Lampiran I

LAPORAN TRIBULANAN BUKU KIA

Bulan : Tahun 2017

PUSKESMAS ARJASA
KECAMATAN : ARJASA
KABUPATEN : SUMENEP

1. Jumlah sisa buku tribulan lalu = Buku

2. Jumlah buku diterima tribulan ini = Buku
3. Jumlah buku yang dibagikan
a. Jumlah buku yang dibagikan kepada Ibu hamil = Buku
b. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain = Buku
4. Sisa buku akhir bulan ini = Buku
5. Jumlah sasaran ibu hamil = Buku
6. Jumlah ibu hamil dapat buku KIA = Buku

Mengetahui Tanggal, 2017

Kepala Puskesmas Arjasa Bidan

H. D MUSAID, S.Kep Ns
NIP : 19630317 198303 1 006
Lampiran II

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI DISTRIBUSI BUKU KIA

Semester I Tahun 2017

PUSKESMAS ARJASA
KECAMATAN : ARJASA
KABUPATEN : SUMENEP
Jumlah Buku Jumlah Ibu Hamil
Nama Tempat
Pengeluaran Bumil Dapat
Pelayanan Sisa Tribulan III Sasaran Bumil
Tribulan III Buku KIA
1 2 3 4 5

Bumil dapat Buku KIA

Cakupan Bumil dapat Buku KIA : 𝑥 100% %
Sasaran Bumil

Keterangan :

1. Kolom (2) : penjumlaha buku yang dibagikan berdasarkan laporan bulanan

2. Kolom (3) : Penjumlahan sisa buku berdasarkan laporan bulanan
3. Kolom (4) : Lihat perhitungan pada BAB II D1. Pengadaan halaman 9
4. Kolom (5) : penjumlahan ibu hamil dapat Buku KIA berdasarkan laporan bulanan

Mengetahui Tanggal, 2017

Kepala Puskesmas Arjasa Bidan

H. D MUSAID, S.Kep Ns
NIP : 19630317 198303 1 006
Lampiran III

FORMULIR LAPORAN HASIL PENILAIAN KEPATUHAN MEMBAWA BUKU KIA

Bulan Tahun 2017

PUSKESMAS ARJASA
KECAMATAN : ARJASA
KABUPATEN : SUMENEP

Ibu Hamil / Bersalin / Nifas Bayi / Balita

Tempat pelayanan Jumlah Jumlah % sampel Jumlah Jumlah % sampel
kesehatan sampel punya sampel bawa bawa sampel punya sampel bawa bawa Buku
Buku KIA Buku KIA Buku KIA Buku KIA Buku KIA KIA
1 2 3 4 5 6 7
Puskesmas Arjasa

Cara Perhitungan :

3
% Ibu membawa buku KIA (4) = 𝑥100%
2

6
% bayi / balita membawa buku KIA (7) = 5 𝑥 100 %

Mengetahui Tanggal, 2017

Kepala Puskesmas Arjasa Bidan

H. D MUSAID, S.Kep Ns
NIP : 19630317 198303 1 006
Lampiran IV
LAPORAN HASIL PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BUKU KIA
Bulan Tahun 2017
PUSKESMAS ARJASA
KECAMATAN : ARJASA
KABUPATEN : SUMENEP

Persentase
Tidak
No Hal yang dinilai Sampel Lengkap kelengkapan
lengkap
pengisian
1 2 3 4 5 6
1. Identitas Keluarga
2. Menyambut persalinan (Amanat Persalinan)
3. Stiker P4K diisi dan ditempelkan dirumah Ibu hamil
4. Catatan kesehatan Ibu hamil
5. Catatan Ibu Bersalin dan Bayi baru lahir
6. Catatan keehatan ibu nifas
7. Keterangan Lahir
8. Pemeriksaan Neonatus
9. Catatan penyakit dan Masalah perkembangan
10. Vitamin A
11. Pelayanan SDIDTK
12. KMS
13. Imunisasi
Untuk ibu hamil, biarkan kolom anak kosong sehingga bersalin kemudian
Cara perhitungan :
Lengkap : Jika semua kolom terisi penuh
Tidak Lengkap : Jika masih ada kolom yang belum terisi
% kelengkapan pengisian (6) = (4) / (3) x 100%

Mengetahui Tanggal, 2017

Kepala Puskesmas Arjasa Bidan

H. D MUSAID, S.Kep Ns
NIP : 19630317 198303 1 006