DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS LUBUK BUAYA

Jln. Adinegoro km 15 Padang Telp:480348

SURAT PERNYATAAN
/ TU.Kepeg / HCLB / II – 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dessy M. Siddik

Nip : 19751216 201001 2 009
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Ka. Puskesmas Lubuk Buaya
Instansi/Unit : Puskesmas Lubuk Buaya

Dengan ini menyatakan bahwa nama dibawah ini:

Nama : dr. Sandra Andria Fitri

Nip : 19770924 200501 2 007
Tempat/Tgl.Lahir : Padang/ 24-September-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 1321100317055429

Akan melaksanakan kegiatan praktik kedokteran dan mematuhi semua aturan yang
berlaku pada sarana pelayanan kesehatan yang kami pimpin.

Demikianlah kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.

Padang, 10 Februari 2017

Kepala Puskesmas Lubuk Buaya

dr. Dessy M Siddik

NIP. 19751216 201001 2 009