jam termasuk lokasi, karakteristik,
pembedahan diharapkan pasien durasi, frekuensi, kualitas dan
tidak mengalami faktor presipitasi
nyeri, dengan kriteria
· Ajarkan tehnik relaksasi
hasil :

· Kolaborasi pemberian
- Klien mengatakan
analgetik untuk mengurangi
nyeri berkurang
nyeri

2. 9 Januari Potensial infeksi Setelah dilakukan


· Monitor tanda dan gejala
2017 berhubungan dengan tindakan keperawatan
infeksi
prosedur infasif selama 3 x24 jam
pembedahan pasien tidak
- Monitor TTV
mengalami infeksi
dengan kriteria hasil: · Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
- Klien tidak
keperawatan
menunjukkan adanya
tanda dan gejala · Kolaborasi pemberikan
infeksi terapi antibiotic

- TTV normal

- Jumlah leukosit
dalam batas normal

3. 9 Januari Konstipasi Setelah dilakukan


-Manajemen konstipasi
2017 berhubungan dengan tindakan keperawatan
obstruksi pasca selama 3x24 jam · Jelaskan pada pasien
bedah konstipasi pasien manfaat diet (cairan dan
teratasi dengan serat) terhadap eliminasi
kriteria hasil:
· Kolaborasi dengan ahli gizi
· Pola BAB dalam diet tinggi serat dan cairan
batas normal

· Feses lunak

1. 10 Jan Nyeri berhubungan Setelah dilakukan


2016 dengan agen injuri -Lakukan pengkajian nyeri
tindakan keperawatan
15.00 fisik/ insisi secara komprehensif
selama 3x24 jam
wib pembedahan termasuk lokasi, karakteristik,
diharapkan pasien
durasi, frekuensi, kualitas dan
tidak mengalami
faktor presipitasi
nyeri, dengan kriteria
hasil :
· Ajarkan tehnik relaksasi

- Klien mengatakan
· Kolaborasi pemberian
nyeri berkurang
analgetik untuk mengurangi
nyeri
10 Jan Resiko infeksi Setelah dilakukan · Monitor tanda dan gejala
2. 2016 berhubungan dengan tindakan keperawatan infeksi
15.00 prosedur infasif selama 3 x24 jam
- Monitor TTV
wib pembedahan pasien tidak
mengalami infeksi
· Cuci tangan setiap sebelum
dengan kriteria hasil:
dan sesudah tindakan
keperawatan
- Klien tidak
menunjukkan adanya
· Kolaborasi pemberikan
tanda dan gejala
terapi antibiotic
infeksi

- TTV normal

- Jumlah leukosit
dalam batas normal

10 Jan
Setelah dilakukan
3. Konstipasi
2016 -Manajemen konstipasi
tindakan keperawatan
berhubungan dengan
15.00 selama 3x24 jam
obstruksi pasca · Identifikasi faktor-faktor
wib konstipasi pasien
bedah yang menyebabkan konstipasi
teratasi dengan
kriteria hasil: · Jelaskan pada pasien
manfaat diet (cairan dan
· Pola BAB dalam
serat) terhadap eliminasi
batas normal
· Kolaborasi dengan ahli gizi
· Feses lunak
diet tinggi serat dan cairan
1. 11 Jan Nyeri berhubungan Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian nyeri
2016 dengan agen injuri tindakan keperawatan secara komprehensif
15.00 fisik/proses insisi selama 3x24 jam termasuk lokasi, karakteristik,
wib diharapkan pasien durasi, frekuensi, kualitas dan
tidak mengalami faktor presipitasi
nyeri, dengan kriteria
· Ajarkan tehnik relaksasi
hasil :

· Kolaborasi pemberian
- Klien mengatakan
analgetik untuk mengurangi
nyeri berkurang
nyeri
-

Resiko infeksi · Monitor tanda dan gejala


Setelah dilakukan
2. 11 Jan berhubungan dengan infeksi
tindakan keperawatan
2016 prosedur infasif
selama 3 x24 jam
15.00 - Monitor TTV
pembedahan
pasien tidak
wib
mengalami infeksi · Cuci tangan setiap sebelum
dengan kriteria hasil: dan sesudah tindakan
keperawatan
- Klien tidak
menunjukkan adanya · Kolaborasi pemberikan
tanda dan gejala terapi antibiotic
infeksi

- TTV normal

Setelah dilakukan -Manajemen konstipasi


3. 11 Jan Konstipasi
tindakan keperawatan
2016 berhubungan dengan · Identifikasi faktor-faktor
selama 3x24 jam
15.00 obstruksi pasca yang menyebabkan konstipasi
konstipasi pasien
wib bedah
teratasi dengan
· Jelaskan pada pasien
kriteria hasil:
manfaat diet (cairan dan
· Pola BAB dalam serat) terhadap eliminasi
batas normal
· Kolaborasi dengan ahli gizi
· Feses lunak diet tinggi serat dan cairan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Shift HR/TG Diagnosa jam IMPLEMENTASI


L Keperawatan
siang 9 Jan Nyeri 15.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara
2016 berhubungan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
dengan agen durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
injuri fisik/proses
· Mengajarkan tehnik relaksasi
insisi

· Kolaborasikan pemberian analgetik untuk


mengurangi nyeri
siang 9 Jan Resiko infeksi 16.00 · Memonitor tanda dan gejala infeksi
2016 berhubungan
- Memonitor TTV
dengan prosedur
infasif
· Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
pembedahan
tindakan keperawatan

16.00 · Mengkolaborasi pemberikan terapi antibiotic


9 Jan Konstipasi -Manajemen konstipasi
2016 berhubungan
siang
· Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
dengan obstruksi
konstipasi
pasca bedah

· Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan


serat) terhadap eliminasi

· Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat


dan cairan

siang 10 Jan Resiko infeksi 16.00 · Memonitor tanda dan gejala infeksi
2016 berhubungan
- Memonitor TTV
dengan prosedur
infasif
· Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
pembedahan
tindakan keperawatan

· Mengkolaborasi pemberikan terapi antibiotic

siang
Konstipasi 16.00
10 Jan -Manajemen konstipasi
2016 berhubungan
dengan obstruksi · Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
pasca bedah konstipasi

· Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan


serat) terhadap eliminasi

· Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat


dan cairan
siang 11 Jan Resiko infeksi 16.00 · Memonitor tanda dan gejala infeksi
2016 berhubungan
- Memonitor TTV
dengan prosedur
infasif
· Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
pembedahan
tindakan keperawatan

· Mengkolaborasi pemberikan terapi antibiotic

siang 11 Jan
2016 Konstipasi 16.00
-Manajemen konstipasi
berhubungan
dengan obstruksi · Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
pasca bedah konstipasi

· Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan


serat) terhadap eliminasi

· Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat


dan cairan

F. EVALUASI

Shift Hari/tgl Diagnosa Jam Evaluasi paraf


keperawatan
Sore Selasa, S: klien mengatakan nyeri dibagian
9 Jan 1 17.30 operasi
2017 O: Skala 6-7
A: masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
Sore Selasa, S: klien mengatakan tidak demam
9 Jan 2 17.30 O: TTV : S 36,6 C, TD
2017 138/78mmHg , nadi 70x/mnt, RR
20X/Mnt.
A: masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi

Sore 9 Jan 3 17.30 S : Klien mengatakan perut


2017 kembung belum BAB
O : Belum terlihat klien ketoilet
A: masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi

Sore S: klien mengatakan nyeri dibagian


Rabu, 1 17.30 operasi
10 Jan O: Skala 5
2017 A: masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi

Sore Rabu, S: klien mengatakan tidak demam


10 Jan 2 17.30 O: TTV : S 36,6 C, TD
2017 130/78mmHg , nadi 72x/mnt, RR
22X/Mnt.
A: masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi

3 17.30 S : Klien mengatakan perut


Sore Rabu, 10 kembung belum BAB
Jan 2017
O : Belum terlihat klien ketoilet
A: masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
Sore Kamis, 11 1 17.30 S: klien mengatakan nyeri dibagian
Jan 2017 operasi
O: Skala 3
A: masalah sebagian teratasi
P: Pertahankan intervensi

Sore S: klien mengatakan tidak demam


Kamis, 11
Jan 2017 2 17.30 O: TTV : S 36,5 C, TD
120/80mmHg , nadi 72x/mnt, RR
22X/Mnt.
A: masalah sebagian teratasi
P: Pertahankan intervensi

Sore 3 17.30 S : Klien mengatakan sudah BAB


Kamis, 11
O : klien terlihat ketoilet
Jan 2017
A: masalah sudah teratasi
P: Pertahankan intervensi
LAPORAN HASIL CKD DIRUANG HEMODIALISA

RSUD BATANG
Disusun Untuk memenuhi Tugas PraktiK Mata Ajar KMB

Oleh :

FIRDIATI NASUTION S.Kep

NPM 1416000371

PROGAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN III

UNIVERSITAS PEKALONGAN