PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS SIDOMULYO
Jl. Jelawat Gang 6 RT 08 Kel. Sidodamai Kec. Samarinda Ilir
Samarinda 75116 Telp. (0541) 736044

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGISIAN FORM INDIKATOR MUTU
Nomor : 440/SOP.GIGI.033.03/100.02.016/2018

Status Dokumen :  Master  Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : 02 Januari 2018
Jumlah Halaman : 2 Halaman

Dibuat oleh :

Nama Sulaiman
Kepala Ruang Pelayanan Kesehatan
Jabatan
Gigi dan Mulut

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama dr. Desika Pujikireni S. Nama dr. Solihin Wijaya

Jabatan Ketua Tim Mutu Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia UPT Puskesmas Sidomulyo dan tidak
boleh diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin
tertulis dari Kepala UPT Puskesmas Sidomulyo.

1. Pengertian Yaitu mekanisme pengisian formulir indikator mutu ruang

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENGELOLAAN RUJUKAN BALIK

Nomor 440/SOP.GIGI.032.01/100.02.016/2017
No. Revisi : Mulai Berlaku : Halaman
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO 00 02 Januari 2018 2 dari 2 dr. Solihin Wijaya
KOTA SAMARINDA

kesehatan gigi dan mulut

2. Tujuan Sebagai acuan pengisian form indikator mutu oleh petugas di Ruang
pelayanan UPT Puskesmas Sidomulyo

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/SK.004.03/100.02.016/2017 tentang

Layanan Klinis di UPT Puskesmas Sidomulyo

4. Referensi

5. Prosedur/ 1. Petugas menuliskan bulan pengisian pada lembar indikator

Langkah-Langkah mutu.
2. Petugas menuliskan jumlah pasien yang dilayani dan memiliki
waktu tunggu selama maksimal 15 menit di bawah kolom
tanggal.
3. Petugas mencatat jumlah total pasien yang dilayani pada hari
tersebut pada kolom di bawah jumlah pasien yang dilayani dan
memiliki waktu tunggu selama maksimal 15 menit .
4. Di akhir bulan, kedua kolom dijumlahkan dan kolom pembilang
dibagi dengan kolom penyebut, hasilnya dikali 100%
Pasien yang memiliki waktu tunggu <15 menit x100%
Jumlah pasien satu bulan
6. Diagram Alir
(jika dibutuhkan)
7. Unit terkait PMKP
8. Dokumen Terkait 1. Buku Register Harian
2. Form Indikator Mutu