Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA BENCANA ALAM

Dengan ini kami laporkan bahwa pada hari Selasa tanggal Tujuh
bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah terjadi hujan deras yang
disertai angina kencang, yang telah mengakibatkan Tumbangnya Pohon
Alba yang menimpa Rumah Penduduk Kp. Jaerun RT. 17 RW. 04 Desa
Serang Kecamatan Salawu dengan keadaan rumah atap sebelah rusak
berat.

Adapun data Keluarga sebagai berikut :

Jenis Status Tempat, Tgl


No Nama Pendidikan
Kelamin Keluarga Lahir
1. EDEH P KK Tasikmalaya, 01 Tamat SD
Maret 1960
2. YANA L ANAK Tasikmalaya, 05 Belum
MULYANA Juni 2002 Tamat SMP

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipertanggungjawabkan


sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui,
Kepala Desa Serang

AGUS MUTAKIN