Anda di halaman 1dari 4

REKAPITULASI KEGIATAN

PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN PENYEDIAAN SARANA PRASARANA PUSKESMAS


PAKONG DAN JARINGANNYA (NON KAPITASI)
Sudah terima dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
Untuk Pembayaran : Rekapitulasi Belanja Modal Pengadaan Mesin Penghancur Kertas

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN


TAHUN ANGGARAN

No. Urut
KODE REKENING URAIAN KETERANGAN
Bend. 11
1 2 3 4
1 1 02 01 16 56 5 2 3 10 08 Pengadaan Mesin Penghancur Kertas

Jumlah Rp 1,500,000
Terbilang : SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Pamekasan, tgl. 2017


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

H. NOVEL, S. Kep FITRI SABTIANA, SE


NIP. 19640209 198703 1 015 NIP. 19761218 201101 2 007
REKAPITULASI KEGIATAN
PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN PENYEDIAAN SARANA PRASARANA PUSKESMAS
PAKONG DAN JARINGANNYA (NON KAPITASI)
Sudah terima dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
Untuk Pembayaran : Rekapitulasi Belanja Modal Pengadaan Tong Sampah

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN


TAHUN ANGGARAN

No. Urut
KODE REKENING URAIAN KETERANGAN
Bend. 11
1 2 3 4
1 1 02 01 16 56 5 2 3 14 08 Pengadaan Tong Sampah

Jumlah Rp 12,330,000
Terbilang : DUA BELAS JUTA TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH

Pamekasan, tgl. 2017


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

H. NOVEL, S. Kep FITRI SABTIANA, SE


NIP. 19640209 198703 1 015 NIP. 19761218 201101 2 007
Bend 9 Bend 10 Bend 11 Bend 11
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : /1.02.01/UP/2016 Nomor : /1.02.01/UP/2016 Nomor : /1.02.01/GU/2017 Nomor : /1.02.01/LS/2017

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran Langsung Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran Langsung Tambahan Tambahan
(1) SPP-UP (2) SPP-GU) (3) SPP-TU (4) SPP-LS (1) SPP-UP (2) SPP - GU (3) SPP-TU (4)SPP-LS Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Uang Persediaan Pembayaran Langsung Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Uang Persediaan Pembayaran Langsung
1 Jenis Kegiatan1) a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa (1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS (1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS
Kode Kode c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya
1. SKPD 1) : Dinas Kesehatan (1.02.01) 7. Urusan Pemerintahan8) : KESEHATAN (1.02.01) 2 Nomor dan Nama Kegiatan2) 1.02.01.16.56 Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Pakong & Jaringannya ( Non Kapitasi ) RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
2. Unit Kerja 2) : Dinas Kesehatan (…..) 8. Nama Program 9) : Prog. Upaya Kesehatan masy. ( 01.16 ) 3 Alamat SKPD/Unit Kerja 3) Jl. Jokotole 143 Pamekasan TAHUN ANGGARAN TAHUN ANGGARAN
3. Alamat 3) : Jl. Jokotole 143 PMK 9. Nama Kegiatan 10) : Pendukung Pelayanana Keseh (16. 56 ) 4 Nama Perusahaan4) ………………………………
4. No. DPA-SKPD/DPPA atan Puskesmas Pakong & 5 Bentuk Perusahaan5) a. PT/NV b. CV c. Firma d. Lainnya KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
No URAIAN No URAIAN
SKPD/DPAL-SKPD 4) : 1.02.01.16.56.5.2 (…..) Jaringannya ( Non Kapitasi ) 6 Alamat Perusahaan6) ……………………………… (JENIS) (Rp) (JENIS) (Rp)
Tanggal DPA-SKPD/ 7 Nama Pimpinan Perusahaan7) ……………………………… 1 2 3 4 1 2 3 4
DPPA-SKPD/DPAL 8 Nama dan No. Rekening Bank8) ……………………………… 1 0 2 0 1 1676 5 2 2 01 01 Belanja Pembelian Alat Tulis Kantor 750,000 1 0 2 0 1 1676 5 2 2 02 12 Belanja Bahan Makanan 4,700,000
5. Tahun Anggaran 6) : 2016 10 Untuk Pekerjaan /Keperluan10) Pembayaran UP Kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Pakong & Jaringannya (Non Kapitasi)
6. Bulan 7) : 11 Dasar Pengeluaran 11)
SPD. Nomor TGL. Januari 2016 1 0 2 0 1 16 76 5 2 2 03 12 Belanja Jasa Kerja 4,383,000
Sebesar Rp. 319.485.000,- ( Tiga Ratus Sembilan Belas Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah )
1 0 2 0 1 16 76 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan 1,451,250
Kepada Yth. No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan
Pengguna Anggaran I DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD 1 0 2 0 1 16 76 5 2 2 11 02 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 26,950,000
SKPD Dinas Kesehatan Tanggal : Januari 2016 Rp 318,485,000
di- Nomor : 1.02.01.16.56 1 0 2 0 1 16 76 5 2 2 15 01 Belanja Dinas Dalam Daerah 33,240,000
PAMEKASAN II SPD
Tanggal : Januari 2016 Nomor : ……………… Rp 318,485,000
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati no. 36 Tanggal 30 Desember 2015 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Tanggal : ………………… Nomor : ……………… Rp -
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Tanggal : ………………… Nomor :………………… Rp -
Pembayaran sebagai berikut : Tanggal : ………………… Nomor : ……………… Rp - Rp 318,485,000 I-II Rp
a. Jumlah Pembayaran yang diminta 11) Rp 6,169,625.00 III SP2D JUMLAH 66,774,250.00 JUMLAH 4,700,000.00
( Terbilang : Enam Juta Seratus Enam Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Dua Puluh Lima Rupiah ) SP2D Peruntukan UP : Rp - ( Terbilang : Enam Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah) ( Terbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah)
b. Untuk keperluan 12) : Pemby.UP Kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan SP2D Peruntukan GU : Rp -
Puskesmas Pakong & Jaringannya (Non Kapitasi ) SP2D Peruntukan TU : Rp -
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga 13) : Muhammad Yusri, A.Md. SP2D Peruntukan LS Japel Non Kapitasi Rp -
d. Alamat 14) : Jl. Jokotole 143 Pamekasan SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp - II-III Rp318,485,000 Mengetahui Pamekasan, tgl. 2017 Mengetahui Pamekasan, tgl. 2017
e. No. Rekening Bank 15) : 71003663 Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Mengetahui Pamekasan, tgl. 2016


Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Mengetahui Pamekasan, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran dr. H. SAIFUDIN, M.Si H. NOVEL, S.Kep FITRI SABTIANA, SE dr. H. SAIFUDIN, M.Si H. NOVEL, S.Kep FITRI SABTIANA, SE
NIP. 19680222 200212 1 002 NIP. 19751127 199603 1 002 NIP. 19761218 201101 1 2007 NIP. 19680222 200212 1 002 NIP. 19751127 199603 1 002 NIP. 19761218 201101 1 2007

M.JOHAN AGUNG D, S.Kep.Ns HERI SANTOSO FITRI SABTIANA, SE


NIP. 19680103 198812 1 002 NIP. 19751127 199603 1 002 NIP. 19761218 201101 1 2007 M.JOHAN AGUNG D, S.Kep.Ns HERI SANTOSO FITRI SABTIANA, SE
NIP. 19680103 198812 1 002 NIP. 19751127 199603 1 002 NIP. 19761218 201101 1 2007
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Lembar Asli Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK Salinan 1 Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK Salinan 2 Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
Bend 9 Bend 10 Bend 11
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : /1.02.01/UP/2014 Nomor : /1.02.01/LS/2014 Nomor : /1.02.01/LS/2014

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran Langsung Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran Langsung Tambahan
(1) SPP-UP (2) SPP-GU) (3) SPP-TU (4) SPP-LS (1) SPP-UP (2) SPP - GU (3) SPP-TU (4)SPP-LS Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Uang Persediaan Pembayaran Langsung
1 Jenis Kegiatan 1) a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa (1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS
Kode Kode c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya
1. SKPD 1)
: Dinas Kesehatan (1.02.01) 7. Urusan Pemerintahan8) : KESEHATAN (1.02.01) 2 Nomor dan Nama Kegiatan 2)
1.02.01.16.34 Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Pakong & Jaringannya ( PAK ) RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
2. Unit Kerja 2) : Dinas Kesehatan (…..) 8. Nama Program9) : Prog. Upaya Kesehatan masy. ( 01.16 ) 3 Alamat SKPD/Unit Kerja 3) Jl. Jokotole 143 Pamekasan TAHUN ANGGARAN
3. Alamat 3) : Jl. Jokotole 143 PMK 9. Nama Kegiatan 10) : Pendukung Pelayanana Keseh (16. 34 ) 4 Nama Perusahaan 4) ………………………………
4. No. DPA-SKPD/DPPA atan Puskesmas Pakong & 5 Bentuk Perusahaan 5) a. PT/NV b. CV c. Firma d. Lainnya KODE REKENING JUMLAH
No URAIAN
SKPD/DPAL-SKPD 4) : 1.02.01.16.34 (…..) Jaringannya ( PAK ) 6 Alamat Perusahaan6) ……………………………… (JENIS) (Rp)
Tanggal DPA-SKPD/ 7 Nama Pimpinan Perusahaan 7) ……………………………… 1 2 3 4
DPPA-SKPD/DPAL 8 Nama dan No. Rekening Bank 8) ……………………………… 1 02 0 1 16 34 5 2 2 03 15 Belanja Jasa Pelayanan Medis #REF!
SKPD 5) : 9 Nomor Kontrak9) ………………………………
5. Tahun Anggaran 6) : 2014 10 Untuk Pekerjaan /Keperluan 10) Pembayaran LS Kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Pakong & Jaringannya
6. Bulan 7) : 11 Dasar Pengeluaran 11) SPD. Nomor TGL.
Sebesar Rp. 1.889.067.399,- ( Satu Milyard Delapan Ratus Delapan Puluh Sembilan Juta Enam Puluh Tujuh Ribu
Tiga Ratus Sembilan Puluh Sembilan Rupiah)
Kepada Yth. No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan
Pengguna Anggaran I DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD
SKPD Dinas Kesehatan Tanggal : Rp 1,889,067,399.00
di- Nomor : 1.02.01.16.34
PAMEKASAN II SPD
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati no. Tanggal tentang Perubahan Penjabaran Anggaran Pendapatan Tanggal : Nomor : Rp 1,889,067,399.00
dan Belanja Daerah, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Tanggal : ………………… Nomor : ………………… Rp -
Pembayaran sebagai berikut : Tanggal : ………………… Nomor :……………………Rp -
a. Jumlah Pembayaran yang diminta 11) #REF! Tanggal : ………………… Nomor : ………………… Rp - Rp 1,889,067,399.00 I-II Rp
( Terbilang : Sembilan Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah) III SP2D JUMLAH #REF!
b. Untuk keperluan 12) : Pemby. LS Kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan SP2D Peruntukan UP : Rp - ( Terbilang : Sembilan Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah)
Puskesmas Pakong & Jaringannya SP2D Peruntukan GU : Rp -
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga 13) : Muhammad Yusri, A.Md. SP2D Peruntukan TU : Rp -
d. Alamat 14) : Jl. Jokotole 143 Pamekasan SP2D Peruntukan LS Japel non Kapitasi Rp -
e. No. Rekening Bank 15) : 71003663 SP2D Peruntukan LS Jamkesda Rp - Mengetahui Pamekasan, tgl. 2014
SP2D Peruntukan LS Yankesdas Rp - Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
SP2D Peruntukan LS Rp -
SP2D Peruntukan LS Rp - Rp - II-III Rp 1,889,067,399
Mengetahui Pamekasan, tgl. 2014
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Hj. HARTATIK, SST. dr. NANANG SUYANTO, M.Si MUHAMMAD YUSRI, A.Md.
NIP. 19590706 198210 2 001 NIP. 19691105 200212 1 002 NIP. 19770930 200903 1 004

Mengetahui Pamekasan, 2014


Hj. HARTATIK, SST. dr. NANANG SUYANTO, M.Si MUHAMMAD YUSRI, A.Md. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
NIP. 19590706 198210 2 001 NIP. 19691105 200212 1 002 NIP. 197709302009031004

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Hj. HARTATIK, SST. dr. NANANG SUYANTO, M.Si MUHAMMAD YUSRI, A.Md. Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK NIP. 19590706 198210 2 001 NIP. 19691105 200212 1 002 NIP. 197709302009031004 Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK